孫文軍 鄭 琴 田 青 唐啟盛

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,北京,100029)

《癲狂條辨》從痰論治癲狂的學(xué)術(shù)思想

孫文軍 鄭 琴 田 青 唐啟盛

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,北京,100029)

《癲狂條辨》是中醫(yī)學(xué)第一部系統(tǒng)論述精神疾病的專著,該書以痰為核心病機(jī),對(duì)癲狂病的病因、病機(jī)、診法、治法、調(diào)護(hù)、預(yù)后進(jìn)行了較為詳細(xì)的論述,提出精神疾病痰熱傳變臟腑經(jīng)絡(luò)的病變規(guī)律,運(yùn)用溫中化痰法治療癲證、清熱化痰法治療狂證,尤其是根據(jù)所傳之臟腑進(jìn)行五臟分治,并指出了癲狂的相互轉(zhuǎn)化和善后調(diào)護(hù)方法,豐富了中醫(yī)神志病的理論體系。

癲狂;痰;神志病

《癲狂條辨》是中醫(yī)學(xué)中第一部系統(tǒng)地專門論述精神疾病治療方法的著作[1],成書于清代同治年間,作者郭傳鈴,字楚賢,湖南中湘人,清代名醫(yī)。該書以痰為主線,對(duì)癲狂病的病因、病機(jī)、診法、治法、調(diào)護(hù)、預(yù)后進(jìn)行了較為詳細(xì)的論述,在精神疾病的診療方面,具有重要的參考價(jià)值。

1 癲狂病因

郭氏認(rèn)為,癲狂之證均與情志內(nèi)郁有關(guān),或思慮不遂,或悲喜交加,或惱怒驚恐,均可導(dǎo)致氣機(jī)的郁滯。然癲證與狂證之病因又有不同,癲證是單純的情志內(nèi)郁所致,而狂證則在此之外,往往兼夾有外感邪氣的擾亂而誘發(fā)。“狂證有外邪而兼有內(nèi)郁,癲證則無外邪而止有內(nèi)郁”“狂則憂郁之氣結(jié)于臟,瘴癘之氣復(fù)入于腑,內(nèi)邪與外邪交戰(zhàn)于臟腑之間,即欲浮越于表而不能,所以身無寒熱而怪證百出”。認(rèn)為神志疾病的發(fā)生無疑是由七情內(nèi)傷為發(fā)病基礎(chǔ),而往往以外感邪氣為誘發(fā)因素。他尤其把“瘴癘之氣”作為致病的關(guān)鍵因素來談,這可能與西南山區(qū)濕熱濁毒之邪導(dǎo)致的傳染病有關(guān)。因此,郭氏所談的狂證,除了我們今天所認(rèn)識(shí)的精神分裂、躁狂等慢性疾病以外,還包括了許多軀體疾病尤其是熱性傳染病引起的譫妄、幻覺等精神癥狀。此外,他以切身的臨床實(shí)際發(fā)現(xiàn),“癲證少而狂證多”,認(rèn)為狂證的發(fā)病率比癲證要高,因此在本書中重點(diǎn)對(duì)狂證進(jìn)行了論述,“惟癲證不概見,故編中重在狂證立論”。

2 癲狂病機(jī)

2.1 癲病多屬痰氣郁結(jié) 郭氏認(rèn)為“癲證專主乎痰”“癲之癡迷昏憒,由憂思郁結(jié),痰迷心竅也”,憂思之情影響氣機(jī)的疏泄,氣機(jī)郁滯,津液停蓄而為痰,“痰屬陰而常靜,故有結(jié)聚之堅(jiān)”,痰為陰邪,痰氣結(jié)聚,迷于心竅,蒙閉神機(jī),則神機(jī)抑郁而為癲證。正如朱丹溪所云:“癲屬陰,狂屬陽……大率多因痰結(jié)于心胸間”[3]。

2.2 狂病多屬痰火擾心 《素問·至真要大論》云:“諸躁狂越,皆屬于火”[4],提出了狂躁之證多為火熱的病機(jī),郭氏進(jìn)一步提出“狂之初起,痰在肝,熱在膽”“痰火夾攻則狂也”,其病機(jī)多為肝膽之痰熱上擾于心,心神迷亂而為狂,臨床表現(xiàn)為精神亢奮、狂躁剛暴、喧擾不寧、毀物打罵、動(dòng)而多怒等臨床特征。如王肯堂《證治準(zhǔn)繩》云:“狂者病之發(fā)時(shí)猖狂剛暴,如傷寒陽明大實(shí)發(fā)狂,罵詈不避親疏,甚則登高而歌,棄衣而走,逾垣上屋,非力所能,或與語所未嘗見之事”[5]。

2.3 痰熱傳變臟腑經(jīng)絡(luò) 郭氏進(jìn)一步提出了狂證病機(jī)演變過程中痰熱之邪傳變臟腑經(jīng)絡(luò)而致病的理論,他指出“是癥不外憂思郁結(jié),痰火夾攻,延及五臟”“火屬陽而常動(dòng),故有傳經(jīng)之變”“痰本不動(dòng),其動(dòng)者,火逼之矣”,因?yàn)榛鹦詫訇?故善動(dòng)而傳變,挾痰而傳變臟腑經(jīng)絡(luò),從而引起不同的精神癥狀。這是郭氏提出的特色神志病學(xué)理論。痰熱之邪產(chǎn)生的來源,往往有2種途徑。痰邪之來,大抵由于脾胃之郁,“憂思則傷脾,郁久則怒而傷肝,土郁而木復(fù)克之,此痰所由生也”。熱邪之生,則多由于外感之傳變,“嵐瘴戾氣伏入于里,積久成熱,此火所由生也”。痰迷心竅而昏憒,火灼心君則妄念作,“痰火觸逼,兩相夾攻,心神因之?dāng)_亂而譫狂作矣”。

痰熱之邪傳變的路徑,“始于厥陰肝,次傳心,次傳脾,次傳肺,次傳腎,至腎不愈,則又反而傳肝”,然而必須擾于心方能致病,否則“邪不入心,天君泰然,百體從令,焉能為患”。痰熱之邪擾于不同的臟腑,則見不同的神志癥狀。如,擾于肝,熱在膽、痰在肝,“熱炎于肝而氣不暢,悲而泣也”“采青摘葉,肝風(fēng)動(dòng)矣”;擾于心,熱在小腸、痰在心,則“熱炎于心,心血上升,喜而笑也”;擾于肺,熱在大腸、熱在肺,則“熱炎于肺,肺竅氣塞,氣逼熱邪而散于脾,子入母懷,故樂而歌也”;擾于脾,則“熱炎于脾,脾土燥極,詈而惡也”“擢土破物,風(fēng)熱入脾矣”,擾于胃,則“登堂上坐,男稱帝,女稱佛”;擾于腎,熱在膀胱,痰在腎,“熱蓄下焦,水不生木而肝燥,故怒而闡也”。以臟腑為綱,論述了狂證病機(jī)演變的規(guī)律。

以上為狂證傳變之常也,亦有變證,見證多端,狀類怪病,難以把握者。如“時(shí)而仰觀為火有余,時(shí)而俯視為水有余,時(shí)而左顧右盼,如見五色精兵,天仙往來,神鬼相攻”者,則是“五行互克”之復(fù)雜病證,并非五臟傳變之常證,難以用常理解釋,“病為怪病,而理亦相反”“病愈深而治愈難”,治療上頗為棘手。然而,總“不離乎痰者近是”,皆從治痰出發(fā),以怪病多屬痰故也。指出盡管有臟腑傳變的規(guī)律,但病機(jī)萬變,未必均循規(guī)致病,不可盡用常理揣測之。

3 癲狂診法

3.1 審脈以辨痰之虛實(shí) 審脈,即切診?？褡C屬陽,而脈多實(shí)強(qiáng);癲證屬陰,而脈多虛弱?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》亦云:“癲之始發(fā),意不樂,直視僵仆,其脈三部俱陰”,“狂之始發(fā),少臥而不饑,自高賢也,自辯智也,自貴倨也……其脈三部俱陽”。是通過審視脈象的陰陽以判斷證候的陰陽、判斷痰的虛實(shí)。痰氣郁結(jié)屬陰證虛證,脈多沉滑或沉緩或沉弦,而痰火擾心則屬陽證實(shí)證,脈多弦滑或洪滑或數(shù)有力。

3.2 審色以辨痰之淺深 審色,即望診。郭氏有三法,一為察耳后穴,該穴在耳后,為三焦經(jīng)之顱息穴。通過觀察該穴上的脈絡(luò)顏色,判斷痰在何臟,如在肝色清,在心色赤,在脾色淡黃,在肺色淡白,在腎色黑。又可根據(jù)其脈絡(luò)的聚散判斷痰之聚散,脈散則痰散病退,脈聚則痰聚病進(jìn),如“收縮凝而成珠,形如豆粒”,則難治矣。一法為查目中之色,用青油燃紙,令患者向火中久視,則目中現(xiàn)五色彩,現(xiàn)某色者即屬某經(jīng),若全現(xiàn)則流五臟。一法為查舌象,舌色深紅為初起,色黃為熱燥極,色黑則寒伏太過。苔如積粉則為疫癥。郭氏通過望診的方法,來判斷痰熱之邪的病位及淺深。其關(guān)于耳后穴和目中色的診視方法頗具特色。

3.3 審癥以辨臟腑經(jīng)絡(luò) 審癥,即問診及聞診。癲證的臨床表現(xiàn)比較單一,少有傳變?？褡C則不然,表現(xiàn)多端,根據(jù)痰熱傳至不同的臟腑,而有不同的精神癥狀,大概有五類:一曰悲泣,一曰喜笑,一曰歌樂,一曰詈惡,一曰闡怒,其病機(jī)變化具體已如上述。通過審視這五類不同的癥狀,對(duì)痰熱所擾之臟腑進(jìn)行定位。

4 癲狂治法

4.1 治痰需先后次序 郭氏抓住癲狂“痰”的核心病機(jī),分別提出了溫中化痰和清熱化痰的治療思想。但在痰的治療上,應(yīng)分清次序,針對(duì)癲證之痰氣郁結(jié),不可先用補(bǔ)氣化痰的方法,以致痰邪“阻塞經(jīng)絡(luò)”,加重病情,至“不可救藥”;針對(duì)狂證痰火擾心,又不可“遽用硝、黃,致痰為寒涼所陷,凝結(jié)不散”。而用先以理痰為先,其他治法為后,“依各條主方治之”“或隨癥變通,或隨方加減”,最后以健脾益氣養(yǎng)陰、清除余邪而收功。

4.2 治癲以溫中化痰 郭氏提出,癲證的治療與狂證不同,“治癲僅溫中解郁以理痰”,癲證屬陰,因此對(duì)癲證的治療,理痰的基礎(chǔ)上,應(yīng)配合以溫中散寒、理氣解郁之法,他提出回陽升麻湯、附桂理陰煎、胡椒理中湯,用于“陰邪內(nèi)積、抑郁難伸,故不語不樂,默默如醉,目光直視,無時(shí)顛仆”的陰證,方中大膽應(yīng)用了肉桂、干姜、附子、川椒、蓽拔、細(xì)辛等辛熱之品溫中化痰,與狂證之清熱化痰大有不同。所載諸證,與今之抑郁障礙、精神分裂之陰性癥狀有類同之處,可參考應(yīng)用。

4.3 治狂以清熱化痰 狂證的治療,則一以清熱化痰為主,然而又有輕重之分。他提出,“治狂則以理痰為先、清火次之。蓋理痰以治其內(nèi),清火以治其外,標(biāo)本兼治而法備矣”,認(rèn)為痰仍然是狂證的核心病機(jī),所不同于癲者,火熱之邪耳。清熱之法,以梔子、青黛、膽草瀉肝熱,黃連、淡竹葉瀉心熱,黃芩瀉脾熱,知母瀉肺熱、黃柏瀉腎熱,大黃、芒硝瀉胃熱?；祫t以二陳湯為核心,膽星以去風(fēng)痰,竹茹以清熱痰,二石(礞石、海石)以去頑痰,菖蒲、郁金、香附、枳實(shí)以理氣痰,花粉、浙貝母以潤燥痰,桃仁、大黃以化血分之痰。

4.4 輔之以五臟分治 對(duì)于痰熱傳變臟腑經(jīng)絡(luò),則又應(yīng)根據(jù)所在臟腑不同而擬定不同的治療方案。如邪傳肝經(jīng),則泣,以清風(fēng)飲子主之,清熱化痰兼以清肝息風(fēng)。邪傳心經(jīng)則血旺,故多言多笑,以天黃散主之,清熱化痰兼以清心養(yǎng)血。邪傳于脾,氣不能舒則詈,以柴陳湯主之,清熱化痰兼以理氣健脾。邪傳于肺,則壅塞肺竅,必歌必喊叫,以潤肺飲主之,清熱化痰兼以潤肺養(yǎng)陰。邪傳于胃,則病將愈,急下之,以導(dǎo)痰承氣湯主之,清熱化痰兼以降胃通腑。對(duì)于痰熱之邪已傳遍五臟之復(fù)雜病證,“五行混雜,病必糾纏”,為五臟合病,則宜抓住主要病機(jī),以調(diào)和營衛(wèi)、清熱化痰為主加減治之,視病機(jī)之演變而再酌加調(diào)整用藥。

4.5 癲狂之相互轉(zhuǎn)化 郭氏首次提出了癲狂之間的相互轉(zhuǎn)化,如狂癥轉(zhuǎn)癲,“皆因泄熱太早”,過早或過量地應(yīng)用了寒涼清熱的治療,則熱雖清而痰郁而不發(fā),“痰為寒涼所凝,痰陷諸竅”,而轉(zhuǎn)化為癲證。治療當(dāng)予回陽升麻湯,以溫中化痰兼升發(fā)為主要治法。這對(duì)于精神疾病相互轉(zhuǎn)化的病機(jī)認(rèn)識(shí)提供了依據(jù),如雙相情感障礙的躁郁轉(zhuǎn)化、精神分裂癥陰陽癥狀的變換治療,均具有很好的指導(dǎo)價(jià)值。

4.6 和之以善后調(diào)護(hù) 對(duì)于癲狂將愈的患者,郭氏認(rèn)為,“臟腑痰除熱退,指日清順”,雖然癥狀日漸好轉(zhuǎn),但應(yīng)注意防止灰中有火,“恐除邪未盡”,應(yīng)以丸藥緩服以蕩滌存余之痰熱邪氣。并貢獻(xiàn)了其家傳之完功蕩滌丸,此方以礞石、海石蕩滌頑痰,陳皮、法夏燥濕化痰,天麻、鉤藤息風(fēng)化痰,香附、沉香理氣化痰,知母、葶藶清熱化痰,麝香開竅化痰,人參、茯苓、甘草健脾化痰,枳實(shí)、厚樸、大黃、芒硝以承氣之法通腑化痰,諸方合用,全篇圍繞著痰熱打算,除邪務(wù)盡,又兼以扶正,丸藥緩服以收功,可謂癲狂病善后的良方。郭氏還專門附以《痰飲辨》一文,闡述了他對(duì)痰飲證治的觀點(diǎn),提出“痰之為病,皆因濕土為害”和“治痰不理脾胃,非其治也”的學(xué)術(shù)思想,并分別對(duì)痰在肺、胃、頭、心、背、脅及五臟各經(jīng)和水飲的治療提出了相應(yīng)的治療方案,用來提示我們?cè)诎d狂病的治療善后上,應(yīng)當(dāng)注意調(diào)養(yǎng)脾胃以除痰飲之源,杜絕疾病的反復(fù)。

最后,郭氏進(jìn)一步指出,此病“有一治而愈者,有久治而后愈者,有愈后略欠調(diào)理,數(shù)月復(fù)發(fā)者,最難治”,認(rèn)為精神疾病反復(fù)發(fā)作者往往治療難度較大,治療上應(yīng)“拔其根本,劫其巢穴”,將痰熱之邪滌除務(wù)盡,不留后患,而且應(yīng)當(dāng)注意精神的調(diào)護(hù)?！皩捴詺q月,養(yǎng)之以優(yōu)游,方保無反復(fù)之優(yōu),或用天王補(bǔ)心丹,或金水六君煎主之”,這提示我們?cè)诰窦膊〉闹委熀驼{(diào)護(hù)上,精神層次的調(diào)養(yǎng)和藥物的干預(yù)對(duì)于怡情養(yǎng)性、減少復(fù)發(fā)具有同樣重要的意義。

5 學(xué)術(shù)評(píng)價(jià)

在精神疾病的病機(jī)認(rèn)識(shí)方面,從痰論述的醫(yī)家并不少見[6],然而專門以癲狂為例,系統(tǒng)地論述其病因、病機(jī)、診斷、治療、預(yù)后的著作并不多見,而《癲狂條辨》是第一部明確地提出較為完善的理論框架并詮釋精神疾病的臟腑傳變規(guī)律及應(yīng)治方案的精神病學(xué)專著,所提出的精神疾病診察的方法、痰熱之邪傳變臟腑的病機(jī)、癲狂相互轉(zhuǎn)化的理論、五臟分治的方法、調(diào)護(hù)預(yù)后的理念,豐富了中醫(yī)神志病學(xué)的理論體系,對(duì)于我們今天診治抑郁癥、躁狂、雙相精神障礙、精神分裂癥等多種精神疾病仍然具有重要的應(yīng)用價(jià)值[7-8],值得進(jìn)一步挖掘、應(yīng)用、發(fā)展、提高。

[1]陸拯.近代中醫(yī)珍本集內(nèi)科分冊(cè)·癲狂條辨[M].2版.杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,2003:561-576.

[2]朱傳湘.郭傳鈴《癲狂條辨》論治癲狂病的學(xué)術(shù)特色[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,15(1):69-70.

[3]朱震亨.丹溪醫(yī)集·丹溪心法[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:349.

[4]田代華整理.中醫(yī)臨床必讀叢書·黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:188.

[5]王肯堂.王肯堂醫(yī)學(xué)全書·證治準(zhǔn)繩[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2008:489.

[6]王雅璇,衛(wèi)利,王素梅.王素梅教授運(yùn)用加味礞石滾痰湯治療小兒心肝系疾病驗(yàn)案舉隅[J].世界中醫(yī)藥,2016,11(10):2054-2056.

[7]孫文軍,曲淼,田青,等.唐啟盛教授治療抑郁障礙的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)[J].天津中醫(yī)藥,2016,33(1):1-4.

[8]孫文軍,唐啟盛.張錫純思想中的心腦相通理論[J].中華中醫(yī)藥雜志,2011,26(3):427-429.

(2016-07-22收稿 責(zé)任編輯：王明)

Theory of Treating Manic-depressive Psychosis Based on Phlegm in the Book of Dian Kuang Tiao Bian

Sun Wenjun，Zheng Qin, Tian Qing,Tang Qisheng

(TheThirdAffiliatedHospital,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

The book of Dian Kuang Tiao Bian is the first systematically monograph on treating mental illness. Considering phlegm as the core pathogenesis, it discussed the etiology, pathogenesis, diagnosis, treatment, nursing and prognosis of manic-depressive psychosis, and illustrated the pathological changes of phlegm heat transmission among zang-fu organs (viscera). It treated depressive psychosis with warming the middle (a therapeutic method to treat yang deficiency of the spleen and stomach with warm-tonifying medicinals) and resolving phlegm, and treated mania with clearing heat and resolving phlegm. The treatment also differed according to the organ the phlegm heat harmed. Additionally, it pointed out the mutual transformation between depressive psychosis and mania, and nursing method of rehabilitation, enriching the theoretical system of Traditional Chinese Medicine on mental diseases.

Manic-depressive psychosis; Phlegm; Mental illness

首都臨床特色專項(xiàng)(編號(hào):Z151100004015139);第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承項(xiàng)目

孫文軍(1983.11—),男,醫(yī)學(xué)博士,副主任醫(yī)師,研究方向:中西醫(yī)結(jié)合防治神經(jīng)精神疾病的研究,E-mail:doctorsunwenjun@126.com

唐啟盛(1956.02—),男,醫(yī)學(xué)博士后,教授、主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師,研究方向:中醫(yī)藥防治腦病的研究,E-mail:tangqisheng@263.net

R277.7;R249.7

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.05.011