白求恩醫(yī)務(wù)士官學(xué)校附屬第260醫(yī)院

逯彩虹，王海波，張愛群，李秀娟，馬廣俊，趙瑞花

·病例報(bào)告·

注水腹腔鏡宮腔鏡聯(lián)合探查術(shù)后上消化道穿孔一例

白求恩醫(yī)務(wù)士官學(xué)校附屬第260醫(yī)院

逯彩虹，王海波，張愛群，李秀娟，馬廣俊，趙瑞花

患者27歲，主因結(jié)婚3年、人工流產(chǎn)后2年未孕于2015年6月10日就診本院?；颊咴陆?jīng)規(guī)律5～6/30d，末次月經(jīng)2015年6月1日，孕1產(chǎn)0。1年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行輸卵管造影提示：雙側(cè)輸卵管通而不暢，予以局部理療、輸液、口服中藥等抗炎治療，治療后予以藥物助孕，仍未受孕。既往有慢性胃炎病史2年，平素間斷藥物治療，近半年內(nèi)飲食尚可。查體：患者一般情況可，體型偏瘦，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)稍差。身高160cm，體重46kg。婦科檢查：婚式外陰，陰道通暢，分泌物正常，宮頸光滑，子宮雙側(cè)附件未觸及異常。行肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能、乙肝、梅毒、丙肝、艾滋病等化驗(yàn)未見異常。經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，于2015年6月12日禁飲食18h后于下午4時(shí)行注水腹腔鏡宮腔鏡聯(lián)合探查術(shù)，術(shù)中先行宮腔鏡探查：宮腔形態(tài)正常，雙側(cè)輸卵管開口可見，插管順利，行美藍(lán)通液術(shù)，雙側(cè)稍有阻力，均有少量美藍(lán)液反流。后在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道后穹隆液性暗區(qū)處穿刺，穿刺順利進(jìn)入盆腔探查，雙側(cè)輸卵管充血稍增粗，傘端游離，經(jīng)宮腔美藍(lán)通液，均可見美藍(lán)液緩緩自雙側(cè)輸卵管傘端流出，盆腔未見粘連及其他病灶；雙側(cè)卵巢外觀未見異常。生理鹽水1000ml沖洗盆腔，并留置盆腔甲硝唑液200ml抗感染治療，檢查完畢，順利推鏡，觀察穿刺部位無(wú)活動(dòng)性出血，術(shù)后門診留觀2h，告知相關(guān)注意事項(xiàng)，患者無(wú)不適離院。術(shù)后第1天08∶00進(jìn)食(雞腿2個(gè)、米飯100g)，2h后因突發(fā)性腹痛1h急診再次來(lái)院：查體：血壓120/70mmHg，脈搏82次/min?；颊咄纯嗝嫒荩粍?dòng)坐姿上身前傾位，拒絕平臥，腹部拒壓與觸摸，腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張。肛查：直腸未觸及壓痛及包快。行盆腹腔彩超提示：子宮正常大小，盆腔直腸窩少量積液，可見部分腸內(nèi)脹氣?？紤]“腸梗阻”立即轉(zhuǎn)外科就診進(jìn)一步檢查，行立位平片，可見膈下游離氣體，考慮“上消化道穿孔”入住普外科治療，住院后予以胃腸減壓、禁飲食、抗炎抑酸等保守治療。住院7d后，癥狀逐漸緩解，并可正常飲食，于住院治療10d出院。

討 論 注水腹腔鏡宮腔鏡聯(lián)合探查是目前門診不孕不育檢查的常規(guī)手段，因創(chuàng)傷小、診斷準(zhǔn)確逐漸得到廣泛應(yīng)用[1]。手術(shù)并發(fā)癥多以直腸、子宮損傷、血管破裂大出血為主[2]，其腸道損傷多因盆腔粘連、直接盲穿導(dǎo)致，多以直腸、結(jié)腸、小腸等下消化道穿孔為主；下消化道穿孔多以下腹部慢性腹痛為主，腹膜刺激征表現(xiàn)并不明顯。此患者陰道后穹窿穿刺是在彩超引導(dǎo)指示下，經(jīng)直腸窩積液順利穿刺進(jìn)入盆腹腔探查子宮附件，未探及腸腔與糞便，可排除進(jìn)入腸道與下消化道穿孔可能。

此患者在門診注水腹腔鏡術(shù)后出現(xiàn)上消化道穿孔，目前復(fù)習(xí)文獻(xiàn)未見報(bào)道。其原因有：(1)患者有慢性胃炎病史，平素藥物治療，未行胃鏡進(jìn)一步檢查確診，慢性胃炎導(dǎo)致胃潰瘍不除外。(2)消化道穿孔多發(fā)生于上消化道潰瘍或外傷患者，誘因多有精神刺激，神經(jīng)緊張、手術(shù)應(yīng)激、消化道外傷大出血、勞累等。注水腹腔鏡盡管是門診檢查手術(shù)，但對(duì)于患者而言，術(shù)前患者對(duì)手術(shù)的擔(dān)心與顧慮在一定程度上增加了患者的精神負(fù)擔(dān)。精神緊張刺激導(dǎo)致胃黏膜酸性胃液分泌增多，導(dǎo)致在原有病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)穿孔。(3)術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁飲食導(dǎo)致胃黏膜抗酸保護(hù)功能減弱，這也是導(dǎo)致穿孔的一個(gè)原因。

經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)：(1)術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患者既往病史，對(duì)于慢性消化道病史患者提前采取預(yù)防措施，手術(shù)前后予以?shī)W美拉唑或其他抑酸藥物積極預(yù)防消化道出血與穿孔。(2)禁止長(zhǎng)時(shí)間禁飲食，此患者術(shù)前夜間10點(diǎn)進(jìn)食后至次日下午4點(diǎn)手術(shù)，禁食18 h。按常規(guī)術(shù)前禁食6～8 h便可，對(duì)于預(yù)約下午手術(shù)患者，囑患者手術(shù)當(dāng)天上午8時(shí)前禁食。長(zhǎng)時(shí)間禁飲食導(dǎo)致胃部空虛，胃黏膜容易在酸性胃液的侵蝕下導(dǎo)致原有病變處穿孔、甚至出血。(3)術(shù)后清流食1～2 d，禁止硬性食物對(duì)胃部的刺激，禁止暴飲、暴食。

總之，為保證患者手術(shù)檢查安全，在任何有創(chuàng)手術(shù)檢查操作前，均應(yīng)詳細(xì)了解患者既往病史，予以積極預(yù)防，加強(qiáng)術(shù)后管理，確?；颊甙踩?。

[1] Lee D.Health economics in technology development:is it worth it?[J].J Nucl Med,2008,49(6):48-50.

[2] 杜麗榮,張素芝,張麗,等.經(jīng)陰道注水腹腔鏡檢查直腸損傷2例報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(9):863-864.

1009-6612(2017)01-0069-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.01.069

2016-04-19)