朱正倫，燕 敏

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海消化外科研究所，上海，200025)

·述 評(píng)·

早期胃癌的外科治療策略①

朱正倫，燕 敏

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海消化外科研究所，上海，200025)

胃癌是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，全世界很多國(guó)家發(fā)病率都很高。在日本，胃癌仍是男性最常見(jiàn)的腫瘤。中國(guó)每年都有較其他國(guó)家更多的新發(fā)胃癌病例。不過(guò)，第二次世界大戰(zhàn)后，全球胃癌的發(fā)病率逐漸下降。在北美洲，胃癌是最少見(jiàn)的癌癥之一。據(jù)估計(jì)，世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤中胃癌排名第四[1]。2013年，美國(guó)胃癌的新發(fā)病例估計(jì)超過(guò)21 600例，因胃癌死亡的人數(shù)約10 990例[2]。在中國(guó)胃癌發(fā)病率居男性第二位，女性第四位，我國(guó)胃癌的發(fā)病率及死亡率均超過(guò)世界平均水平。近20年，我國(guó)在早期胃癌的診斷方面開(kāi)展了大量研究，但因種種原因早期胃癌的診斷率依然很低，早期胃癌診治率僅在10%左右，與日本的70%、韓國(guó)的50%相比差之甚遠(yuǎn)[3]。但如果獲得根治性治療，早期胃癌的5年生存率超過(guò)90%，長(zhǎng)期以來(lái)，亞洲大多數(shù)國(guó)家外科醫(yī)生采用D2根治術(shù)作為胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，并取得非常好的療效。隨著對(duì)早期胃癌生物學(xué)行為研究的深入及內(nèi)鏡治療等新興技術(shù)的發(fā)展，提倡縮小手術(shù)的呼聲越來(lái)越多。然而，對(duì)于早期胃癌應(yīng)采用何種外科治療方法目前仍存有爭(zhēng)議?！吨袊?guó)癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要(2004～2010)》明確指出，癌癥的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療是降低死亡率、提高生存率的主要方法。本文擬圍繞早期胃癌的外科根治性治療進(jìn)行討論。

1 早期胃癌的概念與分類(lèi)

根據(jù)日本胃癌協(xié)會(huì)的定義，早期胃癌是指癌組織局限于胃黏膜層、黏膜下層，不論面積大小或有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

早期胃癌的內(nèi)鏡下分型依照2002年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)及2005年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)更新[4]。淺表性胃癌(0型)分為隆起型病變(0～Ⅰ型)、平坦型病變(0～Ⅱ)及凹陷型病變(0～Ⅲ型)。0～Ⅰ型又分為有蒂型(0～Ⅰp)、無(wú)蒂型(0～Ⅰs)。0～Ⅱ型根據(jù)病灶輕微隆起、平坦、輕微凹陷分為0～Ⅱa、0～Ⅱb、0～Ⅱc三個(gè)亞型。0～Ⅰ型與0～Ⅱa型的界限為隆起高度達(dá)到2.5 mm(活檢鉗閉合厚度)，0～Ⅲ型與0～Ⅱc型的界限為凹陷深度達(dá)到1.2 mm(活檢鉗張開(kāi)單個(gè)鉗厚度)。同時(shí)具有輕微隆起及輕微凹陷的病灶根據(jù)隆起/凹陷比例分為0～Ⅱc+Ⅲa及0～Ⅱa+Ⅱc型。凹陷及輕微凹陷結(jié)合的病灶則根據(jù)凹陷/輕微凹陷比例分為0～Ⅲ+Ⅱc及0～Ⅱc+Ⅲ型。

早期胃癌根據(jù)浸潤(rùn)層次又可細(xì)分為黏膜內(nèi)癌(M-carcinoma)、黏膜下癌(SM-carcinoma)。黏膜內(nèi)癌又可分為M1[上皮內(nèi)癌和(或)黏膜內(nèi)癌僅浸潤(rùn)固有膜表層]、M2(癌組織浸潤(rùn)固有膜中層)、M3(癌組織浸潤(rùn)固有膜深層或黏膜肌層)；黏膜下癌又可分為SM1(癌組織浸潤(rùn)黏膜下層上1/3)、SM2(癌組織浸潤(rùn)黏膜下層中1/3)、SM3(癌組織浸潤(rùn)黏膜下層下1/3)。對(duì)于黏膜切除標(biāo)本，SM1是指癌組織浸潤(rùn)黏膜下層的深度<500 μm。

2 早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響胃癌預(yù)后的重要因素，也是選擇手術(shù)方式的主要依據(jù)。胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般由低站向高站進(jìn)行。但少數(shù)也可出現(xiàn)“跳躍式”淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。早期胃癌很少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，然而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移卻不少見(jiàn)。黏膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機(jī)制可能由于黏膜肌層破壞使得癌細(xì)胞進(jìn)入淋巴網(wǎng)，因此，黏膜下層的浸潤(rùn)程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，這成為對(duì)cT1N0M0期患者施行D1淋巴結(jié)清掃術(shù)的理論依據(jù)[5]。黏膜內(nèi)癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0.3%：黏膜下癌約為20%[6]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，2.3%的黏膜癌存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且僅限于第1站，因而認(rèn)為對(duì)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜癌，清掃第1站淋巴結(jié)是十分必要的；而黏膜下癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為19.8%，明顯高于黏膜癌。并約有3.7%的病例可轉(zhuǎn)移至第2站淋巴結(jié)[7]。瑞金醫(yī)院胃癌專業(yè)組的報(bào)道也支持這一觀點(diǎn)[8]。

3 早期胃癌的術(shù)前評(píng)估

術(shù)前準(zhǔn)確地對(duì)腫瘤分期進(jìn)行評(píng)估有助于合理地選擇治療方式。因此，術(shù)前準(zhǔn)確判斷腫瘤浸潤(rùn)深度、范圍及淋巴結(jié)侵犯是選擇合理的治療方式、判斷預(yù)后及決定治療成功的關(guān)鍵。關(guān)于腫瘤浸潤(rùn)范圍的評(píng)估主要借助于化學(xué)、電子染色內(nèi)鏡判斷，對(duì)深度的判斷主要依靠超聲內(nèi)鏡，但均缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確的評(píng)估仍依靠術(shù)后標(biāo)本的病理診斷。內(nèi)鏡超聲判斷腫瘤浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確率只有80%～90%，尤其潰瘍型胃癌容易被誤判[9-10]。

3.1 內(nèi)鏡超聲 內(nèi)鏡超聲是NCCN指南推薦用于胃腸道腫瘤局部分期的可行方法，常用以區(qū)分黏膜層與黏膜下層病灶。內(nèi)鏡超聲能發(fā)現(xiàn)最大徑5 mm以上的淋巴結(jié)。淋巴結(jié)回聲類(lèi)型、邊界及大小作為主要的判斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多為圓形、類(lèi)圓形低回聲結(jié)構(gòu)，其回聲常與腫瘤組織相似或更低，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，最大徑>1 cm[11]。關(guān)于血管與淋巴結(jié)的鑒別，可通過(guò)移動(dòng)鏡身從不同角度觀察，也可通過(guò)彩色多普勒功能加以判別。然而由于內(nèi)鏡超聲探測(cè)深度淺，傳感器的可視度有限，因此用于評(píng)估遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度并不令人滿意[12]。

3.2 CT CT檢查主要用于判斷胃癌有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。CT對(duì)進(jìn)展期胃癌的敏感度為65%～90%，早期胃癌約為50%；T分期準(zhǔn)確率為70%～90%，N分期為40%～70%。2016年NCCN指南推薦用于評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及輔助內(nèi)鏡超聲評(píng)估局部淋巴結(jié)侵犯[13-14]。但隨著CT檢查的不斷發(fā)展，尤其3維重建功能的應(yīng)用，對(duì)于胃癌術(shù)前分期的診斷越來(lái)越準(zhǔn)確，CT掃描已常規(guī)應(yīng)用于胃癌患者的術(shù)前分期，表現(xiàn)出巨大的潛力及應(yīng)用價(jià)值。

3.3 MRI 增強(qiáng)肝臟MRI檢查對(duì)了解胃癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況與增強(qiáng)CT的準(zhǔn)確度基本一致，但對(duì)胃癌N分期的準(zhǔn)確度及診斷淋巴結(jié)侵犯的敏感度低于CT檢查[15]，因而不推薦使用MRI對(duì)早期胃癌淋巴結(jié)侵犯進(jìn)行評(píng)估。

3.4 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(positron emission tomography，PET) PET-CT對(duì)胃癌各站轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出敏感度均較低，尤其N(xiāo)1站，顯著低于CT，且PET檢查費(fèi)用較高，因此不推薦應(yīng)用PET-CT對(duì)早期胃癌淋巴結(jié)侵犯進(jìn)行評(píng)估[16]。

4 早期胃癌的手術(shù)治療

外科手術(shù)是早期胃癌的主要治療方法。被廣泛認(rèn)可的胃癌手術(shù)治療原則是有足夠切緣(≥4 cm)的完全切除。然而，相關(guān)的切除方式及淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃的作用在國(guó)際上一直存有爭(zhēng)議。但我們的治療原則與目標(biāo)是確定的，即在使患者達(dá)到根治性效果的前提下的微創(chuàng)化治療理念。

4.1 早期胃癌的微創(chuàng)化手術(shù)治療 早期胃癌的治療方法包括內(nèi)鏡下切除與外科手術(shù)。近年，隨著早期胃癌術(shù)前診斷與評(píng)估技術(shù)的不斷進(jìn)步及微創(chuàng)技術(shù)的蓬勃發(fā)展，早期胃癌的治療策略也有了新的認(rèn)識(shí)與變化。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡下切除具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，且療效相當(dāng)，5年生存率均可超過(guò)90%[17-18]。因此，國(guó)際多項(xiàng)指南和共識(shí)推薦在一定條件下的早期胃癌患者可選擇內(nèi)鏡下切除作為有效的治療方式。

4.1.1 早期胃癌的內(nèi)鏡手術(shù) 早期胃癌的內(nèi)鏡下手術(shù)包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)與內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)。1984年，日本學(xué)者Tada等[19]首次報(bào)道EMR用于早期胃癌局部病灶全層黏膜組織整塊切除，以進(jìn)行病理學(xué)檢查，判斷腫瘤的浸潤(rùn)深度。1994年Takekoshi等[20]發(fā)明尖端帶有陶瓷絕緣頭的新型電刀——IT刀(insulated-tip knife)，使更大胃腸道黏膜病灶的一次性完整切除成為可能。1999年日本專家Gotoda等[21]首先報(bào)道了使用IT刀進(jìn)行早期胃癌的完全切除，2003年將其正式命名為ESD。

EMR是指在內(nèi)鏡下行胃黏膜局部切除，深度可達(dá)到黏膜下組織。ESD則是在EMR的基礎(chǔ)上一次性完整切除包括黏膜全層、黏膜肌層及大部黏膜下層。EMR與ESD適應(yīng)證的最大區(qū)別在于兩種方法能切除病變的大小及浸潤(rùn)深度不同。EMR對(duì)整塊切除的病變有大小限制且僅能切除黏膜層病灶；而ESD則無(wú)大小限制，可切除SM1層病灶。相較EMR，ESD治療早期胃癌的整塊切除率、完全切除率更高，局部復(fù)發(fā)率更低，但穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率更高[22]。

日本胃癌治療指南(2014年版)[23]將EMR或ESD治療早期胃癌的絕對(duì)適應(yīng)證定義為T(mén)1a期、病灶最大徑≤2 cm且無(wú)潰瘍性病灶的分化型腺癌。相對(duì)適應(yīng)證(針對(duì)cT1a期胃癌，只能使用ESD而非EMR治療)：(1)無(wú)潰瘍性病灶，病灶最大徑>2 cm的分化型黏膜內(nèi)癌；(2)合并潰瘍存在，病灶最大徑≤3 cm的分化型黏膜內(nèi)癌；(3)無(wú)潰瘍性病灶，病灶最大徑≤2 cm的未分化型黏膜內(nèi)癌。一般情況下，對(duì)于EMR、ESD治療后局部黏膜病灶復(fù)發(fā)，可考慮再行1次ESD治療。

美國(guó)NCCN(2013年版)指南[24]：因美國(guó)早期胃癌檢出率低，目前EMR、ESD在美國(guó)尚未廣泛用于臨床。不論部位，病灶最大徑≤2 cm的病變，ESD完全切除率顯著優(yōu)于EMR。當(dāng)早期胃癌病灶為原位癌，組織學(xué)高、中分化(最大徑≤2 cm/<1.5 cm)，局限于黏膜層(T1a)無(wú)潰瘍表現(xiàn)，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未發(fā)現(xiàn)淋巴血管浸潤(rùn)時(shí)，EMR可作為適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。EMR或ESD治療低分化、有淋巴血管浸潤(rùn)、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或浸潤(rùn)入深層黏膜下層的胃癌，應(yīng)視作不完全切除，應(yīng)考慮追加胃切除術(shù)并進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。

歐洲ESMO-ESSO-ESTRO胃癌診治及隨訪指南(2013年版)[25]指出：早期胃癌(T1a)如果分化良好，最大徑≤2 cm，局限于黏膜層，無(wú)潰瘍則適合內(nèi)鏡切除。英國(guó)胃癌診治指南(2011年版)[26]認(rèn)為EMR、ESD可根除早期胃黏膜癌(證據(jù)等級(jí)B級(jí))。內(nèi)鏡治療是多學(xué)科治療胃癌整體中的一部分。推薦在有外科轉(zhuǎn)診能力的大醫(yī)院開(kāi)展，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練，且應(yīng)多學(xué)科協(xié)作。

EMR是胃腸微創(chuàng)手術(shù)的巨大進(jìn)步，EMR治療早期胃癌的大部分經(jīng)驗(yàn)來(lái)自胃癌發(fā)病率較高并能進(jìn)行有效篩查的國(guó)家，如日本、韓國(guó)。而ESD整塊切除腫瘤對(duì)早期胃癌的治療更具優(yōu)勢(shì)[27]。一項(xiàng)對(duì)3年總體生存時(shí)間、無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間的回顧性研究表明，ESD組(97.6%)明顯高于EMR組(分別為98%與93%)[28]。直徑5 mm以內(nèi)的病灶完整切除率ESD與EMR并無(wú)明顯差異[29]。目前已有很多研究表明，嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，開(kāi)腹手術(shù)與內(nèi)鏡手術(shù)的5年存活率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均在90%以上[30-31]。因此，EMR仍是胃癌診斷與治療具有良好前景的技術(shù)。由于缺少長(zhǎng)期的隨訪與生存數(shù)據(jù)，同時(shí)鑒于早期胃癌術(shù)前T分期的準(zhǔn)確性并不令人滿意，因此我們不建議在臨床試驗(yàn)以外常規(guī)使用內(nèi)鏡技術(shù)，其應(yīng)用也應(yīng)僅限于在具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心。

4.1.2 其他內(nèi)鏡治療方法 內(nèi)鏡下其他治療方法包括激光療法、氬氣刀及微波治療等，只能去除腫瘤，但不能獲得完整病理標(biāo)本，也不能肯定腫瘤是否完整切除。因此，多用于胃癌前病變的治療，治療后需要密切隨訪，不建議作為早期胃癌的首選治療方式。

4.1.3 早期胃癌的腹腔鏡手術(shù) 早期胃癌腹腔鏡手術(shù)具有疼痛輕、胃腸道功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后生活質(zhì)量好、對(duì)機(jī)體免疫功能影響小及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，且相對(duì)于內(nèi)鏡下早期胃癌手術(shù)清掃范圍廣，還能清掃胃周淋巴結(jié)。迄今為止，幾乎所有對(duì)于早期胃癌開(kāi)腹手術(shù)所能完成的手術(shù)在腹腔鏡下都可順利實(shí)施，如腹腔鏡下胃局部切除術(shù)、腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除、保留幽門(mén)的胃切除術(shù)加改良D2淋巴結(jié)清掃術(shù)等。已經(jīng)證實(shí)，腹腔鏡早期胃癌根治性手術(shù)是安全、可行的，但其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步多中心、前瞻性對(duì)照研究加以證實(shí)。由于腹腔鏡下胃切除術(shù)缺乏安全性、長(zhǎng)期預(yù)后的確切證據(jù)，在第3版“日本胃癌治療指南”中被定位于研究性治療。但2014版明確規(guī)定對(duì)于適合遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的臨床分期為Ⅰ期的病例，腹腔鏡下手術(shù)可作為日常診療的選項(xiàng)。日本內(nèi)鏡外科學(xué)會(huì)的“日本胃癌指南”(2014 版)對(duì)于《胃癌處理規(guī)約》14 版臨床分期為Ⅰ期胃癌推薦行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的推薦度為B，術(shù)后短期效果的優(yōu)越性、小規(guī)模的前瞻性試驗(yàn)及解析顯示，熟練的外科醫(yī)生的Ⅱ期試驗(yàn)(JCOG0703)是安全的[32]，但也有報(bào)告顯示，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)較少時(shí)術(shù)后并發(fā)癥較多，各單位應(yīng)依熟練程度設(shè)定基準(zhǔn)。關(guān)于長(zhǎng)期效果，日本、韓國(guó)關(guān)于存活率、生活質(zhì)量的大規(guī)模前瞻性研究(JCOG0912、KLASS01)正在進(jìn)行中，待其結(jié)果。早期胃癌的腹腔鏡下全胃切除無(wú)前瞻性研究，日本內(nèi)鏡外科學(xué)會(huì)的“指南”(2014 版)推薦度為C1(可行，但無(wú)充分的科學(xué)依據(jù))。開(kāi)展此手術(shù)第1年術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，應(yīng)慎重。因長(zhǎng)期效果不確切，應(yīng)對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行充分說(shuō)明。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)同，由于腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡手術(shù)必將在早期胃癌的治療中發(fā)揮更重要的作用。

4.2 早期胃癌的局限性手術(shù)切除 外科“縮小”手術(shù)即所謂局限性手術(shù)，是針對(duì)胃癌D2標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)而言，包括縮小胃切除范圍、淋巴結(jié)清掃范圍、保留迷走神經(jīng)與大網(wǎng)膜、網(wǎng)膜囊等，已成為目前早期胃癌的治療趨勢(shì)。

4.2.1 縮小手術(shù)切除范圍 對(duì)于早期胃癌的手術(shù)切除范圍而言，我們的目的是在保證根治的前提下盡可能縮小胃切除范圍，減少患者創(chuàng)傷，從而達(dá)到微創(chuàng)化的目的，但我們的治療目標(biāo)從未改變，即必須保證切緣。日本胃癌治療指南2014版推薦可作為早期胃癌縮小胃切除范圍的手術(shù)有以下幾種：(1)節(jié)段性胃切除術(shù)：一般認(rèn)為，僅適于早期胃癌中直徑1.0～2.0 cm、且癌灶邊緣距離幽門(mén)大于3 cm的隆起型或混合型黏膜癌。最近，一些學(xué)者開(kāi)始嘗試使胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈骨骼化進(jìn)而清掃周?chē)馨徒Y(jié)，以期在此基礎(chǔ)上開(kāi)展更廣泛的胃節(jié)段切除。胃節(jié)段切除手術(shù)消化道的重建方式為胃的端端吻合術(shù)，還可選擇加行高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。此手術(shù)完整地保留了胃幽門(mén)竇的神經(jīng)支配。在控制胃酸分泌、減少術(shù)后胃潰瘍發(fā)生的同時(shí)，胃潴留發(fā)生率低。但術(shù)中如果損傷了Lartarjet神經(jīng)及其終末支，可考慮附加胃幽門(mén)成形或胃竇切除術(shù)。(2)近側(cè)胃部分切除術(shù)：適于No.5、No.6組淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移的胃上部早期胃癌。目前，對(duì)早期賁門(mén)癌、早期胃底癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律尚缺乏系統(tǒng)的研究。因此，對(duì)于此類(lèi)早期胃癌，近側(cè)胃切除一般不會(huì)導(dǎo)致原發(fā)病灶及陽(yáng)性淋巴結(jié)殘留，而無(wú)需行全胃切除或合并脾切除。(3)遠(yuǎn)側(cè)胃部分切除術(shù)：對(duì)于胃竇部或胃體部近胃竇部的早期胃癌。不適合行上述縮小胃切除范圍的根治手術(shù)時(shí)，應(yīng)施行遠(yuǎn)側(cè)胃切除、改良D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。(4)保留幽門(mén)的胃切除術(shù)：一般適于早期胃癌中直徑小于3 cm的胃體中下部的黏膜內(nèi)或黏膜下癌。近來(lái)，其適應(yīng)證有進(jìn)一步放寬的趨勢(shì)。最近有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于胃中部的早期胃癌，保留幽門(mén)的胃切除術(shù)具有更好的預(yù)后[33]。值得注意的是，保留幽門(mén)的胃切除術(shù)在清掃No.6淋巴結(jié)的同時(shí)應(yīng)保留迷走神經(jīng)幽門(mén)支，手術(shù)有一定難度，必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者施行。

日本胃癌治療指南建議對(duì)于T1期腫瘤，在內(nèi)鏡活檢明確腫瘤邊緣后，可考慮下述縮小范圍的手術(shù)(為保證足夠的切緣應(yīng)在內(nèi)鏡下進(jìn)行標(biāo)記)。近端胃切除術(shù)：胃上部的T1腫瘤，保存1/2以上的胃。保留幽門(mén)胃切除術(shù)：下緣距幽門(mén)環(huán)4 cm以上的胃中部的T1腫瘤。有報(bào)道稱保留迷走神經(jīng)前支(肝支)及后支(腹腔支)可減少術(shù)后膽石癥的發(fā)生、減少腹瀉次數(shù)、促進(jìn)術(shù)后體重減輕的早期恢復(fù)等，從而改善患者的生活質(zhì)量。保留幽門(mén)的胃切除術(shù)中應(yīng)盡力保留肝支，以保留幽門(mén)功能。胃分段切除及胃局部切除術(shù)仍為研究性手術(shù)。同時(shí)，指南指出，臨床診斷cN+的情況則應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。我們認(rèn)為，由于術(shù)前對(duì)于胃癌N分期各種診斷方式的診斷率并不令人滿意，同時(shí)胃鏡下黏膜活檢明確腫瘤邊緣也存在一定的局限性與危險(xiǎn)性，因此我們建議對(duì)于早期胃癌能否縮小手術(shù)切除范圍以達(dá)到微創(chuàng)化目的應(yīng)慎重考慮。

4.2.2 縮小的淋巴結(jié)清掃 日本胃癌治療指南2014版對(duì)于胃癌淋巴結(jié)清掃的定義為：(1)全胃切除術(shù)D1手術(shù)清掃No.1～7；D1+手術(shù)清掃為D1加No.8a、No.9、No.11p；D2手術(shù)清掃為D1加No.8a、No.9、No.10、No.11p與No.12a。(2)遠(yuǎn)端胃切除術(shù)D1清掃No.1、No.3、No.4sb、No.4d、No.5、No.6與No.7；D1+手術(shù)清掃為D1加No.8a、No.9；D2清掃D1加No.8a、No.9、No.11p、No.12a。(3)近端胃切除術(shù)D1清掃No.1、No.2、No.3a、No.4sa、No.4sb、No.7；D1+手術(shù)清掃為D1加No.8a、No.9、No.11p。(4)保留幽門(mén)胃切除術(shù)D1清掃No.1、No.3、No.4sb、No.4d、No.6與No.7組；D1+手術(shù)清掃為D1加No.8a、No.9組淋巴結(jié)。

日本學(xué)者最早證明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的黏膜癌施行D1清掃與D2或更廣泛淋巴結(jié)清掃其預(yù)后無(wú)差異。Sierra等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)陽(yáng)性的黏膜癌淋巴結(jié)僅局限在胃周與No.7淋巴結(jié)，且發(fā)生率僅為0.7%。黏膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機(jī)制可能由于黏膜肌層破壞使得癌細(xì)胞進(jìn)入淋巴網(wǎng)，因此，黏膜下層浸潤(rùn)程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，這成為對(duì)cT1N0M0期患者施行D1淋巴結(jié)清掃術(shù)的理論依據(jù)。2014版日本胃癌治療指南指出，cT1期腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較低，故而其清掃范圍原則上為 D1清掃，D1手術(shù)適應(yīng)證定義為：無(wú)法行EMR、ESD的T1a腫瘤及無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的1.5 cm以下的分化型T1b腫瘤。D1+手術(shù)適應(yīng)證定義為：除上述情況外的其他T1腫瘤。而可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性的病例則應(yīng)行D2 淋巴結(jié)清掃。

盡管腫瘤浸潤(rùn)深度是決定術(shù)式的基本因素，但術(shù)前、術(shù)中確診率有限，此外通過(guò)肉眼判斷淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移也幾乎不可能。同時(shí)我們認(rèn)為，日本專家制定縮小淋巴結(jié)清掃手術(shù)范圍的診療原則是基于胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究基礎(chǔ)之上，而第二站淋巴結(jié)在早期胃癌中究竟有無(wú)跳躍式轉(zhuǎn)移現(xiàn)象也值得國(guó)內(nèi)專家重視。因此，我們應(yīng)在熟知以上情況后決定切除、清掃范圍?？梢汕闆r均應(yīng)行D2淋巴結(jié)清掃。

5 小 結(jié)

早期胃癌是可治愈的疾病，在考慮其安全、低侵襲及維系良好生活質(zhì)量從而開(kāi)展的微創(chuàng)化診療方式的同時(shí)，必須首先保證腫瘤的根治性。雖然目前早期胃癌的手術(shù)范圍日趨縮小。但對(duì)外科醫(yī)師相關(guān)知識(shí)及技術(shù)要求卻更高了，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估早期胃癌的浸潤(rùn)深度、范圍、類(lèi)型及有無(wú)多發(fā)病灶，而后在此基礎(chǔ)上根據(jù)每例患者自身情況制定個(gè)體化的手術(shù)方案。D2根治術(shù)作為胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)方式，要求切除2/3以上的胃及D2淋巴清掃，一直用于早期胃癌的治療。在缺乏準(zhǔn)確細(xì)致分期技術(shù)的情況下，對(duì)于早期胃癌，標(biāo)準(zhǔn)根治性切除仍是合理的選擇，因?yàn)轲つは掳┡紶柨沙霈F(xiàn)第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，早期胃癌的診斷可能有誤差，腫瘤侵犯的深度可能是T2或更深。而對(duì)有第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及病理分型為低分化腺癌、黏液細(xì)胞癌或印戒細(xì)胞癌腫瘤較大者，也可選用D2根治術(shù)。

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10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.01.001

2016-10-10)

①*通訊作者：燕 敏，E-mail:ym10299@163.com