文穎娟

陜西中醫(yī)藥大學(咸陽712046)

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·學術探討·

孫思邈治療消渴病證探析*

文穎娟

陜西中醫(yī)藥大學(咸陽712046)

孫思邈結合前代醫(yī)家對于消渴的認識，提出消渴的病因病機為飲食不節(jié)導致濁邪停滯，郁而化熱，耗傷津液或五勞、七傷、六極等導致氣血精津等精微物質過度損耗，導致燥熱內盛、津液虧虛引發(fā)消渴。癥見口渴、多食、多尿、心煩、少氣乏力甚至癰疽等，且其在陽氣盛的季節(jié)更容易發(fā)病，脈象多見直前而中見散絕者，其中脈象數(shù)大、實大，或脈象沉小多預后較好，而脈象見細小而浮短、弦小而堅急，或實堅而大則預后較差。治療以知母、瓜蔞、人參、澤瀉等草木類藥物為主，方選如豬肚丸等，以清熱養(yǎng)陰生津為主，輔以鹿頭、羊腦、黃雄雞等食療之法，并酌情針灸選穴。并強調應通過少飲酒、少食咸品、面食、慎房事等預防消渴發(fā)生。

消渴是以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病[1]。對其治療常分上消、中消、下消而治[2]。該病是一種常見、且難以根治的多發(fā)病、疑難病，故近代學者從不同方面對消渴進行了相關研究,但對其治療仍相當棘手[3]。

消渴之名最早載于《內經(jīng)》[4], 《素問·奇病論》載: “脾癉……此人必數(shù)食甘美而多肥，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”自《內經(jīng)》始，歷代醫(yī)家對消渴皆有一定的認識，至唐孫思邈，對于消渴的認識已相當完善，集中表現(xiàn)在其著作《千金要方》《千金翼方》中，其中《千金要方》詳細闡述了消渴的形成原因、主癥及并發(fā)癥、預防方法以及治療方藥22種，并提及一些灸法、食療方等；《千金翼方》則首次系統(tǒng)總結有關消渴的治療用藥，并提出消渴治療諸方18種，以及其他的治療方法6種。

1 病因病機 對于消渴的論治，經(jīng)歷了從《內經(jīng)》以積論治、以佩蘭等芳香化濕，到張仲景從腎陽虛論治，以腎氣丸鼓舞腎氣。后世醫(yī)家不斷豐富對消渴的論治，至南北朝·陳延之《小品方》、隋·巢元方《諸病源候論》對于消渴從燥熱的認識始浮出水面；唐·孫思邈則總結前人有關的認識，強調不僅僅是久服肥美、金石等可引起消渴，諸多的積滯，包括飲酒等皆可引起消渴，如其在《備急千金要方·消渴淋閉方》中指出“凡積久飲酒，未有不成消渴。”因為諸多積滯皆可郁而化熱，熱邪熾盛，消耗津液，表現(xiàn)為機體諸多部位失去津液的濡養(yǎng)，而以口舌為突出表現(xiàn)，故常見口渴。且此熱會蘊而成熱毒，壅滯于筋脈、骨節(jié)，引發(fā)癰疽等，故對“燥熱”為主的消渴，以滋陰潤燥為大法。

同時孫思邈指出，諸多疾病包括消渴的根源在于五勞、七傷、六極，導致機體正氣虧虛，引發(fā)疾病的產生。其中五勞指：志勞、思勞、心勞、憂勞以及過度的疲勞，即指人們過度地思考、耗心費神，以及身體的過度操勞等；六極包括：氣極、血極、筋極、骨極、精極、肉極。即過度的勞累導致氣血精津等精微物質過度損耗以及脈筋肌皮骨等五體過度勞累引發(fā)消渴等病。而七傷則強調陰寒、陰痿、里急、精連連而不絕、精少囊下濕、精清、小便苦數(shù)等導致邪氣亢盛則氣血不通，精微輸布異常，精津虧虛則引發(fā)消渴等疾。

2 發(fā)病及其癥狀 基于孫思邈對消渴病因病機的認識，強調消渴的發(fā)病以積滯日久導致燥熱內盛，以及五勞六極七傷等耗傷津液致機體津液虧虛，故其癥狀以口渴為主，同時也見機體其他部位精津不足、虛熱內擾的表現(xiàn)，如津不養(yǎng)氣之氣短、少語，心神失養(yǎng)之心煩，肌肉失養(yǎng)之乏力，筋骨失養(yǎng)之腳酸等。而因積滯引起的燥熱，以及因五勞六傷七傷引起的津液虧虛加重燥熱壅滯體內，則消渴病證易引發(fā)熱毒等癥，氣血尤其易阻滯于大骨節(jié)，引發(fā)癰疽等疾，加重病情。

同時，孫思邈強調，正因為消渴以燥熱內盛、津液虧虛為基本病機，故其發(fā)病有其特有的季節(jié)性，即在能加重或促進燥熱之氣的季節(jié)發(fā)作或加重，在陽氣始盛的春季發(fā)作，加重于陽氣旺盛的夏季?！秱浼鼻Ы鹨健ぞ矶弧は柿荛]方·消渴第一》“論曰：凡積久飲酒，未有不成消渴，然則大寒凝海而酒不凍，明其酒性酷熱物無以加，脯炙鹽咸，酒客耽嗜，不離其口，三觴之后。制不由己，飲啖無度，咀嚼鮓醬不擇酸咸，積年長夜，酣興不解，遂使三焦猛熱，五臟干燥，木石猶且焦枯，在人何能不渴……消渴之人，必于大骨節(jié)間發(fā)癰疽而卒，所以戒之在大癰也，當預備癰藥以防之。有人病渴利，始發(fā)于春，經(jīng)一夏，服栝蔞、豉汁，得其力，渴漸瘥。然小便猶數(shù)甚，晝夜二十余行，常至三四升，極瘥不減二升也，轉久便止，漸食肥膩，日就羸瘦，喉咽唇口焦燥，吸吸少氣，不得多語，心煩熱，兩腳酸，食乃兼倍于常而不為氣力者，當知此病皆由虛熱所致?！盵5]

3 脈象診斷 孫思邈強調消渴屬疑難病癥，該病的診斷以考察脈象為主，若脈象直前而中見散絕者即為消渴，強調精津的不足；同時指出也可根據(jù)脈象來判斷消渴的病勢，如脈象數(shù)大、實大，或脈象沉小者，則說明燥熱盛或津液虧虛，與病情相符，則有治療之機；反之，脈象見細小而浮短、弦小而堅急，或實堅而大，則說明邪實與正虛并見，則預后較差，多不可治。如《備急千金要方·卷二十八·脈法·診百病死生要訣第十五》“消渴脈數(shù)大者生，細小浮短者死。痟癉，脈實大，病久可治，弦小堅急，病久不可治。消渴，脈沉小者生，實堅大者死?！?/p>

4 治療方法 孫思邈對于消渴的治療已較其前代醫(yī)家豐富很多，系統(tǒng)總結了其前代醫(yī)家有關消渴治療的藥物九類，提出了消渴治療用方20余種，并指出了消渴治療可采取食療及針灸之法。

4.1 治療藥物:孫思邈首次系統(tǒng)總結有關消渴的治療藥物共九類，包括玉石類、草部、木部、人獸部、蟲魚部、果部、菜部、米谷部及未歸類的藥物，其中以草部藥物最多，共18種，包括：澤瀉、人參、白英、黃連、云實、葛根、知母、栝蔞根、款冬、地榆、王瓜、惡實、水萍、葒草、鳥葵、菰根、蘆根；其次為玉石類，共10種，包括：丹砂、硝石、紫石英、石膏、烏古瓦、理石、長石、礜石；人獸部，共7種，包括：髓、肉、尿、骨、白雄雞肉、屎白、黃雄雞；其他未歸類，共7種，包括：合玉石、白石華、黑石華、封石、遂石、石劇、龍石膏；木部，共4種，包括：茯苓、松脂、枸杞、竹筍；菜部，共2種，包括：萊菔根、莼；果部，共2種，包括：烏芋、李核仁。分析孫思邈對消渴藥物的總結，可以看出，與秦漢及魏晉時期相比，消渴治療藥物以草木類為主，而不是以金石類為主，而草木類藥物的性味也以甘寒或苦寒為主，提示，在此時期，對消渴發(fā)病的認識以燥熱與津虧為主，而用藥的種類也有所豐富。

4.2 治療用方:孫思邈對于消渴的治療用方有較詳細的總結，主要從癥狀(包括發(fā)熱、口渴、小便多以及乏力等)出發(fā)立法組方，共37方。其中針對口渴的方藥最多，包括23種，如豬肚丸、飲水過多方、鉛丹散、伏神丸方、酸棗丸、豬腎薺苨湯、黃芪湯、地黃丸、口渴小便數(shù)方、生栝蔞汁、烏梅湯、茯苓湯、葛根丸、酥蜜煎、瓜蔞散等，其組方以栝蔞、知母、麥冬、葛根等養(yǎng)陰生津為主，配伍黃連、石膏等清熱，配伍酸棗仁、烏梅等收斂津液，并根據(jù)相應的臟腑病變酌情配伍用藥，如以口渴為主，兼見小便數(shù)，則責之于腎氣陰不足，故在養(yǎng)陰清熱基礎上，加生地、菟絲子等滋補腎陰，以黃芪、人參益氣健脾以化生精微補益腎精，用伏神以利水滲濕，促進腎臟“滿而不實”功能恢復；同時，提出以狼毒、烏頭等峻烈之品調理消渴，如太一白丸、治萬病之方如大排風散等。

消渴病證在以口渴為主的基礎上，常見發(fā)熱之癥，故針對發(fā)熱，孫思邈總結7首治療消渴發(fā)熱之方，包括：胃腸實熱方、浮萍丸、清熱止渴方、伏神煮散、前胡湯、三黃丸等，其組方以黃芩、黃連、石膏、大黃等清熱藥為主，并以栝蔞、麥冬、地骨皮等養(yǎng)陰清熱，同時根據(jù)相應的臟腑病癥配伍用藥，如以胃腸實熱為主，則加用枳實等清熱導滯。

消渴以腎消為主，則可見小便量多，故孫思邈針對以小便量多為主者，列5首方，多以補腎益精為主，如棘刺丸、防己散、大黃丸等。對于臟腑不足引起的消渴，孫思邈列兩首補益之方，包括補腎湯和補肝湯。

4.3 食療及針灸:在選用藥物治療消渴的基礎上，孫思邈也強調食療、針灸以及其他綜合療法。其中食療之方包括三類，菜類如：冬瓜子、菘菜、莼、竹筍等；谷米類包括：青小豆、大麥、青粱米、陳粟米等；鳥獸類包括：沙牛髓、鹿頭肉、黃雄雞等。如《千金翼方·卷第十九·雜病中·雜療第八》“漚苧汁主消渴。桑椹主消渴。鹿頭主消渴。羊腦主消渴、風眩。羊尿主消渴、黃疸、水腫、香港腳、小便不通。干鱔頭主消渴?！?/p>

對于初患消渴之人，可用灸法治療，若病過百日以上，則應慎用，以防瘡上膿水不止，并針對不同癥狀選用相應的穴位，如《備急千金要方·卷三十·針灸下·心腹第二·消渴病》“承漿 意舍 關沖 然谷 主消渴嗜飲。(又云：意舍主消渴，身熱，面目黃。)勞宮，主苦渴，食不下。曲池，主寒熱渴。隱白，主飲渴。行間、太沖，主嗌干喜渴。商丘，主煩中渴?！?又如《備急千金要方·卷二十一·消渴淋閉方·消渴第一》“治消渴咽喉干，灸胃脘下輸三穴各百壯，穴在背第八椎下橫三寸。(一云灸胸堂五十壯。又灸足太陽五十壯。)治消渴，口干不可忍者，灸小腸俞百壯，橫三間寸灸之。消渴口干煩悶，灸足厥陰百壯。又灸陽池五十壯。消渴咳逆，灸手厥陰，隨年壯。消渴小便數(shù)，灸兩手小指頭及兩足小趾頭，并灸項椎。又灸當脊梁中央解間一處，與腰目上兩處，凡三處。又灸背上脾俞下四寸，當挾脊梁兩處。凡諸灸，皆當隨年壯。又灸腎俞二處?！?/p>

5 預防調理 在明確了消渴的發(fā)病、診斷，以及治療方藥的基礎上，孫思邈強調，此病雖為疑難雜病，但結合其發(fā)病的病因病機，患者自身的預防調理在消渴的發(fā)生、發(fā)展，乃至轉歸過程中發(fā)揮著重大的作用，患者尤其要注意以下幾方面：即少飲酒，以預防積滯內盛，郁而化熱，燥熱傷津，引發(fā)消渴；咸能軟堅散結是基于其對津液的吸收，故應少食咸食，以防耗傷津液，引發(fā)消渴；面食味甘，過食則壅遏脾氣，阻礙氣血精津的化生及布散，導致水濕停滯，郁而化熱，引發(fā)消渴；慎戒房事，以防縱欲過度，耗傷精津，虛熱內盛，引發(fā)消渴。如《備急千金要方》“論曰：凡積久飲酒，未有不成消渴……若能如方節(jié)慎，旬月可瘳。不自愛惜，死不旋踵。方書醫(yī)藥實多有效，其如不慎者何？其所慎有三：一飲酒，二房室，三咸食及面。能慎此者，雖不服藥而自可無他。不知此者，縱有金丹亦不可救，深思慎之”。

[1] 周仲瑛.中醫(yī)內科學[M].北京: 中國中醫(yī)藥出版社，2003: 427．

[2] 文穎娟,姚遠友.消渴方藥探析[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2015，35(5)：106.

[3] 文穎娟.消渴病癥研究述評[J]. 時珍國醫(yī)國藥, 2014 , 25 (1):156.

[4] 文穎娟.《內經(jīng)》消渴病癥探微[J].遼寧中醫(yī)雜志，2015,42 (2) ：276.

[5] 孫思邈. 備急千金要方[M].長春:吉林人民出版社,1990：684.

(收稿：2016-09-16)

*陜西省教育廳重點學科資助項目(陜中醫(yī)藥發(fā)[2013]43號)

陜西中醫(yī)藥大學科研創(chuàng)新基金資助項目(14XJZR20)

孫思邈 千金要方 千金翼方 消渴

R587.1

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10.3969/j.issn.1000-7369.2017.01.048