曹蘭秀，嚴(yán)亞鋒

1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動(dòng)站(北京100700)，2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué) (咸陽(yáng)712046)

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國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文教授治療快速性心律失常臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)*

曹蘭秀1,2，嚴(yán)亞鋒2

1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動(dòng)站(北京100700)，2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué) (咸陽(yáng)712046)

國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文教授認(rèn)為“虛-瘀-火”是心律失常重要的病因病機(jī)，涼血清熱是快速型心律失常的重要治療原則。臨床治療分6種證型論治，療效顯著。張老治療心律失常的臨床經(jīng)驗(yàn)是傳承國(guó)醫(yī)大師學(xué)術(shù)思想的重要內(nèi)容。

心律失常臨床上常分為快速型和緩慢型兩大類(lèi),心臟起搏的部位，起搏節(jié)律以及頻率、沖動(dòng)的傳導(dǎo)，其中的任何一項(xiàng)異常都可導(dǎo)致心律失常。張老治療心律失常注意整體辨證，衷中參西，分型論治。

1 衷中參西，擇證而治 心律失常由于心臟起搏部位，起搏節(jié)律以及頻率、沖動(dòng)傳導(dǎo)，其中的任何一項(xiàng)異常都可導(dǎo)致心律失常，主要表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊和心臟停搏。臨床大多分為快速型和緩慢型兩類(lèi)，緩慢型心律失常，起搏器的安裝術(shù)可以控制大多數(shù)患者病情[1]?？焖傩托穆墒С?西醫(yī)治療多用介入療法，比如射頻消融術(shù)治療，可治療室上性心動(dòng)過(guò)速,但大多數(shù)快速型心律失常仍靠藥物治療,特別是陣發(fā)性心房纖顫，房性或室性早搏等[2]。

2 “虛-瘀-火”是心律失常重要的病因病機(jī) 張老師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將快速型心律失常的證型多方驗(yàn)證，歸納其病機(jī)為“虛”、“瘀”、“火”三個(gè)字[3],虛為心氣虛、心血虛，心陰虛，瘀為瘀血阻絡(luò)，火為火熱之邪，心之營(yíng)血蘊(yùn)熱, 虛瘀火三者膠結(jié)聚集，纏綿難解。心之陰血虧虛，心脈失養(yǎng)，陰血不足，血液濃稠,虛火內(nèi)生，津血受火熱煎熬，瘀血漸生，瘀久又會(huì)化熱，熱邪傷津，血液更加粘滯，虛瘀火三者膠結(jié)，既是病理因素，又是病理產(chǎn)物，形成惡性循環(huán)，損傷心脈，心病漸成[4]。

3 清熱涼血是快速型心律失常的重要治療原則 快速型心律失常,中醫(yī)歸屬為“心悸、怔忡”疾病[5]?；颊咄躁幪摶鹜皾駸崞珓倬佣?，證見(jiàn)舌紅少苔，舌質(zhì)紅嫩，或舌邊尖紅，或舌紅苔黃膩，或舌質(zhì)黯紅，脈象多急促細(xì)數(shù)，患者多見(jiàn)骨蒸潮熱，手足心熱，口干口苦，頰赤便秘，虛煩不寐，盜汗遺精，耳鳴耳聾，急躁易怒等熱象，治宜滋陰清熱，清熱利濕。藥理研究也證明,目前具有抗快速心律失常作用的中藥，如苦參、黃連、蓮子心、麥冬、焦梔子、甘松、郁金、靈芝、桑寄生、西洋參、酸棗仁等,其中苦參、黃連、蓮子心、焦梔子清熱利濕，麥冬、桑寄生、西洋參養(yǎng)陰清熱，或清實(shí)火，或清虛熱，都是清熱藥，因此清熱涼血是快速型心律失常的重要治療原則。臨床選藥，腎虛火旺可選用桑寄生、靈芝;偏于氣陰兩虛可選用棗仁、西洋參、麥冬、五味子;濕熱偏盛可選用苦參、黃連、蓮子心同時(shí)配合生薏苡仁、焦梔子，金錢(qián)草清熱利濕，導(dǎo)濕熱從小便排出;瘀血明顯可重用郁金、延胡索。

辨證論治:心氣不足：心悸怔仲，健忘失眠，神疲乏力，氣短懶言，動(dòng)則自汗，夜間盜汗， 舌淡苔白，脈細(xì)弱。治以補(bǔ)氣養(yǎng)血，寧心定悸為法，方藥用生脈散湯加減、人參、麥冬、五味子各10 g，生黃芪、炒棗仁各30 g，炙甘草、生龍骨、生牡蠣各15 g。有瘀者加赤芍、丹皮、丹參、生山楂。

心陰虧虛：心悸怔仲，悸動(dòng)不安，心煩神亂，失眠多夢(mèng)，口干咽燥，口舌生瘡，舌尖紅，脈細(xì)數(shù)。治以清熱養(yǎng)血，鎮(zhèn)火安神為法，藥用天王補(bǔ)心丹合朱砂安神丸加減，朱砂0.3 g(沖服)，黃連、生地、麥冬、玄參、天冬各15 g,西洋參，當(dāng)歸，遠(yuǎn)志各10 g，酸棗仁、五味子、丹參、生山楂各15 g。陰血虛加重生地、當(dāng)歸用量；心火偏勝，加丹皮、焦梔子、連翹以清心火； 心悸加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神。

心血虧少：臨床表現(xiàn)為心悸怔仲，健忘失眠，盜汗，體倦食少，面色萎黃，女子月經(jīng)量多色淡，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱，治以益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心，歸脾湯加減,白術(shù)、當(dāng)歸、茯神、人參、遠(yuǎn)志、龍眼肉、酸棗仁各10 g，炙黃芪，炙甘草各15 g，木香6 g。心陰不足，加增液湯，五味子；氣陰兩虛者，合生脈散、柏子仁。

肝腎陰虛：臨床表現(xiàn)心悸、怔仲，頭痛眩暈，失眠多夢(mèng)，腰膝酸軟,或口苦面紅，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治以補(bǔ)益肝腎，清熱活血為法，方藥用天麻鉤藤飲湯加減：天麻、鉤藤各12 g，焦梔子、黃芩、甘草各10 g，焦杜仲、懷牛膝、桑寄生，生地黃、麥冬、龍骨各15 g，炒酸棗仁、夜交藤各30 g。心悸嚴(yán)重加磁石、地錦草;眩暈頭痛加龜板、牡蠣；口苦面赤心煩，急躁易怒加龍膽草、夏枯草；肝腎虧虛加生地、制首烏。

心脈瘀堵：臨床表現(xiàn)為心中悸動(dòng)不安，胸痛，痛如針刺，固定不移，失眠多夢(mèng)，急躁易怒，入暮潮熱，兩目黯黑，舌有瘀斑瘀點(diǎn)。治療應(yīng)活血化瘀，行氣止痛，用方血府逐瘀湯加減，柴胡、枳殼、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎各10 g，生地黃、川牛膝各15 g，琥珀3 g。瘀血疼痛明顯，加乳香、沒(méi)藥，降香、延胡索；夾痰濕者，胸悶明顯，加瓜蔞、薤白、石菖蒲、法半夏；氣滯較重加青皮、香附、郁金；失眠多夢(mèng)加遠(yuǎn)志，酸棗仁、柏子仁。

痰火閉阻：臨床表現(xiàn)為驚悸不安，頭目眩暈，心煩失眠，膽怯易驚，惡心嘔吐，胸脘痞悶，短氣而咳，痰多色白，肢體倦怠，苔白膩或滑膩，脈弦滑。以理氣化痰，降濁安神為法，用溫膽湯加減，黃連、姜半夏、竹茹、枳實(shí)、焦山梔、陳皮各12 g，茯苓、益母草，珍珠母各30 g，瓜蔞15 g。熱盛者加黃芩、黃連；眩暈者加天麻、鉤藤；惡心嘔吐加旋復(fù)花、枇杷葉；脘腹痞悶加木香、枳實(shí)。

病案舉例: 段某，男，47歲，咸陽(yáng)一廠工人。 主訴：心悸怔忡，心煩失眠近一周加重。患者兩年常感胸悶氣短，偶爾疼痛徹背，近一周加重，曾在咸陽(yáng)二院心電圖檢查：心房纖維顫動(dòng)，心動(dòng)過(guò)速(心率110～150次/min)，室性早搏。服藥效果不顯，刻診：心悸、怔仲，健忘失眠，神疲乏力，氣短懶言，動(dòng)則自汗，面紅，夜間盜汗，睡臥不寧，心煩易怒，食欲不振，大便兩三日一解，粘膩不凈，口唇艷紅，色如涂丹，舌嫩紅，舌苔白微黃，脈弦滑。聽(tīng)診：心律不整，呈心房纖維顫動(dòng)。中醫(yī)辨證：氣陰兩虛，痰瘀阻滯，治宜以益氣養(yǎng)陰，除痰通瘀，用黃連溫膽湯合生脈散加減，方藥：人參、麥冬、五味子、黃連、焦山梔、淡豆豉各10 g，姜半夏，竹茹、枳實(shí)、陳皮、丹參，五靈脂各12 g，茯苓、夏枯草、磁石各30 g，瓜蔞15 g。水煎服，15 劑，藥后自覺(jué)心悸減輕，心煩失眠好轉(zhuǎn)，口唇顏色正常，但時(shí)仍有胸悶氣短，苔薄黃，舌嫩紅，守方不變， 15劑，三診，心電圖復(fù)查正常，情況良好，病情穩(wěn)定。

按語(yǔ)：心悸怔仲常由心之氣血不足、痰瘀阻絡(luò)而成。若心氣不足，津虧血少，既無(wú)力灌溉肢體四末，也不能涵養(yǎng)自身，心神失養(yǎng)，心中悸動(dòng)不安；心氣虛，無(wú)力鼓動(dòng)血行，津血運(yùn)行不暢，停痰留瘀，痰瘀膠結(jié)，痰瘀不化則氣血不生,氣血虧虛又致痰瘀,惡性循環(huán)，終成頑疾。治宜以益氣養(yǎng)陰，除痰通瘀，用黃連溫膽湯合生脈散加減，生脈散益氣養(yǎng)陰，溫膽湯理氣化痰，清膽和胃。方中人參，麥冬，五味子益氣養(yǎng)陰；瓜蔞、竹茹、姜半夏、陳皮、茯苓清熱化痰；黃連、焦梔子、淡豆豉、夏枯草清心除煩；丹參、五靈脂活血化瘀，如此則心之氣陰得復(fù)，心神得養(yǎng)，心火得除，痰瘀得除，諸證減輕。二診效不更方，乘勝追擊，逐寇于外，療效滿(mǎn)意。

[1] 陳 新,孫瑞龍,王方正.臨床心電生理學(xué)和心臟起搏.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997，738-756.

[2] 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)心律失常對(duì)策專(zhuān)題組.心律失常的臨床對(duì)策.中華心血管病雜志, 1993, 21:5-14.

[3] 張學(xué)文．疑難病癥治[M]北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:32.

[4] 王景洪，李 軍，張宏偉．張學(xué)文醫(yī)學(xué)索集[M]．西安：陜西科學(xué)技術(shù)出版社，1996:585.

[5] 張宏偉，劉東霞．張學(xué)文中醫(yī)世家經(jīng)驗(yàn)輯要[M]．西安：陜西科學(xué)技術(shù)出版社，2004:159.

(收稿：2016-09-23)

* 陜西省理局中醫(yī)藥科研課題(15-LC004)

心律失常 中醫(yī)師 @張學(xué)文

R541.7

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10.3969/j.issn.1000-7369.2017.01.050