孫小亮，魯 瑤，楊 猛，紀(jì)浩洋(中日友好醫(yī)院，北京，100029)

·論 著·

經(jīng)胸乳途徑行腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床體會

孫小亮，魯 瑤，楊 猛，紀(jì)浩洋
(中日友好醫(yī)院，北京，100029)

目的：探討經(jīng)胸乳途徑行腔鏡甲狀腺手術(shù)的可行性及臨床療效。方法：回顧分析2006年10月至2016年10月為2 095例患者經(jīng)胸乳途徑行腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床資料。結(jié)果：2 066例成功完成腔鏡手術(shù)，29例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均(95.0±16.5) min，術(shù)中出血量平均(15±2) ml，術(shù)后第2天拔除頸部引流管，第3天出院。術(shù)后平均隨訪(50.0±6.3)個月，術(shù)后發(fā)生頸部出血2例，頸前皮下積液93例，頸前皮膚燙傷5例，術(shù)后皮下氣腫3例，暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷18例，無永久性喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退38例，無永久性甲狀旁腺功能減退患者。甲狀腺功能亢進(jìn)患者術(shù)后復(fù)發(fā)4例，甲狀腺癌患者術(shù)后無復(fù)發(fā)，無手術(shù)相關(guān)死亡病例。成功施行腔鏡甲狀腺手術(shù)的2 066例患者對術(shù)后美容效果非常滿意。結(jié)論：胸乳途徑腔鏡甲狀腺手術(shù)安全、有效，并發(fā)癥少，兼具美容效果，尤其適于年輕女性患者，值得在臨床推廣普及。

甲狀腺切除術(shù)；內(nèi)窺鏡檢查；經(jīng)胸乳路徑

近年，隨著人們健康意識的提高及臨床診療技術(shù)的進(jìn)步，甲狀腺疾病患者越來越多，如臨床常見的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(單發(fā)、多發(fā))、甲狀腺腺瘤(單發(fā)、多發(fā))、甲亢及甲狀腺癌尤其早期甲狀腺微小乳頭狀癌等，這些甲狀腺疾病尤其“眷顧”女性患者[1]，目前尚無有效的內(nèi)科治療方法，需手術(shù)治療時(shí)很多患者因畏懼術(shù)后“頸部自殺式瘢痕”而延誤治療。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，非頸部切口腔鏡甲狀腺手術(shù)近年發(fā)展迅速，因其術(shù)后無頸部瘢痕且具有極佳的美容效果，得到越來越多患者尤其愛美女性患者的認(rèn)可。自2006年10月我科開展腔鏡甲狀腺手術(shù)以來，截至2016年10月共施行2 095例腔鏡甲狀腺手術(shù)，療效滿意，現(xiàn)將我科近10年的腔鏡甲狀腺手術(shù)患者的資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2 095例患者中男223例，女1 872例；平均(37.0±9.5)歲，術(shù)前患者均行彩超檢查，其中甲狀腺良性腫物1 958例(單發(fā)1 167例，多發(fā)791例)，甲狀腺功能亢進(jìn)89例，甲狀腺癌48例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 甲狀腺功能亢進(jìn) 患者具有強(qiáng)烈的美容手術(shù)要求；經(jīng)內(nèi)科治療無效或不能堅(jiān)持內(nèi)科治療(肝功異常、白細(xì)胞低等)且不接受放射性碘治療；術(shù)前彩超及CT均未發(fā)現(xiàn)甲狀腺異常結(jié)節(jié)；無頸部手術(shù)史、放療史；無心肺嚴(yán)重并發(fā)癥及凝血功能障礙；術(shù)前應(yīng)用抗甲狀腺藥物將甲狀腺功能控制在正常或接近正常范圍，術(shù)前口服2～3周復(fù)方碘溶液。

1.2.2 甲狀腺癌 患者強(qiáng)烈要求；甲狀腺微小乳頭狀癌，癌灶位于甲狀腺內(nèi)，未侵及包膜；臨床查體及影像學(xué)檢查均無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象；術(shù)前至少兩個彩超專家檢查滿足上述條件；無頸部手術(shù)及放療史；無心肺嚴(yán)重并發(fā)癥及凝血功能障礙。

1.3 手術(shù)方法 全麻，患者取仰臥位，肩下墊高，頭后仰，充分顯露頸部。監(jiān)視器置于患者頭側(cè)，術(shù)者及器械護(hù)士立于患者右側(cè)，助手立于患者左側(cè)。采用胸乳入路三孔法：觀察孔位于兩乳頭連線乳溝間偏一側(cè)乳腺皺褶處，切口長約1.0 cm，置入30度腔鏡；另2個操作孔分別位于左右乳暈邊緣，切口長約0.5 cm。建立手術(shù)操作間隙后，CO2壓力維持在7 mmHg以下。用剪刀、超聲刀游離皮瓣[2]，超聲刀縱行切開頸白線，游離頸前肌群，沿甲狀腺外科被膜與固有被膜間隙鈍性分離。對于甲狀腺體積較大顯露不滿意的患者，可采用外置牽引線縫吊頸前肌群的方法幫助顯露。(1)良性甲狀腺腫物，可沿腫物包膜解剖后完整切除，裝入自制標(biāo)本袋取出；(2)甲狀腺功能亢進(jìn)患者，由于甲狀腺體積較大，常采用多次分塊切除的方法(術(shù)前彩超及CT均未發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)異常結(jié)節(jié))，解剖出雙側(cè)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺后，行雙側(cè)甲狀腺次全切除或一側(cè)甲狀腺全切對側(cè)甲狀腺次全切除的術(shù)式，保留正常甲狀腺組織6 g左右。將切除的甲狀腺組織分次裝入自制標(biāo)本袋取出；(3)對于甲狀腺癌患者，整塊切除單側(cè)甲狀腺、峽部或整塊切除兩側(cè)甲狀腺、峽部，并常規(guī)行預(yù)防性中央組淋巴結(jié)清掃，術(shù)中解剖出喉返神經(jīng)及甲狀旁腺并加以保護(hù)。切除的甲狀腺、淋巴結(jié)裝入自制標(biāo)本袋取出。操作應(yīng)輕柔，避免標(biāo)本袋取出時(shí)破裂從而導(dǎo)致腫瘤種植轉(zhuǎn)移。用生理鹽水沖洗術(shù)野，仔細(xì)檢查創(chuàng)面無活動性出血后，用3-0可吸收線縫合頸白線。甲狀腺創(chuàng)面放置16號多孔硅膠引流管1根，經(jīng)一側(cè)乳暈切口引出。切口皮內(nèi)縫合。術(shù)后頸前及胸前皮下隧道處用小紗布墊適當(dāng)加壓包扎。術(shù)后6 h常規(guī)飲食，及早下地活動，術(shù)后第2天常規(guī)拔除引流管，術(shù)后第3天出院。

2 結(jié) 果

2 066例成功完成腔鏡手術(shù)，29例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，中轉(zhuǎn)率1.38%，其中11例因腫物大或Ⅲ度甲亢缺少頸部操作空間、11例因術(shù)中出血、7例術(shù)前考慮良性但術(shù)中冰凍病理為惡性且腫瘤超過1 cm而中轉(zhuǎn)開放。手術(shù)時(shí)間平均(95.0±16.5) min，術(shù)中出血量平均(15±2) ml。術(shù)后第2天拔除頸部引流管，術(shù)后第3天出院。術(shù)后平均隨訪(50.0±6.3)個月，頸部出血2例(0.095%)，其中1例行二次手術(shù)(甲亢行雙側(cè)次全切除術(shù)患者，保留甲狀腺創(chuàng)面出血，沿原腔鏡入路超聲刀止血)，1例經(jīng)床旁注射器抽液、局部加壓包扎及應(yīng)用凝血藥物后好轉(zhuǎn)。術(shù)后拔除引流管后發(fā)生頸部皮下積液93例，經(jīng)注射器抽液局部加壓包扎后好轉(zhuǎn)。頸部皮膚燙傷5例，其中4例未留瘢痕，1例因燙傷較重留有頸部瘢痕，5例均發(fā)生在初期開展手術(shù)的前兩年內(nèi)。術(shù)后皮下氣腫3例，均于一周左右自行吸收。甲狀腺次全切除術(shù)、甲狀腺癌根治術(shù)中常規(guī)暴露喉返神經(jīng)，2 095例患者無一例出現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷，18例術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹癥狀，經(jīng)1～3個月后逐漸恢復(fù)。手術(shù)常規(guī)采用膜內(nèi)解剖技術(shù)，尤其處理甲狀腺下動脈時(shí)緊貼甲狀腺，術(shù)后無永久性甲狀旁腺功能減退患者，38例出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退，均為甲亢行雙側(cè)次全、甲狀腺癌行甲狀腺全切除的患者，其中18例出現(xiàn)低鈣癥狀，予以口服及靜脈補(bǔ)鈣后于術(shù)后2周內(nèi)逐漸恢復(fù)。89例甲狀腺功能亢進(jìn)患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為4.5%(4/89)，1例行核素治療，其他3例均口服抗甲狀腺藥物治療。48例甲狀腺癌患者術(shù)后無一例復(fù)發(fā)。本研究中無手術(shù)相關(guān)死亡病例。2 066例成功完成腔鏡甲狀腺手術(shù)的患者對術(shù)后美容效果非常滿意。

3 討 論

甲狀腺疾病患者多為女性，傳統(tǒng)頸部開放手術(shù)雖然具有顯露清楚、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后會遺留明顯的頸部瘢痕，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展及人們對美容方面的更高要求，20世紀(jì)90年代，Gagner[3]完成了首例頸部無瘢痕的腔鏡甲狀旁腺次全切除術(shù)，開創(chuàng)了頸部無瘢痕腔鏡甲狀腺手術(shù)的先河。1997年Hüscher等[4]成功開展了腔鏡下甲狀腺切除術(shù)。2001年仇明[5]于國內(nèi)首先開展胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)。經(jīng)過20年的發(fā)展，尤其腔鏡技術(shù)及器械的更新，頸部無瘢痕腔鏡甲狀腺手術(shù)在世界范圍內(nèi)逐漸得到認(rèn)可[6]。

腔鏡甲狀腺手術(shù)的入路有多種[7]，目前臨床采用較多的是腋窩入路、胸乳入路。因腋窩入路的“筷子效應(yīng)”及對側(cè)甲狀腺的顯露較困難，自2006年10月我科開展腔鏡甲狀腺手術(shù)以來，一直采用胸乳入路，避免了頸部狹小空間內(nèi)操作器械的“筷子效應(yīng)”，而且容易顯露雙側(cè)甲狀腺，對中央組淋巴結(jié)的清掃也優(yōu)于腋窩入路。

開展腔鏡甲狀腺手術(shù)初期，由于對頸部氣腹壓力控制不佳，術(shù)后3例患者發(fā)生皮下氣腫，經(jīng)保守治療后均好轉(zhuǎn)。游離頸部皮瓣時(shí)，尤其頸部皮下脂肪少的偏瘦患者，建議采用剪刀游離的方式，盡量避免超聲刀對皮膚的燙傷，本組5例患者出現(xiàn)皮膚燙傷，均為2008年以前的手術(shù)患者，術(shù)中如果使用超聲刀，盡量避免超聲刀的功能頭離皮膚太近。術(shù)后切口出血為甲狀腺手術(shù)不可避免的并發(fā)癥，本組術(shù)后出血的發(fā)生率為0.095%，低于常規(guī)開放手術(shù)，原因可能是腔鏡的放大作用，術(shù)中止血更徹底。由于腔鏡甲狀腺手術(shù)較常規(guī)頸部開放手術(shù)皮瓣游離范圍更廣，術(shù)后組織滲出較常規(guī)開放手術(shù)多，目前我們常規(guī)采用術(shù)后頸部及胸部皮下隧道加壓包扎，拔除引流管后仍加壓包扎1周，以減少皮下積液的發(fā)生。本組93例需要處理的皮下積液患者，均經(jīng)注射器抽液、加壓包扎后好轉(zhuǎn)，無一例需二次手術(shù)。

腔鏡甲狀腺手術(shù)由于頸部操作空間小，術(shù)中甲狀腺的顯露及出血控制是操作的難點(diǎn)，尤其甲狀腺彌漫性腫大且腺體血供豐富的甲狀腺功能亢進(jìn)患者更加困難，除術(shù)前充分的復(fù)方碘溶液準(zhǔn)備外，術(shù)中可采用外置牽引線懸吊頸前肌群的方法增大頸部操作空間，術(shù)中使用超聲刀充分凝閉血管，采用預(yù)防為主的方法，盡量避免術(shù)野出血。如果術(shù)中出血較快，且操作空間小，不能很快準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，避免盲目鉗夾止血從而造成喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷。本研究中29例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的患者，11例因術(shù)中出血，11例因腫物大頸部操作空間小，7例患者術(shù)前考慮腫瘤為良性而術(shù)中冰凍結(jié)果回報(bào)為惡性或?yàn)V泡性腫瘤且腫瘤較大。

對于常規(guī)頸部開放手術(shù)而言，隨著喉返神經(jīng)監(jiān)測儀、納米碳負(fù)顯影技術(shù)的應(yīng)用，術(shù)中損傷喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的并發(fā)癥越來越少。由于腔鏡的放大作用，視野更清晰，術(shù)中止血更徹底，對喉返神經(jīng)[8]、甲狀旁腺的尋找與保護(hù)更容易，喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷的并發(fā)癥與常規(guī)開放手術(shù)無明顯差別[9-10]。本研究的2 095例患者，無一例出現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷或甲狀旁腺功能減退；18例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性聲嘶，1～3個月后逐漸恢復(fù)；38例患者術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退，這些患者均為甲亢行雙側(cè)次全及甲狀腺癌行甲狀腺全切除的患者，其中18例出現(xiàn)手麻、口周麻木等低鈣癥狀，予以口服、靜脈補(bǔ)鈣1周左右血鈣均恢復(fù)正常。

在治愈疾病、保證患者安全的前提下，微創(chuàng)、美容是術(shù)者追求的更高目標(biāo)。頸部無瘢痕的腔鏡甲狀腺手術(shù)僅改變了甲狀腺手術(shù)的入路，其治療原則與傳統(tǒng)開放手術(shù)相同，通過培訓(xùn)與不斷學(xué)習(xí)，手術(shù)并發(fā)癥與傳統(tǒng)開放手術(shù)并無顯著差別，甲狀腺外科醫(yī)生可很好的利用腔鏡的優(yōu)勢，不僅治愈疾病，還為患者尤其愛美女性提供了更好的美容效果，尤其經(jīng)胸乳入路行腔鏡甲狀腺手術(shù)，操作簡單、方便，不僅避免了頸部狹小空間的“筷子效應(yīng)”，還可同時(shí)分離兩側(cè)甲狀腺行雙側(cè)手術(shù)，值得臨床推廣普及。

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(英文編輯：柳悄然)

Clinicalapplicationofendoscopicthyroidsurgeryviathoracicandbreastapproach

SUNXiao-liang,LUYao,YANGMeng,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,China-JapanFriendshipHospital,Beijing100029,China

Objective:To investigate the feasibility,safety and efficacy of endoscopic thyroid surgery via thoracic and breast approach.Methods:A retrospective analysis of 2 095 patients who underwent endoscopic thyroid surgery via thoracic and breast approach from Oct.2006 to Oct.2016 was performed.Results:Endoscopic thyroid surgeries were performed successfully in 2 066 patients while the other 29 patients were converted to open surgery.The mean operation time was (95.0±16.5) min,with the average intraoperative blood loss of (15±2) ml.All the drainage tubes were removed on the 2nd postoperative day and all the patients were discharged on the 3rd postoperative day.The mean follow-up time was (50.0±6.3) months.The postoperative complications included 2 cases of cervical hemorrhage,93 cases of anterior cervical subcutaneous hydrops,5 cases of skin burns,3 cases of subcutaneous emphysema,18 cases of transient recurrent laryngeal nerve injuries,38 cases of transient hypoparathyroidism.No permanent injuries of the recurrent laryngeal nerve or parathyroid were found.There were 4 cases of recurrent hyperthyroidism.None of the thyroid carcinoma patients appeared recurrence or death.The 2 066 patients who successfully underwent endoscopic thyroidectomy were all satisfied with the cosmetic effect.Conclusions:Endoscopic thyroid surgery is safe and effective with few complications and favorable cosmetic effect,and worth clinic promotion,especially for young women.

Thyroidectomy;Endoscopy;Via thoracic and breast approach

1009-6612(2017)06-0401-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.401

魯 瑤，E-mail:luyao555@yahoo.com

孫小亮(1982—)男，中日友好醫(yī)院普通外科主治醫(yī)師，主要從事甲狀腺、乳腺疾病診治方面的研究。

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2017-03-17)