黃壯壯，聶西洲，陳衍斌，馬虎強(qiáng)，蘇英英，劉 峰1，，4

1.陜西國際商貿(mào)學(xué)院(咸陽712046)，2．陜西步長制藥有限公司(咸陽712046)，3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽712046)，4.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部(西安710061)

?

·綜 述·

冠心病醫(yī)學(xué)認(rèn)識及相關(guān)藥物治療概況*

黃壯壯1,2，聶西洲3，陳衍斌2，馬虎強(qiáng)3，蘇英英2，劉 峰1，2，4

1.陜西國際商貿(mào)學(xué)院(咸陽712046)，2．陜西步長制藥有限公司(咸陽712046)，3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽712046)，4.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部(西安710061)

目的：對冠心病的中醫(yī)和西醫(yī)學(xué)認(rèn)識及相關(guān)藥物治療概況進(jìn)行綜述，為冠心病的進(jìn)一步研究和臨床合理用藥及新藥開發(fā)提供參考。方法：查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行總結(jié)分析概括。結(jié)果:對冠心病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)認(rèn)識做了總結(jié)，并對相關(guān)藥物做了列舉。結(jié)論:冠心病的發(fā)病機(jī)制是多因素引起的，臨床應(yīng)針對不同患者的發(fā)病機(jī)制采用選擇性的藥物進(jìn)行治療，提高用藥的科學(xué)性和合理性，保障患者生命安全。

冠心病(Coronary heart desease,CHD)又名缺血性心臟病(Ischemic heart disease,IHD)，是指包含心肌缺血、缺氧甚至壞死等癥狀的一類心臟疾病，主要由冠狀動脈粥樣硬化(AS)或痙攣導(dǎo)致血管壁狹窄或阻塞引起的[1]。近來冠心病在歐美發(fā)達(dá)國家導(dǎo)致的死亡人數(shù)占很大一部分比例，儼然已經(jīng)成為危害全球健康的三大殺手之一，而另外兩大死亡率居前的疾病是腦血管疾病和惡性腫瘤。據(jù)調(diào)查顯示，因心腦血管疾病導(dǎo)致的死亡人數(shù)全世界每年大概近2000萬人，其中CHD導(dǎo)致的比例占一半左右。據(jù)全球初步數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，中老年人群中的CHD發(fā)病率目前為4%～7%，特別在發(fā)展中國家如印度、中國等，其發(fā)病率涌現(xiàn)不斷增高趨勢，已經(jīng)成為除腫瘤之外危害人類健康的最為嚴(yán)重的疾病。我國患上CHD人數(shù)還在不斷增多，且呈年輕化態(tài)勢，每年因CHD死亡的人數(shù)約近三百萬。冠心病的治療手段目前有藥物治療、介入治療和冠脈搭橋，其中以藥物治療最為重要[2]，基于此，本文對冠心病的醫(yī)學(xué)認(rèn)識及相關(guān)藥物治療概況進(jìn)行了初步綜述，為冠心病的進(jìn)一步研究和臨床合理用藥及新藥開發(fā)提供參考。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CHD的認(rèn)識

1.1 CHD的分類:CHD主要分為五種類型：原發(fā)性心臟驟停、心絞痛、心肌梗死、缺血性心臟病中的心力衰竭和心率失常。除WHO的分型外，還有以下幾種習(xí)用分型：包括隱形冠心病型、無癥狀心肌缺血型、缺血性心肌病型。

1.2 CHD的發(fā)病原因

1.2.1 供應(yīng)不足和需求過高性缺血:前者是冠狀動脈功能性改變引起供血不足，表現(xiàn)為細(xì)胞缺氧和代謝物外排受阻；后者是由于冠狀動脈不能迅速擴(kuò)張而導(dǎo)致需求大于供給，主要表現(xiàn)為心肌耗氧量增多，供血相對不足，但是不影響代謝產(chǎn)物體外排除。

1.2.2 冠狀動脈結(jié)構(gòu)改變:冠脈內(nèi)粥樣斑塊可以阻擋部分血液到達(dá)心臟是CHD的常見發(fā)病原因。冠脈的病理變化主要包括動脈狹窄和堵塞，主要病理因素有血小板聚集、血管收縮、血栓形成等[3]。

1.3 CHD的病理生理

1.3.1 冠脈狹窄及重構(gòu): 隨著AS的加劇，冠脈病變節(jié)段代償性增粗，代償目的是最大程度維持冠脈供血能力，減少潰瘍、出血和血栓癥狀，從而減慢管腔變窄甚至閉塞[4]，呈現(xiàn)形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)和功能的改變。

1.3.2 心肌形態(tài)、超微結(jié)構(gòu)、組織學(xué)的改變:心肌嚴(yán)重缺氧幾分鐘后便會出現(xiàn)基質(zhì)空泡、線粒體腫脹，除此之外，還有毛細(xì)管內(nèi)皮腫脹、肌纖維溶解及間質(zhì)細(xì)胞增殖現(xiàn)象[5]。少數(shù)心肌組織會有明顯的壞死，在冠狀動脈堵塞半小時(shí)之后，隨著梗死時(shí)間的延長，大概1～2 h后，大部分心肌組織會出現(xiàn)心肌間質(zhì)充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤以及凝固性壞死。受損的心肌組織慢慢溶解，之后形成肌溶灶，且有肉芽形成[6]。

2 CHD的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CHD屬于“胸痹心痛”, 病機(jī)為心脈不通。心脈不通的中醫(yī)學(xué)病源在于瘀血、痰濁、氣滯，中醫(yī)臨床常采用標(biāo)本兼治法則，即調(diào)和氣血陰陽、豁痰通陽、活血化瘀[7]。楊利等[8]從脾氣虛—生痰—成瘀機(jī)制出發(fā)，指出痰瘀為標(biāo)、脾氣虛為本，且心氣虛是發(fā)病源，并貫穿于整個(gè)發(fā)病過程。由脾氣虛所致的病理產(chǎn)物如痰濁、瘀血等則又是整個(gè)過程的病理基礎(chǔ)。董建華等[9]重新解釋了本虛標(biāo)實(shí)，虛即陰陽氣血虧損，實(shí)為痰濁、瘀血、陰寒。李七一教授[10]認(rèn)為冠心病的基本病理機(jī)制是由多種因素引起的心脈閉阻不暢，心之陰陽氣血失調(diào)，病灶在心，常與肝、脾、腎三臟器功能失調(diào)有關(guān)，表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，臨床上應(yīng)通痹補(bǔ)虛并施，痰淤論治，辨證辨病結(jié)合。

3 化藥治療CHD的研究進(jìn)展 大多數(shù)化藥治療CHD的機(jī)理是使氧的供耗達(dá)到平衡，主要體現(xiàn)為增加冠狀動脈血流量和減少心肌耗氧量。臨床上常用的為如下幾種。

3.1 硝酸酯類 主要通過擴(kuò)張動脈和靜脈血管，選擇性擴(kuò)張冠脈，減輕心臟的負(fù)擔(dān)以及耗氧量，使側(cè)支循環(huán)的血流量加大，讓心臟血流量實(shí)現(xiàn)二次分配。例如硝酸異山梨酯、硝酸甘油。由于此類藥的副作用，如頭暈、搏動性頭痛、擴(kuò)血管等，當(dāng)給藥劑量過大時(shí)，交感神經(jīng)興奮，心率加快，心絞痛也會加劇。臨床應(yīng)用此類藥物也受到一定的限制。

3.2 β-受體阻滯劑 該類藥能降低心肌收縮性，負(fù)性心率，改善心肌代謝，減少心肌耗氧。如普萊洛爾、美托洛爾。β1-受體受阻導(dǎo)致其常見副作用，如竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等，長期服用后突然停藥，會出現(xiàn)心動過緩、血壓升高和心率失常加重等癥狀。

3.3 鈣離子拮抗劑 一方面通過阻斷鈣內(nèi)流來抑制心肌收縮，降低體循環(huán)阻力、減少耗氧，減輕左心室負(fù)荷；另一方面可擴(kuò)張冠狀動脈，減輕灌注壓力，防止鈣離子超載。

3.4 抗血小板藥物 通過抑制血小板粘附聚集來阻止血栓形成，對血液凝固與止血、止栓形成和AS的形成等具有重要的意義。如阿司匹林等[11-13]。

3.5 鉀通道激動劑 如尼可地爾，可使細(xì)胞內(nèi)鈣離子外流，引起膜超極化?？蓽p少缺血后線粒體的損傷，促使血管舒張。

3.6 特異性心率減慢藥 可延長舒張期來提高血流量，選擇性負(fù)性頻率，減少心肌耗氧。如法里帕米等。

3.7 Na+/H+交換抑制劑 可減少細(xì)胞頻繁地Na+/H+交換，阻滯細(xì)胞內(nèi)鈣超載，起到抗心肌缺血功效。如阿米洛利等[14-15]。

4 中藥治療CHD的研究進(jìn)展 從1970年起，科研工作者和醫(yī)療人士對治療CHD的中藥作了大量地研究和探討，也取得了一定的成績。研究結(jié)果表明，絕大部分治療CHD的中藥具活血化瘀和理氣通脈功效，例如銀杏葉、丹參、三七、當(dāng)歸、紅花等。其藥理機(jī)制是通過恢復(fù)供需氧平衡、抑制血小板聚集、調(diào)節(jié)血脂和血清酶學(xué)指標(biāo)、改善血液流變學(xué)來發(fā)揮抗心肌缺血功效。蘇雪芬等[16]通過查閱整理近20年來有關(guān)治療CHD痰瘀互結(jié)證的研究文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)CHD痰瘀互結(jié)證常用排名前十的中藥依次為：法半夏、丹參、瓜蔞、川芎、甘草、茯苓、紅花、陳皮、赤芍和當(dāng)歸。周曉俊等[17]總結(jié)國醫(yī)大師張學(xué)文教授診斷CHD的用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)張教授各類藥物用藥頻率由到高到低依次為：補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、安神藥、清熱藥、理氣藥。臨床應(yīng)用則更多的是復(fù)方中藥制劑，主要包括活血化瘀、扶正養(yǎng)心、芳香溫通三大類。

5 結(jié) 語 CHD的發(fā)病機(jī)制至今尚為完全明了，雖然有人主張?jiān)贏S形成中是一種動因或發(fā)病機(jī)制為主，但目前普遍認(rèn)為，AS是一個(gè)極其復(fù)雜的病理過程，是血管壁對多種始動因素的一種異常反應(yīng)，并認(rèn)為有多種發(fā)病機(jī)制的共同作用參與斑塊的形成。隨著細(xì)胞生物學(xué)、分子生物學(xué)、分子遺傳學(xué)的高速發(fā)展，廣大醫(yī)學(xué)科研工作者對冠心病可能的致病因素作了更深入前沿的研究。例如，血管平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞在AS形成中的作用，脂質(zhì)代謝異常，以及高同型半胱氨酸血癥等?，F(xiàn)在基本認(rèn)為冠心病是一種多基因起作用的，遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的疾病。當(dāng)然對于具體病例來講，有的是遺傳因素占主導(dǎo)地位，有的可能是在一定遺傳背景下環(huán)境因素起主導(dǎo)作用。冠心病發(fā)病機(jī)制的主要因素，其中有的因素被稱為“學(xué)說”。形成已久公認(rèn)的學(xué)說主要有脂肪浸潤學(xué)說、血栓形成和血小板聚集學(xué)說、內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說、平滑肌克隆學(xué)說、炎癥學(xué)說、免疫學(xué)說等，除此之外，近年來被多次提及但仍需考證的機(jī)制還有同型半胱氨酸血癥機(jī)制和痩素機(jī)制，這些學(xué)說分別強(qiáng)調(diào)某一因素在AS發(fā)病中的作用，并沒有概括出AS發(fā)病機(jī)制的全貌。實(shí)際上AS是多種因素先后或共同起作用形成的。

本文通過對CHD的中醫(yī)和西醫(yī)學(xué)認(rèn)識進(jìn)行綜述、歸納和整理，為以后科研工作者研究冠心病的發(fā)病機(jī)制提供一定的理論基礎(chǔ)，從而能從根本上解決治療冠心病這一世界級技術(shù)難題；通過對CHD的相關(guān)治療藥物進(jìn)行概括，為此類藥物的新藥開發(fā)提供參考，同時(shí)為臨床用藥合理性提供一定的安全保障，從而能更好的造福人類生命健康安全。

[1] 袁 榮，王 階，郭麗麗. 冠心病痰瘀互結(jié)證的近代研究及中醫(yī)治療進(jìn)展[J].中國中藥雜志，2016, 41(1): 35-37.

[2] 呂樹錚. 冠心病治療進(jìn)展[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2009, 16(3): 5-7.

[3] 江一清.現(xiàn)代冠心病學(xué)[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2001: 71-72.

[4] Pefeffr MA, Barunwald E. Ventricular remodeling after myocardial infarction[J]. Circulation, 1990, 81: 1161.

[5] Ling GAO, Karine Laude, Hua Cai. Mitochondrial Pathophysiology, Reactive Oxygen Species,and Cardiovascular Diseases[J]. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 2008, 38(1): 137-155.

[6] L.Maximilian Buja. Myocardial ischemia and reperfusion injury [J]. Cardiovascular Pathology, 2005, 14(4): 170-175.

[7] 王永剛，齊 婧，鐘 偉，等. 冠心病中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識與探索[J].中醫(yī)雜志，2015, 56(17): 1449-1452.

[8] 楊 利, 鄧鐵濤. 冠心三論[J]. 湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2004, 10(6): 8-10.

[9] 黃厚華，懂廣衛(wèi)，許傳玉. 冠心病心絞痛的中醫(yī)治療近況[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2005, 3(11) : 992-995.

[10] 曹 怡，李七一. 李七一教授對冠心病的中醫(yī)認(rèn)識與辯治[J]. 吉林中醫(yī)藥, 2011, 31(5): 397-398.

[11] 胡大一, 孫藝紅. 冠心病藥物治療的最新進(jìn)展和展望[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2006, 126(12): 88-89.

[12] 姬尚義. 缺血性心臟病[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2005: 245-281.

[13] Tanonaka K, Taguchi T, Koshimizu M,etal. Role of an ATP-sensitive potassium channel opener YM934,in mitochondrial energy production in ischemic/reperfused heart[J]. Journal of Pharmacology and Exprimental Therapeutics, 1999, 291(2): 710-716.

[14] 汪送來，金 熔，石文斌.用于心絞痛的代謝性治療藥物[J]. 藥學(xué)進(jìn)展, 2001, 25(6): 348-351.

[15] Karmazyn M. Sodium hydrogen exchange in the cardiovascular system: introduction to the spotlight issue[J]. Cardiovascular Diseases, 1995, 29(2): 146.

[16] 蘇雪芬，李先濤，謝 蓉，等. 冠心病痰瘀互結(jié)證臨床用藥規(guī)律的文獻(xiàn)研究[J]. 中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2015, 21(14): 191-198.

[17] 周曉俊，王永剛，齊 婧. 國醫(yī)大師張學(xué)文教授治療冠心病用藥規(guī)律研究[J]. 陜西中醫(yī)，2013, 34(3): 340-342.

(收稿：2016-07-06)

*陜西省科技統(tǒng)籌創(chuàng)新工程計(jì)劃項(xiàng)目(2016KTTSSF01-04-01)

冠心病 藥物

R541.4

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.01.065

創(chuàng)新人才推進(jìn)計(jì)劃-重點(diǎn)科技創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目(2015KCT-19)

?通訊作者