王 寧(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽，110022)

·綜 述·

腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃在乳腺癌治療中的應(yīng)用進(jìn)展

王 寧
(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽，110022)

隨著腔鏡技術(shù)的逐漸推廣，腔鏡治療乳腺癌的理念獲得廣泛應(yīng)用，對(duì)此國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量研究，對(duì)其有效性、可行性進(jìn)行了系統(tǒng)分析。本文通過回顧乳腔鏡手術(shù)的發(fā)展史，總結(jié)乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證及阻礙乳腔鏡發(fā)展普及的原因。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，乳腔鏡手術(shù)具有切口小、美觀等優(yōu)勢(shì)。從手術(shù)效果看，乳腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)無明顯差異。總之，乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)相較傳統(tǒng)術(shù)式，可在放大的腔鏡視野下顯露更為精細(xì)的腋窩解剖結(jié)構(gòu)，并能在不影響治療效果的前提下，有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)具有理想的美容效果，提高了患者的生活質(zhì)量。但其學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，而且對(duì)于手術(shù)的安全性仍需進(jìn)一步研究。

乳腺腫瘤；內(nèi)窺鏡檢查；腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)

目前腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于多種外科手術(shù)中。隨著技術(shù)的不斷更新，乳腺惡性疾病的診治觀念也在不斷更新，乳腺癌的手術(shù)方式也發(fā)生了變化，乳腺腔鏡手術(shù)正逐漸成為治療乳腺癌的有效術(shù)式之一。腔鏡乳腺癌手術(shù)已成為國(guó)內(nèi)外的研究熱點(diǎn)。傳統(tǒng)術(shù)式在腋窩淋巴結(jié)清掃后并發(fā)癥發(fā)生率較高，常見的有患肢淋巴水腫、上肢麻木、疼痛感、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等，胸前壁皮膚延續(xù)至腋窩附近的切口疤痕既不美觀，也影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)[1]。與此相比，腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低的特點(diǎn)，然而目前關(guān)于此術(shù)式的治療效果仍有分歧。筆者整理相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)近年乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀作一綜述。

1 乳腔鏡手術(shù)的發(fā)展史

1993年，歐美國(guó)家首次將乳腔鏡技術(shù)用于豐胸整形外科手術(shù)中[2]。1966年，法國(guó)醫(yī)生首次應(yīng)用腔鏡技術(shù)行腋窩淋巴結(jié)切除及前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)[3]。此后隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其在世界范圍內(nèi)逐漸得到應(yīng)用并有大量的文獻(xiàn)報(bào)道，但目前仍缺少大宗病例報(bào)道及對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)評(píng)價(jià)。多數(shù)文獻(xiàn)僅側(cè)重圍手術(shù)期腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃與傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生情況，并未對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行有效的評(píng)估比較。

在乳腺癌手術(shù)中，腋窩淋巴結(jié)清掃關(guān)系術(shù)后腫瘤的分期及預(yù)后，且相關(guān)研究表明，使用任何方式治療乳腺癌都會(huì)導(dǎo)致癌細(xì)胞通過腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[4]。因此，必須對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。目前阻礙乳腔鏡普及的原因主要有：(1)手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)；(2)施術(shù)空間受限；(3)安全性尚有爭(zhēng)議[5]。

2 乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的適應(yīng)證

乳腔鏡在美容及保護(hù)神經(jīng)功能方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，但其并非適合所有的乳腺癌患者，具有一定限制。目前公認(rèn)的適應(yīng)證為：(1)具備常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的指征；(2)無腋窩手術(shù)史；(3)術(shù)前影像學(xué)檢查評(píng)估腋窩淋巴結(jié)分級(jí)≤N2；(4)腫大的淋巴結(jié)與周圍神經(jīng)、血管無明顯粘連[6]。

3 腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)的比較

3.1 手術(shù)優(yōu)點(diǎn) 腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要在于切口小，具有美觀效果。腋中線附近切口一般作為引流管留置處，術(shù)畢不再增加切口，術(shù)后美觀優(yōu)勢(shì)明顯。腔鏡乳腺癌根治術(shù)一般向腋窩內(nèi)注射脂肪溶解劑，再將脂肪組織抽吸，去除脂肪的干擾，加之腔鏡的放大作用，能充分顯露腋窩處的血管、神經(jīng)、淋巴管及淋巴結(jié)，從而達(dá)到徹底清掃腋窩淋巴結(jié)的目的，同時(shí)保證術(shù)中有效避免血管、神經(jīng)及淋巴管的損傷。這樣能有效減少術(shù)后出血、血腫、淋巴瘺、患肢水腫、感覺異常及運(yùn)動(dòng)障礙等常見并發(fā)癥的發(fā)生，有效縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[7]。

1993年Suzanne等[8]通過脂肪抽吸的方法完成腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，自此多個(gè)中心使用相同的方式對(duì)其可行性、安全性進(jìn)行了驗(yàn)證評(píng)估。Kuehn等[9]實(shí)驗(yàn)得出腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)切除數(shù)量、術(shù)后引流量與傳統(tǒng)組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)手術(shù)組明顯降低。但Aponte-Rueda等[10]分析了49篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中11篇指出腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)所需時(shí)間大于傳統(tǒng)手術(shù)。主要因?yàn)樾g(shù)者技術(shù)不熟練、團(tuán)隊(duì)配合差及腔鏡組包括了溶脂吸脂的過程。在清掃淋巴結(jié)數(shù)量方面，兩者無明顯差異。

3.2 手術(shù)效果 國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者都曾提出，在腔鏡手術(shù)溶脂吸脂過程中可能導(dǎo)致淋巴結(jié)破裂[11]，從而增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，而且曾經(jīng)有報(bào)道提出腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)了切口部位的腫瘤種植[12]。但后期研究指出，嚴(yán)格執(zhí)行腔鏡乳腺癌根治術(shù)的適應(yīng)證，遵守腔鏡操作的無瘤原則，如取出標(biāo)本時(shí)使用標(biāo)本袋，并在手術(shù)結(jié)束后充分沖洗手術(shù)區(qū)、切口，均能避免上述情況的發(fā)生。

國(guó)內(nèi)裴俊烽等[13]對(duì)乳腔鏡、常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃后淋巴結(jié)的病理形態(tài)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示兩組患者手術(shù)獲取淋巴結(jié)總數(shù)、發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及出現(xiàn)淋巴結(jié)病理形態(tài)的數(shù)量無明顯差異。此外，國(guó)外研究報(bào)道對(duì)521例接受腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者進(jìn)行為期4年的隨訪，無一例出現(xiàn)腋窩復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，充分驗(yàn)證了腔鏡手術(shù)的安全性、有效性[14]。

3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 Owaki等[15]對(duì)乳腔鏡手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行了分析，主要包括血腫、血清腫、切口感染、淋巴水腫、活動(dòng)及感覺障礙。

3.3.1 血腫 血腫作為術(shù)后早期最常見的并發(fā)癥，在乳腔鏡手術(shù)中發(fā)生率為2.3%～43.0%，而傳統(tǒng)手術(shù)中為2.0%～59.5%[16]。研究顯示，對(duì)術(shù)后引流液進(jìn)行分析比較，兩種術(shù)式無明顯區(qū)別，腔鏡手術(shù)無明顯優(yōu)勢(shì)[17]。

3.3.2 其他并發(fā)癥 術(shù)后出血、疼痛、運(yùn)動(dòng)及感覺障礙、淋巴水腫等并發(fā)癥，腔鏡組發(fā)生率較傳統(tǒng)手術(shù)組更低，這主要是因?yàn)樵谇荤R下，神經(jīng)、血管、淋巴管的顯露更為充分，操作空間更大，有效減少了術(shù)中副損傷的發(fā)生，因此術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。同時(shí)，因?yàn)榍荤R手術(shù)切口小，而且無傳統(tǒng)術(shù)式中大量應(yīng)用電刀的情況，切口感染率也顯著降低。

3.4 遠(yuǎn)期預(yù)后情況 研究表明，腔鏡組局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低于傳統(tǒng)手術(shù)組，原因是腔鏡組手術(shù)時(shí)先進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，再處理乳房腫物，這樣能避免術(shù)中擠壓腫瘤時(shí)癌細(xì)胞的擴(kuò)散[18]。但目前對(duì)于腔鏡遠(yuǎn)期預(yù)后情況的相關(guān)文獻(xiàn)仍較少，因此未能評(píng)價(jià)腔鏡組有足夠優(yōu)勢(shì)，但筆者整理文獻(xiàn)，大量數(shù)據(jù)支持腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)不會(huì)增加患者術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，因此其安全性已被大多數(shù)學(xué)者接受。

相較傳統(tǒng)術(shù)式而言，乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)可在放大的腔鏡視野下顯露更為精細(xì)的腋窩解剖結(jié)構(gòu)，并能在不影響治療效果的前提下，有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)具有理想的美容效果，提高了術(shù)后患者的生活質(zhì)量。但其學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，而且對(duì)于手術(shù)的安全性仍需進(jìn)一步研究。相信隨著手術(shù)技術(shù)及器械的日臻完善，最終能達(dá)到“微創(chuàng)、功能、美觀”的三重收益，提高患者的治愈率與生活質(zhì)量。

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