王偉，杜寧，劉嘉文，孫振，鄧萬生，宋守明，耿樹剛

(鞍鋼集團公司總醫(yī)院，遼寧鞍山114002)

電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)中膈神經(jīng)保護的臨床效果

王偉，杜寧，劉嘉文，孫振，鄧萬生，宋守明，耿樹剛

(鞍鋼集團公司總醫(yī)院，遼寧鞍山114002)

目的 觀察電視胸腔鏡(VATS)下縱隔腫瘤切除術(shù)中膈神經(jīng)(NP)保護的臨床效果。方法 選擇行縱隔腫瘤切除術(shù)患者52例，均在VATS輔助下完成，術(shù)中及術(shù)后給予NP保護。術(shù)后隨訪20個月，統(tǒng)計NP損傷的發(fā)生率。結(jié)果 所有患者順利完成手術(shù)，圍術(shù)期均無死亡病例。術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)重癥肌無力危象2例，術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)乳糜胸1例。術(shù)后隨訪20個月，僅2例(3.85%)出現(xiàn)NP損傷。結(jié)論 VATS下縱隔腫瘤切除術(shù)中給予NP保護，有助于避免其損傷的發(fā)生。

縱隔腫瘤；外科手術(shù)；膈神經(jīng)；胸腔鏡；熱損傷

縱隔為一解剖區(qū)域，其內(nèi)容納心臟、大血管、氣管等重要臟器或組織?？v隔內(nèi)發(fā)生的腫瘤均稱為縱隔腫瘤。由于縱隔腫瘤多為良性腫瘤，手術(shù)切除是其最重要的治療手段[1]。但傳統(tǒng)的縱隔手術(shù)為開放性手術(shù)，創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛明顯，術(shù)后并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量[2，3]。上世紀(jì)90年代初，我國引入電視胸腔鏡(VATS)技術(shù)并用于臨床，目前已成為胸外科最常用的技術(shù)并廣泛用于縱隔部位疾病的治療[4～11]。VATS輔助下手術(shù)多采用高頻電鉤或超聲刀進行解剖或游離，解剖或游離縱隔時可對膈神經(jīng)(NP)造成熱損傷。國外有研究顯示，VATS輔助下手術(shù)NP損傷的發(fā)生率為17%[12]。但目前國內(nèi)外關(guān)于VATS輔助下手術(shù)中預(yù)防NP熱損傷研究的報道甚少。本研究觀察了VATS下縱隔腫瘤切除術(shù)中NP保護預(yù)防NP損傷的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選擇2002年6月～2012年12月鞍鋼集團公司總醫(yī)院收治的縱隔腫瘤患者52例，男23例、女29例，年齡15～87歲。神經(jīng)鞘瘤1例，神經(jīng)纖維瘤1例，胸腺瘤43例，畸胎瘤4例，巨大淋巴結(jié)增生3例。排除合并心包囊腫，需行其他手術(shù)者；需二次手術(shù)者；術(shù)后需放療可影響NP者。52例患者均在VATS輔助下完成縱隔腫瘤切除術(shù)。術(shù)后病理檢查明確為原發(fā)性縱隔腫瘤。本研究經(jīng)鞍鋼集團公司總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法及NP保護措施 術(shù)前經(jīng)雙腔氣管插管全身麻醉，健側(cè)單肺通氣。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查所示腫瘤位置，選擇右側(cè)或左側(cè)手術(shù)入路?；颊邆?cè)臥位，健側(cè)抬高，適當(dāng)前后傾斜，術(shù)中根據(jù)情況調(diào)整傾斜度。術(shù)中觀察孔由腋中線第6、7肋間置入，明確腫塊位置、大小以及與周圍神經(jīng)、血管的關(guān)系。根據(jù)情況，選擇另外2個操作孔及術(shù)者的操作位置。一般情況下，操作孔的位置應(yīng)靠近術(shù)者，盡量遠離病變。手術(shù)器械以吸引器、電鉤、超聲刀為主，鈍性和銳性分離相結(jié)合。若術(shù)中因腫塊粘連，分離困難，可適當(dāng)擴大操作孔。術(shù)中盡量做到無瘤原則，必要時將瘤體周邊的脂肪組織一并切除。NP保護措施：①適度暴露NP，暴露長度≤5 cm；②超聲刀工作面朝向縱隔腫瘤；③超聲刀連續(xù)使用20 s，常溫生理鹽水冷卻1次；電鉤連續(xù)使用≤15 s；④常溫濕生理鹽水紗布條覆蓋NP；⑤腫瘤邊緣與NP的距離≤8 mm時，采用無損傷鉗銳性分離，術(shù)中暴露視野過程中禁止用線牽拉神經(jīng)；⑥超聲刀或電鉤操作時，與NP保持10 mm左右；電鉤功率≤25 W；⑦術(shù)后NP裸露處放置1塊或2塊明膠海綿；⑧術(shù)后給予營養(yǎng)神經(jīng)治療，如維生素B1、B6、B12及葉酸等。所有患者手術(shù)操作由同一手術(shù)團隊完成，采用相同的電鉤和Focus超聲刀。

1.3 隨訪觀察 術(shù)后定期隨訪，參照文獻[13，14]標(biāo)準(zhǔn)評價NP功能。暫時性NP損傷多在術(shù)后2～3天發(fā)生，表現(xiàn)為不同程度的膈肌麻痹，一般6個月內(nèi)可恢復(fù)或代償。永久性NP損傷指術(shù)中NP離斷或6個月內(nèi)術(shù)區(qū)活動未恢復(fù)。高度懷疑NP損傷者及時復(fù)查胸部X線或CT，以明確診斷。52例患者圍術(shù)期均無死亡病例。術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)重癥肌無力危象者2例，術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)乳糜胸1例。術(shù)后隨訪20個月，出現(xiàn)NP損傷2例，發(fā)生率為3.85%，明顯低于文獻[12]報道。

2 討論

NP損傷可影響患者的呼吸功能，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、胸痛、呃逆及膈肌抬高等[15]。雖然保守治療能改善膈肌麻痹，但難以完全恢復(fù)。

VATS輔助下手術(shù)造成NP損傷的主要原因：①NP解剖位置不清：縱隔腫瘤導(dǎo)致局部解剖結(jié)構(gòu)異常，尤其是侵襲性腫瘤，手術(shù)復(fù)雜。如果前縱隔腫瘤侵犯、包裹NP或有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，VATS輔助下手術(shù)解剖NP難度較大[16～18]。②熱輻射損傷：熱器械可導(dǎo)致局部組織焦化、聚縮，如NP過度暴露，NP本身雖無明顯損傷，但其表面支持組織損傷后，易造成NP潛在性缺血。因此，超聲刀操作時建議與NP至少保持10 mm，近距離操作(<8 mm)時應(yīng)采用銳性分離。③神經(jīng)組織和營養(yǎng)血管損傷：縱隔腫瘤完整切除后，周圍脂肪組織覆蓋過少，熱器械使用時間過長或距離太近，會損傷營養(yǎng)NP的血管，導(dǎo)致NP血供差。如果一味追求NP全程顯露或與腫瘤徹底分離，易造成神經(jīng)缺血，尤其是采用超聲刀解剖時更甚。④對局部膈肌刺激不夠警覺：當(dāng)熱操作出現(xiàn)膈肌顫動時，表明熱操作已使膈神經(jīng)受到刺激，應(yīng)停止相應(yīng)操作或降低操作頻率，或采用銳性分離。⑤術(shù)中或術(shù)后支持治療不全面：關(guān)閉術(shù)野時應(yīng)仔細沖洗，對神經(jīng)暴露部分進行支持保護(如放置明膠海綿)，并給予神經(jīng)營養(yǎng)支持治療。

本研究認為，VATS輔助下手術(shù)可通過以下措施預(yù)防NP損傷：①熟悉電鉤、超聲刀等熱器械的基本參數(shù)和熱能影響范圍。②通過CT或三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)明確NP解剖位置和毗鄰關(guān)系。③手術(shù)操作時應(yīng)注意超聲刀工作面位置，功能桿朝向腫瘤。④超聲刀操作時間要短，特別是出現(xiàn)膈肌顫動時；超聲刀連續(xù)使用20 s，要在常溫生理鹽水中冷卻；電鉤功率選用20 W，連續(xù)使用不超過15 s，既可滿足手術(shù)需要，又可減少熱損傷。⑤術(shù)中濕紗布條覆蓋NP，不僅可避免熱損傷，還可避免高溫蒸汽灼傷。⑥術(shù)畢放置引流前，在NP暴露處放置明膠海綿，降低因周圍組織瘢痕攣縮造成的二次損傷。⑦對麻醉清醒后或術(shù)后1～2周出現(xiàn)的膈肌麻痹，及時給予小劑量糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。

[1] Giancola R, Olioso P, Di Riti M, et al. Evaluation of an automated closed fluid management device for processing expanded cytokine-induced killer cells to use in immunotherapy programs for cancer[J]. Trasfusion, 2011,48(4):629-639.

[2] Meehan KR, Wu Jm, Webber SM, et al. Development of a clinical model for ex vivo expansion of multiple populations of effector cells for adoptive cellular therapy[J]. Cytotherapy, 2011,10(1):30-37.

[3] 羅偉彬.電視胸腔鏡手術(shù)在縱膈腫瘤治療中的臨床價值[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，38(2)：178-179.

[4] Begum S, Hansen HJ, Papagiannopoulos K, et al. VATS anatomic lung resections-the European experience[J]. J Thorac Dis, 2014,6(Suppl 2):S203-S210.

[5] Kitami A, Suzuki T, Usuda R, et al. Diagnostic and therapeutic thoracoscopy for mediastinal disease[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2004,10(1):14-18.

[6] Ng CS, Yim AP. Technical advances in mediastinal surgery: videothoracoscopic approach to posterior mediastinal tumors[J]. Thorac Surg Clin, 2010,20(2):297-309.

[7] Shetty S, Brenes RA, Panait L, et al. Video assisted thoracoscopic resection of a posterior mediastinal Castleman′s tumor[J]. J Cardiothorac Surg, 2011(6):113.

[8] Jheon S, Yang HC, Cho S. Video-assisted thoracic surgery for lung cancer[J]. Gen Thorac Cardiovasc Surg, 2012,60(5):255-260.

[9] 俞輝，李勇.16例胸腔鏡縱膈腫瘤切除術(shù)療效分析[J].山東醫(yī)藥，2011，51(35)：11-12.

[10] 劉建明，何喜，馮玉柱，等.電視縱膈鏡手術(shù)對胸部疾病的診斷價值[J].山東醫(yī)藥，2009，49(14)：93-94.

[11] 丁凱，周曉燕，呂劍，等.安全電視性胸腔鏡手術(shù)在胸部疾病診療中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2015，55(1)：84-85.

[12] Sacher F，Monahan KH，Thomas SP，et al. Phrenic nerve injury after atrial fibrillation catheter ablation-Characterization and outcome in a multicenter study[J]. J Am Coll Cardiol， 2006，47(12)：2498-2503.

[13] Gourie-Devi M, Ganapathy GR. Phrenic nerve conduction time in Guillain-Barre syndrome[J]. J Neurol Neurouurg Psychiatry, 1985,48(3):245-249.

[14] Markand ON, Kincaid JC, Pourmand RA, et al. Electrophysiologic evaluation of diaphragm by transcutaneous phrenic nerve stimulation[J]. Neurology, 1984,34(5):604-614.

[15] 李輝，楊建華，杜昆峰.膈神經(jīng)的解剖及臨床應(yīng)用研究進展[J].解剖與臨床，2012，17(2)：172-175.

[16] 楊國濤，王德江，王善政.縱膈腫瘤的診斷與外科治療[J].山東醫(yī)藥，2002，42(2)：56-57.

[17] 胡德宏，王軍，楊志強，等.原發(fā)性縱膈腫瘤的診斷及手術(shù)治療[J].山東醫(yī)藥，2004，44(36)：43-44.

[18] 王勇杰，林樂勝，沈毅，等.縱膈腫瘤的診斷及外科治療附112例報告[J].山東醫(yī)藥，2002，42(2)：23-24.

10.3969/j.issn.1002- 266X.2017.28.031

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