朱春云, 趙 琴, 崔 娟, 王方方, 王 云

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 產(chǎn)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

完全性前置胎盤伴出血患者的護(hù)理

朱春云, 趙 琴, 崔 娟, 王方方, 王 云

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 產(chǎn)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

完全性前置胎盤伴出血; 期待治療; 圍術(shù)期護(hù)理

完全性前置胎盤(或稱中央性前置胎盤)是前置胎盤的一種類型，胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口，初次出血時(shí)間多在妊娠28周左右，稱為“警戒性出血”[1]。近年來(lái)前置胎盤的發(fā)生率逐年增高，完全性前置胎盤并發(fā)兇險(xiǎn)性前置胎盤的危險(xiǎn)性更大，產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血多且迅猛，可導(dǎo)致早產(chǎn)、失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、繼發(fā)感染等發(fā)生，嚴(yán)重威脅母兒生命[2]。現(xiàn)將本科對(duì)完全性前置胎盤伴出血患者的病情觀察和護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

2014年1月—2016年9月本院共有72例完全性前置胎盤伴出血患者(2014年18例、2015年26例、2016年1—9月28例)，初產(chǎn)婦24例、經(jīng)產(chǎn)婦48例，兇險(xiǎn)性前置胎盤32例，孕3次以上者19例，孕周<34周者26例，13例入院未給予抑制宮縮、止血抗感染治療，擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)，其余59例均予硫酸鎂、安寶抑制宮縮，行止血抗感染治療。72例患者分娩方式均為剖宮產(chǎn)，其中初產(chǎn)婦24例、經(jīng)產(chǎn)婦48例, 44例術(shù)中出血量超過(guò)0.5 L(其中14例術(shù)中出血超過(guò)2 L, 2例出血達(dá)6 L), 9例失血性休克, 10例全子宮切除術(shù), 5例行膀胱修補(bǔ)+雙J管置入術(shù)，2例延遲性產(chǎn)后大出血，1例延遲性大出血先后住院2次。8例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后行剖宮產(chǎn)手術(shù), 2例因?yàn)榇蟪鲅笮兴ㄈg(shù)，1例栓塞術(shù)后大出血。17名新生兒體質(zhì)量為1 160～2 000 g, 有1例新生兒Apgar評(píng)分3分, 5例新生兒Apgar評(píng)分4～7分轉(zhuǎn)新生兒治療。18名新生兒入母嬰同室進(jìn)行護(hù)理, 39名新生兒因低體質(zhì)量及早產(chǎn)轉(zhuǎn)兒科治療。4例產(chǎn)婦術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療，其中1例因合并嚴(yán)重心衰轉(zhuǎn)ICU。在分娩前因反復(fù)陰道出血住院期待治療，最多者反復(fù)住院4～5次。

2 護(hù) 理

2.1 產(chǎn)前期待治療的護(hù)理

① 臥床休息。以左側(cè)臥位為宜。② 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母嬰情況。嚴(yán)密觀察生命體征，同時(shí)監(jiān)測(cè)宮縮、胎心、胎動(dòng)及陰道出血情況，出現(xiàn)異常情況如陰道出血、宮縮等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并實(shí)施相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)流程護(hù)理; 如陰道出血大于300 mL, 立即匯報(bào)醫(yī)生啟動(dòng)前置胎盤大出血應(yīng)急預(yù)案。③ 飲食健康宣教。根據(jù)孕婦孕前BMI、體質(zhì)量增長(zhǎng)情況以及有無(wú)其他并發(fā)癥，結(jié)合孕婦自身飲食習(xí)慣進(jìn)行綜合評(píng)定，并予以指導(dǎo)，保證營(yíng)養(yǎng)合理，此外指導(dǎo)適當(dāng)粗纖飲食，以防便秘。④ 預(yù)防感染。保持床單元清潔整齊，及時(shí)更換污染的床單元; 根據(jù)產(chǎn)婦病情給予床上擦浴并及時(shí)更換病員服; 會(huì)陰護(hù)理2次/d，保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生，防止泌尿道、生殖道感染。⑤ 藥物干預(yù)。根據(jù)醫(yī)囑及病情合理使用抑制宮縮、止血藥物，觀察用藥效果及不良反應(yīng)等情況。遵醫(yī)囑使用促進(jìn)胎肺成熟的藥物[3]。⑥ 個(gè)性化干預(yù)。責(zé)任護(hù)士充分了解孕婦病情，根據(jù)其病史及有無(wú)子女實(shí)施個(gè)性化健康指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)。對(duì)于突然發(fā)生大出血者，立即啟用前置胎盤大出血應(yīng)急預(yù)案。⑦ 安全轉(zhuǎn)運(yùn)。做好院內(nèi)緊急轉(zhuǎn)運(yùn)產(chǎn)婦至手術(shù)室的工作，由醫(yī)生、護(hù)理人員及后勤護(hù)工、實(shí)習(xí)生等組成的轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行安全轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.2 圍術(shù)期護(hù)理

2.2.1 術(shù)前護(hù)理: ① 術(shù)前干預(yù)。護(hù)理人員術(shù)前向產(chǎn)婦及家屬講解手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)，告知術(shù)中可能發(fā)生的意外情況、術(shù)后切口、宮縮及栓塞后骶尾部疼痛、新生兒可能發(fā)生的情況以及特殊情況下手術(shù)對(duì)今后生活的影響等，針對(duì)性予以心理疏導(dǎo)，消除產(chǎn)婦焦慮、恐懼心理[4]。② 對(duì)于術(shù)中帶藥者，準(zhǔn)備抗生素(皮試)、欣母沛及米索前列醇等，按要求準(zhǔn)備好放于制定地點(diǎn)，同時(shí)與手術(shù)室做好交接。③ 做好血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及血型鑒定及交配實(shí)驗(yàn)，并遵醫(yī)囑配血[5]。④ 新生兒急救藥物及器械準(zhǔn)備。⑤ 根據(jù)孕婦情況，對(duì)未導(dǎo)尿者行無(wú)菌導(dǎo)尿術(shù)并常規(guī)固定，保證術(shù)中及術(shù)后能準(zhǔn)確觀察尿量[6]。

2.2.2 術(shù)后病情觀察與護(hù)理: ① 神志、面色及生命體征觀察。對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。② 出血護(hù)理。術(shù)后根據(jù)陰道流血情況，每15～30 min 按壓宮底，觀察子宮收縮情況、宮底高度、子宮質(zhì)地、陰道出血量等[7], 陰道出血量的觀察采用面積法加會(huì)陰墊稱重法，同時(shí)備好搶救器材。③ 預(yù)防感染。嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗生素抗感染，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦體溫以及惡露的色、質(zhì)、量、氣味等。④ 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理與陪客管理。嚴(yán)格執(zhí)行探視制度。⑤ 密切觀察切口敷料情況。如有滲血、滲液及異味等，及時(shí)更換敷料。⑥ 心理護(hù)理。對(duì)產(chǎn)婦及家屬給予心理疏導(dǎo)，消除產(chǎn)婦緊張、恐慌感等。⑦ 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后護(hù)理。嚴(yán)密觀察栓塞術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。⑧ 產(chǎn)后出血急救與配合護(hù)理。根據(jù)產(chǎn)后出血情況，啟動(dòng)產(chǎn)后出血不同級(jí)別預(yù)警，配備搶救應(yīng)急小組人員。采用按摩宮底等措施，促進(jìn)子宮收縮，使子宮內(nèi)積血排出并達(dá)到止血目的。做好宮腔探查等相關(guān)準(zhǔn)備工作，積極配合醫(yī)生搶救; 建立2條靜脈通路，保證通暢，遵醫(yī)囑應(yīng)用宮縮劑、止血藥及補(bǔ)充血容量，防止發(fā)生肺水腫; 保持產(chǎn)婦呼吸通暢，予氧氣吸入，必要時(shí)面罩給氧。⑨ 失血性休克護(hù)理。專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察并記錄產(chǎn)婦生命體征、意識(shí)、尿量、陰道出血量、有無(wú)血塊，遵醫(yī)囑及時(shí)正確留取相關(guān)檢驗(yàn)標(biāo)本，如動(dòng)態(tài)血小板、凝血酶原時(shí)間、D-D聚體、血常規(guī)等，同時(shí)觀察皮膚黏膜有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，延長(zhǎng)穿刺部位按壓時(shí)間[8]。⑩ 子宮切除者護(hù)理。術(shù)后按婦科子宮切除術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，對(duì)年輕產(chǎn)婦還應(yīng)重視心理疏導(dǎo)。膀胱損傷護(hù)理。護(hù)理人員掌握膀胱損傷行雙J管置入術(shù)后的護(hù)理措施，及時(shí)觀察，防止并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.3 母乳喂養(yǎng): 做好剖宮產(chǎn)術(shù)后母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)工作，告知產(chǎn)婦正確的母乳喂養(yǎng)姿勢(shì)，使其掌握正確的母乳喂養(yǎng)方法，督促產(chǎn)婦盡早床上活動(dòng)并逐漸增加活動(dòng)量，指導(dǎo)排氣后進(jìn)食高熱量、高蛋白、多湯類食物，促進(jìn)乳汁分泌，有并發(fā)癥者除外。保證產(chǎn)婦充分休息與睡眠，幫助其調(diào)整心態(tài)，保證心情舒暢[8]。對(duì)于母嬰分離者，教會(huì)產(chǎn)婦擠奶手法，保持泌乳，防止乳脹。

2.2.4 出院宣教: ① 出院前發(fā)放出院宣教單。② 指導(dǎo)產(chǎn)婦加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、富含鐵的多湯類食物，避免生、冷、硬、刺激性食物。③ 注意休息，適當(dāng)活動(dòng)，勞逸結(jié)合。④ 注意衛(wèi)生，勤換內(nèi)衣褲及會(huì)陰墊，注意觀察陰道惡露情況，如有出血多、異味等情況及時(shí)隨診。⑤ 產(chǎn)后42 d產(chǎn)后門診復(fù)查，禁止盆浴及性生活，注意避孕。⑥ 出院母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，告知產(chǎn)后訪視、電話隨訪及母乳喂養(yǎng)熱線電話。

3 小 結(jié)

完全性前置胎盤伴出血患者的產(chǎn)后出血率高，出血迅猛、兇險(xiǎn)、難以控制，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全，在臨床治療與護(hù)理過(guò)程中，對(duì)于此類患者要重視期待治療中陰道出血量的評(píng)估。護(hù)理人員應(yīng)具備必要的搶救能力，科室日常進(jìn)行情景模擬演練并針對(duì)病房現(xiàn)有病例進(jìn)行分析，對(duì)年輕護(hù)理人員護(hù)理過(guò)程中存在的不足予以指正，同時(shí)有針對(duì)性地提問(wèn)、演練，使人人掌握前置胎盤大出血的相關(guān)搶救技能。術(shù)前足夠重視，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密觀察，積極快速有效搶救，是保障母嬰生命安全的前提，也是產(chǎn)科護(hù)理工作的重點(diǎn)?？傊?，醫(yī)院應(yīng)積極做好婦女保健宣傳教育工作，產(chǎn)前宣傳自然分娩的優(yōu)點(diǎn)，產(chǎn)時(shí)適當(dāng)采取促進(jìn)自然分娩的措施如分娩球、小水囊引產(chǎn)等，同時(shí)制定減少剖宮產(chǎn)的制度及規(guī)定，并積極落實(shí)，降低剖宮產(chǎn)率，從而減少完全性前置胎盤的發(fā)生，尤其是完全性前置胎盤并兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生。

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R 473.71

A

1672-2353(2017)24-209-02

10.7619/jcmp.201724092

2017-05-28

趙琴