李紅軍, 楊小紅, 陳欣林

(湖北省婦幼保健院 超聲診斷科, 湖北 武漢, 430000)

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超聲對胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管瘤的診斷價(jià)值

李紅軍, 楊小紅, 陳欣林

(湖北省婦幼保健院 超聲診斷科, 湖北 武漢, 430000)

超聲; 胎兒; 動(dòng)脈導(dǎo)管瘤

動(dòng)脈導(dǎo)管是連接肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈之間的一根管道，是胎兒循環(huán)系統(tǒng)的一個(gè)重要通路。新生兒出生后動(dòng)脈導(dǎo)管在功能上關(guān)閉，絕大多數(shù)在出生后3個(gè)月內(nèi)在解剖關(guān)系上逐漸閉合，成為動(dòng)脈韌帶，如無法閉合，則成為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉[1]。動(dòng)脈導(dǎo)管瘤是臨床中一種罕見的心臟畸形，發(fā)生率較低，可見于新生兒或成人[2]。隨著產(chǎn)前超聲檢查診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，動(dòng)脈導(dǎo)管瘤在胎兒的發(fā)生率不斷提高，孕晚期動(dòng)脈導(dǎo)管瘤對胎兒血流動(dòng)力學(xué)可造成一定的影響[3-4]。本研究探討產(chǎn)前超聲對胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管瘤的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選擇2013年2月—2015年11月本院產(chǎn)前超聲檢查婦女28 996例，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管瘤28例，年齡22～42歲，平均年齡(29.1±4.9)歲，孕33～40周，平均(36.1±2.2)周。所有新生兒隨訪至出生后6個(gè)月，如動(dòng)脈導(dǎo)管仍有未閉現(xiàn)象，隨訪時(shí)間延長至出生后12個(gè)月。

采用Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀、C5-1純凈波探頭，探頭為頻率1～5 MHz。先給予患者常規(guī)二級產(chǎn)前超聲篩查，胎兒心臟檢查方法根據(jù)國際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會(huì)(ISUOG)推薦的胎兒心臟超聲指南[5], 進(jìn)行四切面篩查與主動(dòng)脈弓及動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面檢查，重點(diǎn)觀察三血管氣管切面、動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面上動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑寬度、走行情況[6]。胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]: 可見胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管擴(kuò)張、走行迂曲，內(nèi)徑增寬，最寬處可超過8 mm。所有產(chǎn)前心臟超聲檢查診斷為動(dòng)脈導(dǎo)管瘤患兒出生后給予超聲心動(dòng)圖檢查，并進(jìn)行隨訪。

2 結(jié) 果

心臟超聲檢查結(jié)果28例動(dòng)脈導(dǎo)管瘤超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為四腔心切面可見心臟大小正常，心胸橫徑比均低于50%, 右心室內(nèi)徑增大，寬于左心室內(nèi)徑，右心室與左心室比為1.1～1.7, 平均(1.28±0.23); 三血管氣管切面與動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面上，可見動(dòng)脈導(dǎo)管走行迂曲，部分嚴(yán)重患者可呈蚯蚓狀; 動(dòng)脈導(dǎo)管均擴(kuò)張超過8 mm, 最寬患兒可為12 mm, 平均(9.8±1.0)mm。所有患兒未接受產(chǎn)科急診處理，均為自然分娩，或擇期剖宮產(chǎn)分娩，妊娠期無死胎情況發(fā)生。出生后7 d給予超聲心動(dòng)圖檢查，3例患兒存在較細(xì)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉, 3個(gè)月內(nèi)復(fù)查超聲心動(dòng)圖，所有患兒動(dòng)脈導(dǎo)管均閉合完好。

3 討 論

動(dòng)脈導(dǎo)管按形態(tài)不同可分為漏斗型、管狀型、窗型、動(dòng)脈瘤型，動(dòng)脈瘤型即動(dòng)脈導(dǎo)管瘤，中間可見膨大瘤狀[8]。動(dòng)脈導(dǎo)管瘤在臨床中較為罕見，可見于新生兒與成人，少數(shù)患者合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，如發(fā)生自發(fā)破裂、感染、壓迫臨近結(jié)構(gòu)等，嚴(yán)重可導(dǎo)致胎兒死亡，需要密切的觀察。超聲是一種無創(chuàng)、無輻射、操作簡便的檢查手段[19-11]。產(chǎn)前超聲檢查普及率不斷提高，因此動(dòng)脈導(dǎo)管瘤的發(fā)現(xiàn)率不斷上升，動(dòng)脈導(dǎo)管瘤在孕晚期可對胎兒血流動(dòng)力學(xué)造成顯著的影響。當(dāng)胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管發(fā)生擴(kuò)張、走行迂曲，動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑增寬超過8 mm以上時(shí)，可診斷為胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管瘤。其發(fā)病原因與形成機(jī)制尚不明確，有關(guān)學(xué)者認(rèn)為與胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管發(fā)育不良有密切關(guān)系; 胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)膜墊形成異常、彈性缺失，也可導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管瘤的發(fā)生; 胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管發(fā)生狹窄后再擴(kuò)張也是一種發(fā)病原因; 孕晚期，胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管通過的血流增多，也可導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管瘤的出現(xiàn)。有學(xué)者[12-14]認(rèn)為，胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管瘤均出現(xiàn)在孕晚期，時(shí)間越接近足月，檢查時(shí)越容易發(fā)現(xiàn)，可能與動(dòng)脈導(dǎo)管由開放發(fā)展至閉合是一個(gè)自然變化的過程。

在對胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管瘤進(jìn)行產(chǎn)前檢查診斷時(shí)，首先需排除胎兒是否存在肺動(dòng)脈瓣先天畸形，如閉鎖、狹窄、缺如，通過仔細(xì)觀察肺動(dòng)脈瓣的形態(tài)、啟閉運(yùn)動(dòng)、肺動(dòng)脈內(nèi)徑，可明確鑒別診斷[15]。肺動(dòng)脈瓣先天畸形可導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)右心室增大，但肺動(dòng)脈瓣形態(tài)存在異常，肺動(dòng)脈內(nèi)徑可發(fā)生增寬與變細(xì)，動(dòng)脈導(dǎo)管瘤時(shí)胎兒的肺動(dòng)脈瓣形態(tài)與啟閉運(yùn)動(dòng)、肺動(dòng)脈內(nèi)徑均為正常，只發(fā)生動(dòng)脈導(dǎo)管的擴(kuò)張與走行迂曲。同時(shí)胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管瘤需要與右心室心肌疾病鑒別，如心肌致密化不全、肥厚型心肌病等，胎兒發(fā)生動(dòng)脈導(dǎo)管瘤時(shí)右心室擴(kuò)大，心肌可稍增厚，但心肌的收縮功能是正常的，與右心室心肌先天疾病存在顯著不同[16-17]。胎兒出現(xiàn)右心室肥厚型心肌病時(shí)，心肌可呈均勻性肥厚，無小間隙出現(xiàn)，心肌致密化不全時(shí)，心肌可出現(xiàn)小間隙，但心肌的收縮功能常減退，因此根據(jù)此現(xiàn)象可進(jìn)行鑒別[18]。本研究中，2例胎兒被誤診為心肌致密化不全，產(chǎn)前超聲心臟檢查可見胎兒右心室顯著大于左心室，比例超過1.4, 右心室心肌出現(xiàn)多個(gè)小間隙，但心肌收縮功能正常，動(dòng)脈導(dǎo)管可見明顯擴(kuò)張與迂曲，此2例胎兒在出生后給予超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)為正常，因此產(chǎn)前進(jìn)行胎兒心臟檢查時(shí)應(yīng)同時(shí)觀察心肌、心臟收縮功能、動(dòng)脈導(dǎo)管情況，避免漏診誤診的發(fā)生。其次胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管瘤與動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄、早閉鑒別，當(dāng)胎兒發(fā)生動(dòng)脈導(dǎo)致狹窄或早閉時(shí)，右心室壓力增高，可導(dǎo)致右心室擴(kuò)大，但動(dòng)脈導(dǎo)管并無擴(kuò)張與迂曲，根據(jù)此現(xiàn)象可進(jìn)行鑒別診斷[19]。此外，孕晚期時(shí)右心室擴(kuò)大的心臟畸形如主動(dòng)脈弓縮窄或離斷、右心室發(fā)育不良、右室雙出口、較大室間隔缺損等，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行鑒別診斷，提高診斷準(zhǔn)確率。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒患有動(dòng)脈導(dǎo)管瘤時(shí)，應(yīng)注意做好對孕婦及家屬的解釋工作，告知?jiǎng)用}導(dǎo)管瘤后果并不嚴(yán)重，大多數(shù)胎兒在出生后可自行好轉(zhuǎn)，但需定期復(fù)查，監(jiān)測新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管閉合情況[20]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在實(shí)際臨床檢查工作中動(dòng)脈導(dǎo)管瘤并不罕見，在孕晚期超聲檢查時(shí)可遇到，但孕中期胎兒檢查患者中尚未發(fā)現(xiàn)，均為正常胎兒心臟。孕晚期檢查時(shí)，胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管瘤常導(dǎo)致胎兒右心室明顯增大，超過左心室內(nèi)徑，本研究中右心室內(nèi)徑比左心室內(nèi)徑為1.1～1.7, 平均(1.28±0.23)。隨著臨床工作中對動(dòng)脈導(dǎo)管瘤認(rèn)識(shí)的不斷加深，超聲醫(yī)師認(rèn)識(shí)到動(dòng)脈導(dǎo)管瘤對孕晚期胎兒來說其影響并不可怕，?？蓪?dǎo)致胎兒右心室增大，但大多數(shù)胎兒增大的右心室在出生后可發(fā)生逆轉(zhuǎn)，逐漸恢復(fù)至正常。本研究中所有胎兒在出生后3個(gè)月內(nèi)，動(dòng)脈導(dǎo)管均閉合，右心室出現(xiàn)不同程度的縮小，未發(fā)現(xiàn)不良病例。

[1] 李春擎, 周鵬哲, 高磊, 等. 復(fù)合超聲心動(dòng)圖在孕早期胎兒心臟病篩查中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(11): 125-126.

[2] 曹紅珍, 卞敏, 李琴, 等. 彩超檢測在妊娠高血壓綜合征并胎兒生長受限胎兒腎動(dòng)脈血流參數(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 12(17): 94-96.

[3] 王福建, 徐芳. 彩色多普勒超聲在胎兒心臟病診斷中的臨床價(jià)值[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2010, 20(4): 595-597.

[4] Hornberger L K. Editorial Comment: Congenital ductus arteriosus aneurysm[J]. J Am Coll Cardiol, 2002, 39(3): 348-350.

[5] 周怡, 王玲. 超聲診斷胎兒先天性心臟病的相關(guān)性研究[J], 安徽醫(yī)學(xué), 2010, 31(12): 1500-1501.

[6] Better D J, Timchak D M, Allan L D. Prenatal diagnosis of aneurysm of the arterial duct: Postnatal management and literature review[J]. Cardiol Young, 1997, 7: 160-162.

[7] 晃桂花, 田曉光, 李秀群, 等. 胎兒先天下心臟病的超聲篩選分析[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志, 2012, 11(2): 42-44.

[8] Puder K S, Sherer D M, Ross R D, et al. Prenatal ultrasonographic diagnosis of ductus arteriosus aneurysm with spontaneous neonatal closure[J]. Ultrasound Obster Gynecol, 1995, 5: 342-345.

[9] 李瑋璟, 段紅艷, 楊艷東. 超聲診斷在妊娠晚期胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管形態(tài)變化的意義[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 26(3): 74-76.

[10] 厲傳林, 何達(dá), 谷茜, 等. 先天下心臟病發(fā)生原因的循證研究[J]. 中國婦幼保健雜志, 2011, 23(5): 3655-3656.

[11] Jacsom C M, Sandor G G S, Lim K, et al. Diagnosis of the ductus arteriosus aneurysm: importance of the three vessel view[J]. Ultrasound Obstetric Gynecol, 2005, 26: 57-62.

[12] 喬向彬, 梁紅雨, 杜毅力, 等. 彩色超聲隨訪動(dòng)脈導(dǎo)管未閉并動(dòng)脈導(dǎo)管瘤1例[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2013, 23(6): 938-939.

[13] 劉明春. 超聲心動(dòng)圖診斷新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管瘤的價(jià)值[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 32(3): 267-268.

[14] Acherman R J, Siassi B, Wells W, et al. Aneurysm of the ductus arteriosus in the neonate: a congenital lesion[J]. Am J Perinatol, 1998, 15: 653-659.

[15] Tomos P, Karagkiouzis G, Paraskeva P, et al. Three-dimensioimaging of flductus arteriosus aneurysm in an adult[J]. Ann Thorac Surg, 2011, 91(3): 931-932.

[16] 易艷, 熊奕, 甘晗靖, 等. 產(chǎn)前超聲對胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管瘤的診斷和鑒別診斷價(jià)值[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 30(1): 58-61.

[17] Lund J T, Hansen D, Brooks V, et al. Aneurysm of the ductus arteriosus in the neonate: Three case ruports with a review of the literature[J]. Pediatr Cardiol, 1992, 13: 222-226.

[18] 楊秋紅, 高露露, 白新華, 等. 超聲掃查晚孕期胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管形態(tài)改變的臨床意義[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 15(7): 486-487.

[19] Jan S L, Hwang B, Fu Y C, et al. Isolated neonatal ductus arteriosus aneurysm[J]. Pediatr Cardiol, 2002, 39: 342-347.

[20] 張寶娟, 劉廣祿. 超聲診斷新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管瘤1例[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 17(10): 662-663.

2016-10-26

R 714.43

A

1672-2353(2017)05-203-02

10.7619/jcmp.201705070