于兆梅，周克水(桓臺縣婦幼保健院，山東 淄博，256400)

·論 著·

經(jīng)臍單孔免氣腹腹腔鏡全子宮切除術(shù)25例報告

于兆梅，周克水
(桓臺縣婦幼保健院，山東 淄博，256400)

目的：探討經(jīng)臍單孔免氣腹腹腔鏡全子宮切除術(shù)的應(yīng)用價值及可行性。方法：分析為25例患者行經(jīng)臍單孔免氣腹腹腔鏡全子宮切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果：24例手術(shù)獲得成功，1例子宮腺肌病患者因粘連較重、出血難以暴露術(shù)中改行常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中出血量50～150 ml，平均(70.9±10.6) ml；手術(shù)時間30～65 min，平均(48.5±4.8) min。術(shù)后6 h進(jìn)流質(zhì)飲食，排氣時間7～15 h，平均(10.8±2.9) h，無氣腹刺激癥狀發(fā)生。術(shù)后2 d拔除尿管，術(shù)后4 d出院，出院10～15 d返院復(fù)查，臍部切口均愈合良好。結(jié)論：單孔免氣腹腹腔鏡全子宮切除術(shù)對腹腔臟器干擾少，出血少，手術(shù)時間短，術(shù)后腹部切口疼痛輕，腹脹不明顯，無氣腹刺激癥狀，下床活動早，術(shù)后康復(fù)快，手術(shù)瘢痕小且隱匿，具有一定的美容效果。

子宮切除術(shù)；腹腔鏡檢查；經(jīng)臍；單孔；免氣腹；病例報告

從外科學(xué)誕生之日起，創(chuàng)傷、疼痛與瘢痕就始終伴隨著外科手術(shù)，同時外科醫(yī)生也始終在為最大程度地降低外科手術(shù)給患者造成的生理、心理創(chuàng)傷進(jìn)行不懈努力[1]。在婦科領(lǐng)域中，經(jīng)歷了從傳統(tǒng)開腹手術(shù)到開腹小切口手術(shù)，發(fā)展到腹腔鏡三孔手術(shù)，這是追求微創(chuàng)治療的巨大發(fā)展與進(jìn)步。隨著微創(chuàng)觀念、微創(chuàng)技術(shù)逐漸深入人心，以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)不斷探索、創(chuàng)新與改進(jìn)，發(fā)展日新月異。我院開展腹腔鏡手術(shù)已有近20年的歷史，積累了豐富的臨床經(jīng)驗及操作技巧，并在此基礎(chǔ)上探索創(chuàng)新，積極開展單孔腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡子宮切除術(shù)已成為婦科治療子宮良性疾病的重要手段[2-3]，近年我院進(jìn)行的腹腔鏡改良子宮切除術(shù)已獲得同行、專家的高度認(rèn)可[4]，并獲得相關(guān)的技術(shù)科研成果獎?，F(xiàn)將我院開展單孔免氣腹腹腔鏡全子宮切除術(shù)的情況總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月至2016年3月在我院行單孔免氣腹全子宮切除術(shù)的患者中隨機(jī)選取25例，手術(shù)均由同一術(shù)者施行?；颊咂骄?48.56±7.42)歲。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：良性病變，無下腹部手術(shù)史，婦科檢查無嚴(yán)重粘連。其中CIN3累腺4例(術(shù)前宮頸LEEP手術(shù)病理已確診且切緣陰性，無生育要求，大于40歲)、功血8例、子宮肌瘤9例、子宮腺肌病4例。子宮小于如孕12周。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前完善必要的輔助檢查，消毒鋪單，膀胱鏡下預(yù)置輸尿管導(dǎo)管。放置舉宮杯。在臍與恥骨聯(lián)合中點的水平方向放置直角架桿，架桿上安裝懸吊架，將克氏針于正中線、恥骨聯(lián)合上兩指皮下穿入皮膚，在皮膚脂肪層潛行至臍下兩指自皮下穿出，利用懸吊裝置牽拉固定克氏針，將腹壁上提懸吊。臍部正中做1.5～2.0 cm縱行切口，直視下逐層入腹，將自制套管安放到臍部開口處，絲線將套管的四個外展部分依次固定在臍部切口，腹腔鏡免氣腹的操作孔裝備完成。通過此孔分別置入腹腔鏡及相應(yīng)的操作器械[5]。探查盆腔，LigaSure閉合鉗電凝切斷雙側(cè)子宮圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，依次電凝切斷宮旁組織至子宮血管區(qū)。提起膀胱子宮返折腹膜，單極電凝鉗依次電凝打開返折腹膜，下推膀胱宮頸間隙，至宮頸外口水平下方1.0～2.0 cm處，用可吸收線將雙側(cè)子宮血管區(qū)組織分別雙重縫扎。電凝鉤在結(jié)扎位置內(nèi)側(cè)切斷雙側(cè)子宮血管，宮頸主、骶韌帶，至陰道側(cè)穹隆水平，稍微旋轉(zhuǎn)舉宮杯，電凝鉤沿舉宮杯頂端依次環(huán)形切透陰道將子宮切下。撤子宮舉宮杯，陰道拉鉤暴露陰道，牽拉宮頸取出子宮，堵塞陰道口防止漏氣。腹腔鏡下沖洗盆腔，檢查無出血，用可吸收線將同側(cè)子宮圓韌帶斷端及同側(cè)膀胱返折腹膜，陰道側(cè)壁，宮頸主、骶韌帶殘端連同右側(cè)的輸卵管、卵巢斷端一并縫合懸吊。可吸收線間斷縫合陰道殘端。沖洗盆腔，檢查無出血，拆卸單孔氣腹裝置，逐層關(guān)閉切口，檢查陰道無出血，取出輸尿管導(dǎo)管，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié) 果

24例手術(shù)獲得成功，1例子宮腺肌病患者因粘連較重、出血難以暴露術(shù)中改行常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中出血量50～150 ml，平均(70.9±10.6) ml；手術(shù)時間30～65 min，平均(48.5±4.8) min。術(shù)后6 h進(jìn)流質(zhì)飲食，排氣時間7～15 h，平均(10.8±2.9) h，腹部脹痛輕微，無氣腹刺激癥狀發(fā)生。術(shù)后2 d拔除尿管，4 d出院。出院10～15 d返院復(fù)查，臍部切口均愈合良好。

3 討 論

3.1 經(jīng)臍單孔免氣腹手術(shù)在婦科手術(shù)中的可行性 腹腔鏡手術(shù)具有大家廣泛認(rèn)可的術(shù)后康復(fù)快、腹壁切口小、術(shù)后腹壁基本不留疤痕[6]、疼痛輕、住院時間短、腸粘連等并發(fā)癥少的優(yōu)點。但常規(guī)腹腔鏡采用氣腹法，需借助人工氣腹為手術(shù)提供操作空間，但氣腹法腹腔鏡存在較多不足與相關(guān)并發(fā)癥，如皮下氣腫、氣胸、縱隔積氣、氣體栓塞、高碳酸血癥、心律失常、肩部疼痛等[7]。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟與發(fā)展，經(jīng)臍入路單孔免氣腹手術(shù)也逐漸被人們所關(guān)注與嘗試。經(jīng)過臨床實踐，我們認(rèn)為腹腔鏡單孔免氣腹手術(shù)具有以下優(yōu)點：(1)無需密閉的操作空間，無漏氣之憂。(2)避免了氣腹盲穿入腹時內(nèi)臟器官受損的風(fēng)險，手術(shù)器械可自由進(jìn)出臍部切口。(3)免氣腹避免了CO2氣體使腹腔壓力過高對膈肌運(yùn)動造成的影響，同時減少了手術(shù)對心、肺功能的干擾與影響。(4)單孔免氣腹手術(shù)對腹腔內(nèi)臟器干擾少，術(shù)中出血少，手術(shù)時間短，術(shù)后腹脹不明顯。(5)標(biāo)本自臍孔取出，較陰道、胃或直腸取出更為安全，因此更具實用性[8]。(6)腹腔鏡單孔手術(shù)的切口位于臍部，于筋膜內(nèi)縫合、皮膚層進(jìn)行皮內(nèi)縫合，利用人體臍部天然瘢痕，較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)的體表創(chuàng)傷更小，更加美觀[9]，具有一定的美容效果，患者心理上更容易接受。(7)患者術(shù)后腹部切口疼痛輕，下床活動早，胃腸癥狀輕，無氣腹刺激癥狀，較三孔腹腔鏡手術(shù)恢復(fù)更快。

3.2 經(jīng)臍單孔免氣腹手術(shù)應(yīng)用于婦科手術(shù)的不足 單孔免氣腹手術(shù)因腹腔鏡的鏡頭及操作器械位于臍部一個操作孔，受同一操作平面限制，腹腔鏡難以多角度、多方向調(diào)節(jié)，影響術(shù)野定位[10],手術(shù)操作器械間相互干擾大，給操作帶來一定的難度。如果在暴露不佳的情況下勉強(qiáng)手術(shù)容易發(fā)生出血或臟器損傷等并發(fā)癥，因此對于腹壁肥厚、穿刺困難的肥胖患者，以及有盆腹腔手術(shù)史、子宮內(nèi)膜異位癥等導(dǎo)致盆腔嚴(yán)重粘連的患者，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)存在極大的局限性，目前不建議為這些患者施行此類手術(shù)[11-12]。

3.3 經(jīng)臍單孔免氣腹手術(shù)在子宮切除術(shù)中的優(yōu)勢及注意事項 (1)病例選擇。適應(yīng)證：子宮≤如孕12周，婦科檢查示子宮與周圍臟器無粘連。因手術(shù)操作空間小，器械干擾多，手術(shù)適應(yīng)證的選擇很重要。鑒于器械長度及盆腔內(nèi)視野暴露因素，對于體型肥胖或瘦長的患者不宜選擇此術(shù)式[13]。(2)術(shù)者的選擇。經(jīng)臍入路手術(shù)對術(shù)者操作的熟練程度與經(jīng)驗要求較高[14]，術(shù)者必須具備熟練的開腹手術(shù)經(jīng)驗及非常熟練的多孔腹腔鏡手術(shù)功底。對于腹腔鏡操作不熟練、經(jīng)驗不足及初學(xué)者，不宜冒然嘗試。(3)術(shù)中注意事項。①術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)充分：包括備皮、備血、陰道腸道的準(zhǔn)備等；②術(shù)中應(yīng)有策略：術(shù)中操作仔細(xì)、耐心，不可因一時的困難、挫折亂了方寸，如遇困難及時中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，必要時中轉(zhuǎn)開腹；③鏡頭的選擇：選擇0°或30°均可，后者旋轉(zhuǎn)鏡頭暴露更佳；④操作器械的選擇：選擇專門的單孔器械，這種器械較普通器械長，且有一定的操作弧度，可減少器械間的相互干擾[15]；⑤舉宮杯的作用：患者取頭低腳高位，使腸管上移，盆腔顯露，舉宮杯根據(jù)宮頸大小決定，安置舉宮杯時應(yīng)輕柔，不可強(qiáng)進(jìn)，否則很容易導(dǎo)致陰道壁挫傷或裂傷，舉宮杯過大頂端就不能到達(dá)陰道頂端，會導(dǎo)致過多地下推膀胱，切除過多的陰道壁，增加手術(shù)風(fēng)險，放置前表面應(yīng)涂石蠟油。環(huán)切陰道時舉宮杯可輕微旋轉(zhuǎn)使組織層次暴露更直觀；⑥縫扎雙側(cè)血管區(qū)時如果縫扎有效，子宮顏色將由紅潤變?yōu)樽仙虎咝g(shù)中電凝、電切時應(yīng)看清視野及解剖層次后方可操作，避免導(dǎo)致腸管、膀胱、輸尿管等臟器的損傷；⑧臍部切口的處理。應(yīng)逐層縫合，皮膚層采用皮內(nèi)縫合，可不用拆線，切口微小難覓，同時進(jìn)一步縮短了住院時間。

綜上所述，經(jīng)過大量的臨床實踐,在選擇好手術(shù)適應(yīng)證的前提下，經(jīng)臍單孔免氣腹腹腔鏡全子宮切除術(shù)具有安全性、可實施性，作為婦科臨床工作中新的手術(shù)方式，給患者帶來了微創(chuàng)的手術(shù)效果，術(shù)后并發(fā)癥更少，得到了廣大女性患者的接受與認(rèn)可。當(dāng)然，隨著腔鏡器械的不斷研發(fā)及手術(shù)方式的不斷完善,這一術(shù)式會被更多的婦科腔鏡醫(yī)師采用。

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(英文編輯：黃 鑫)

Gaslesstransumbilicalsingle-portlaparoscopichysterectomy:areportof25cases

YUZhao-mei,ZHOUKe-shui.

DepartmentofGynecology,HuantaiMaternalandChildHealthHospital,Zibo256400，China

Objective:To evaluate the clinic value and feasibility of gasless transumbilical single-port laparoscopic hysterectomy.Methods:Retrospective analysis was made on the clinical data of 25 patients who underwent gasless transumbilical single-port laparoscopic hysterectomy between Jan.2015 and Mar.2016.Results:Twenty-four operations were finished successfully with no conversion to laparotomy.However,one adenomyosis case was converted to conventional laparoscopic surgery because of serious adhesion and bleeding.The intraoperative blood loss ranged from 50 to 150 ml with a mean of (70.9±10.6) ml.The operation time ranged from 30 to 65 min with the average of (48.5±4.8) min.All patients had liquid diet at 6 h after surgery.The time of exhaust ranged from 7 to 15 h with a mean value of (10.8±2.9) h,and no pneumoperitoneum-related complications were found.The urinary catheter was pulled out on the 2nd day after surgery.All patients were discharged on 4th d after surgery and incisions were well healed during the return visit about 10-15 d later.Conclusions:The gasless transumbilical single-port laparoscopic hysterectomy is a reliable procedure with little disturbance,bleeding and pain and short operation time.Besides,the low incidence of abdominal distention and pneumoperitoneum-related complications,early ambulation,fast recovery and good cosmetic effect are also the advantages of this procedure.

Hysterectomy;Laparoscopy;Transumbilicus;Single-port;Gasless;Case reports

1009-6612(2017)06-0460-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.460

周克水，E-mail：sdhtfbyzks@163.com

于兆梅(1979—)女，山東省淄博市桓臺縣婦幼保健院婦科主治醫(yī)師，主要從事婦科腹腔鏡及宮腔鏡手術(shù)方面的研究。

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2016-09-30)