唐科江, 肖華鑫

(重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院, 重慶, 500384)

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內(nèi)鏡下套扎術(shù)對(duì)老年肝硬化合并食管靜脈曲張出血患者的臨床療效觀察

唐科江, 肖華鑫

(重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院, 重慶, 500384)

內(nèi)鏡下套扎術(shù); 肝硬化; 食管靜脈曲張出血; 療效; 生存率

食管靜脈曲張出血是肝硬化最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。食管靜脈曲張出血的常規(guī)治療方法是止血、快速輸血和補(bǔ)液, 其中內(nèi)鏡下套扎術(shù)(EVL)是目前止血的首選方案，其手術(shù)操作簡(jiǎn)單、成功率高、并發(fā)癥少[2]。本研究對(duì)老年肝硬化合并食管靜脈曲張出血患者采取EVL治療，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年6月—2015年6月收治的老年人肝硬化合并食管靜脈曲張出血患者88例，所有患者均符合《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[3]的標(biāo)準(zhǔn)，并在出血48 h內(nèi)經(jīng)急診內(nèi)鏡證實(shí)食管靜脈曲張活動(dòng)性出血。分為觀察組(n=61)和對(duì)照組(n=27)。觀察組男40例，女21例; 年齡60～73歲，平均65.2±8.7歲; 臨床表現(xiàn)包括嘔血27例，黑便15例，嘔血加黑便19例; 病因包括肝炎性肝硬化23例，酒精性肝硬化16例，混合型肝硬化11例，其他肝硬化1例; 肝功能Child分級(jí)分為A級(jí)17例, B級(jí)24例, C級(jí)20例; 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)《食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案(2003年)》[4]分為輕度5例，中度14例，重度42例。對(duì)照組男17例，女10例; 年齡61～72歲，平均64.7±8.3歲; 臨床表現(xiàn)包括嘔血11例，黑便7例，嘔血加黑便9例; 病因包括肝炎性肝硬化13例，酒精性肝硬化8例，混合型肝硬化5例，其他肝硬化1例; Child分級(jí)分為A級(jí)6例，B級(jí)12例，C級(jí)9例; 疾病嚴(yán)重程度分為輕度2例，中度6例，重度19例。2組患者性別、年齡、臨床表現(xiàn)、病因、肝功能Child分級(jí)和疾病嚴(yán)重程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組采用EVL止血，具體操作方法如下: 患者術(shù)前禁食6～8 h以上，以生長(zhǎng)抑素控制出血，抗生素預(yù)防感染，進(jìn)行常規(guī)補(bǔ)液、輸血準(zhǔn)備并行心電監(jiān)護(hù)，均在患者清醒狀態(tài)下完成治療。使用日本PENTAX電子內(nèi)窺鏡和天醫(yī)單發(fā)式食管靜脈曲張?zhí)自鬟M(jìn)行套扎。先行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，觀察食管靜脈曲張范圍、程度、數(shù)量及紅色征或活動(dòng)性出血情況，選擇套扎的部位。然后退鏡，安裝結(jié)套扎器。再次進(jìn)鏡，將帶結(jié)扎器的內(nèi)鏡送達(dá)胃食管交界處，并由此螺旋向上套扎曲張靜脈。對(duì)于活動(dòng)性出血點(diǎn)優(yōu)先選擇套扎出血靜脈，若套扎不成功則選擇其下方進(jìn)行套扎，保持各曲張靜脈相鄰套扎點(diǎn)間距2～3 cm。若內(nèi)鏡下視野不清，可用鏡身壓迫止血及去甲腎上腺素生理鹽水沖洗以清潔視野。最終確認(rèn)內(nèi)鏡視野下無(wú)無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)結(jié)束手術(shù)。術(shù)后常規(guī)禁食, 24 h內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)行，后逐漸改為流食、半流食，維持2周，術(shù)后2周復(fù)查胃鏡判斷是否需要繼續(xù)套扎。對(duì)照組行常規(guī)內(nèi)科治療，普萘洛爾起始劑量為40 mg/d，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)的情況下逐漸增加劑量至患者心率下降20%～25%, 維持劑量并監(jiān)視患者表現(xiàn)。2組均常規(guī)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、抗生素、質(zhì)子泵抑制劑、黏膜保護(hù)劑及營(yíng)養(yǎng)支持治療等。

1.3 觀察指標(biāo)

療效標(biāo)準(zhǔn): 療效以末次套扎2周后胃鏡復(fù)查結(jié)果判定，分為根治、有效、無(wú)效3級(jí)，其中根治為胃鏡復(fù)查食管末端5～10 cm, 胃近端1～2 cm內(nèi)無(wú)曲張靜脈殘留者; 有效為靜脈曲張程度較就診時(shí)下降1級(jí)及以上者; 無(wú)效為靜脈曲張無(wú)變化者[5]?？傆行?(根治例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%，同時(shí)觀察2組患者并發(fā)癥發(fā)生率。所有患者均獲得不少于1年的隨訪，觀察患者遲發(fā)性出血發(fā)生率和1年生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。療效和隨訪結(jié)果(再出血率、1年生存率)以百分比進(jìn)行描述，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組根治37例，有效23例，無(wú)效1例，總有效率為98.4%; 對(duì)照組根治1例，有效10例，無(wú)效16例，總有效率為40.7%。觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。2組患者均有不同程度的胸骨后隱痛，觀察組患者發(fā)生惡心嘔吐和異物感38例，經(jīng)對(duì)癥處理后消失，觀察組未發(fā)生與EVL直接相關(guān)的食管狹窄、穿孔、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組再出血率為14.8%，顯著低于對(duì)照組的59.3%(P<0.05); 觀察組1年生存率為80.3%, 顯著高于對(duì)照組的40.7%(P<0.05)。

3 討 論

食管靜脈曲張出血是肝硬化最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其有很高的復(fù)發(fā)性和致死性，據(jù)統(tǒng)計(jì)首次出血后約有80%的患者會(huì)在2年內(nèi)再次出血，若不進(jìn)行有效的止血治療，每次出血的死亡率約20%，總死亡率可高達(dá)50%左右[6]。EVL是目前止血的首選方法，其操作簡(jiǎn)單且安全有效。李貞茂等[7]以EVL對(duì)肝硬化食管靜脈曲張破裂出血進(jìn)行止血，結(jié)果顯示EVL的急診止血成功率為94.1%, 并發(fā)癥發(fā)生率為10.3%且無(wú)死亡病例，其認(rèn)為EVL是一種快速、有效的止血手術(shù)，且安全性良好; 朱松平等[8]也以EVL對(duì)肝硬化食管靜脈曲張進(jìn)行治療，結(jié)果指出EVL術(shù)后2周的出血率為8.7%, 術(shù)后3周至6個(gè)月的遲發(fā)出血率僅為2.4%, 半年生存率可達(dá)98.79%, 其認(rèn)為EVL止血效果良好，能維持很高的患者生存率，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

與常規(guī)內(nèi)科治療相比, EVL對(duì)肝硬化合并食管靜脈曲張出血的療效更佳。趙莉等[9]對(duì)老年肝硬化患者食管靜脈曲張EVL的有效性和安全性進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示其療效確定，未誘發(fā)或加重肝性腦病，并發(fā)癥發(fā)生率低且無(wú)直接相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本研究以EVL對(duì)老年人肝硬化合并食管靜脈曲張出血進(jìn)行治療，并與常規(guī)內(nèi)科治療進(jìn)行比較，結(jié)果顯示觀察組根治率和總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 說明EVL具有極好的止血效果。2組多數(shù)患者均有不同程度的胸骨后隱痛，觀察組患者存在惡心嘔吐和異物感38例，經(jīng)對(duì)癥處理后消失，觀察組未發(fā)生與EVL直接相關(guān)的食管狹窄、穿孔、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，說明EVL不良反應(yīng)輕微，安全性高。對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪的結(jié)果表明，觀察組再出血率低于對(duì)照組，1年生存率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 說明EVL能顯著降低患者的復(fù)發(fā)率，增加患者的生存率。本研究的結(jié)果與羅朝暉等[10]的相關(guān)研究具有一致性。

綜上所述，EVL對(duì)老年人肝硬化合并食管靜脈曲張出血具有極好的止血效果，且其不良反應(yīng)輕微，安全性高，能顯著降低患者的復(fù)發(fā)率，提高患者的生存率。

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2016-10-18

肖華鑫, E-mail: xiaohuaxin@163.com

R 657.3

A

1672-2353(2017)05-120-02

10.7619/jcmp.201705034