趙翠霞，阿衣努爾·木合買(mǎi)提巴克

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 (烏魯木齊830000)

·名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

沈?qū)毞现嗅t(yī)辨證論治老年腰痛的經(jīng)驗(yàn)*

趙翠霞，阿衣努爾·木合買(mǎi)提巴克

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 (烏魯木齊830000)

目的：總結(jié)名老中醫(yī)沈?qū)毞委熇夏暄吹呐R床經(jīng)驗(yàn)。方法：根據(jù)中醫(yī)辨證論治理論及現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)對(duì)老年腰痛臨床診治的認(rèn)識(shí)，收集整理并總結(jié)名老中醫(yī)沈?qū)毞呐R床診治經(jīng)驗(yàn)。 結(jié)論：提出老年人腰痛的主要病因病機(jī)是腎虛為之本，風(fēng)寒濕之外邪侵襲或外傷，且與中醫(yī)體質(zhì)密切相關(guān)，治療應(yīng)取用補(bǔ)腎為先、溫通為主的標(biāo)本兼治法，綜合治療是穩(wěn)固療效的保證。

沈?qū)毞现嗅t(yī)，教授，學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承的國(guó)家名老中醫(yī)專(zhuān)家，現(xiàn)任中醫(yī)老年學(xué)會(huì)中醫(yī)研究委員會(huì)委員，世界中西醫(yī)結(jié)合會(huì)常務(wù)理事，國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病中醫(yī)證治重點(diǎn)研究室學(xué)術(shù)委員會(huì)委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)顧問(wèn)，沈師根據(jù)數(shù)十年的臨床積累提出了“痰瘀同源”、“痰瘀同病”、“痰瘀同治”的主要學(xué)術(shù)理論思想，但其博采眾長(zhǎng)，靈活運(yùn)用古方經(jīng)方，結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)、新疆地域特點(diǎn)及老年腰痛的發(fā)病特點(diǎn)，治療老年人腰痛見(jiàn)解獨(dú)到，療效顯著，現(xiàn)就其經(jīng)驗(yàn)略做小結(jié)，以供同道學(xué)習(xí)。

1 基礎(chǔ)資料 老年腰痛是老年期或由腎虛、或因外傷、或?yàn)楦惺芡庑?，而引發(fā)的氣血運(yùn)行失調(diào)，脈絡(luò)絀急，經(jīng)脈失養(yǎng)所致的一側(cè)或兩側(cè)腰背部疼痛、活動(dòng)受限為主要癥狀的臨床病證。老年腰痛的主要病因不外“正虛邪實(shí)”之變，正虛則指“腎元虧虛，肝血不足”，邪實(shí)指外力所傷，瘀血內(nèi)滯，外邪(風(fēng)、寒、濕等)侵襲，經(jīng)脈痹阻[1]，故沈師認(rèn)為，老年腰痛腎虛為之本，外傷或寒、濕、風(fēng)之外邪侵襲為其標(biāo)，是本病的主要病因病機(jī)，且發(fā)病與中醫(yī)體質(zhì)密切相關(guān)，一般平和質(zhì)平素患病較少[2]，因其先天稟賦良好，后天調(diào)養(yǎng)得當(dāng)，對(duì)外界適應(yīng)能力強(qiáng)，然而，個(gè)體為陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)，則易發(fā)生腰痛的傾向性大[3]。陽(yáng)虛質(zhì)[2]是由于機(jī)體陽(yáng)氣不足，失于溫煦，以形寒肢冷等虛寒現(xiàn)象為主要特征的體質(zhì)狀態(tài)。陽(yáng)虛陰盛，陽(yáng)虛失于溫煦，而不耐受寒邪，則易感濕邪；氣虛質(zhì)[2]是由于一身之氣不足，以臟腑功能狀態(tài)低下、氣息低弱為特征的體質(zhì)狀態(tài)。氣虛則衛(wèi)外失固，故不能耐受風(fēng)邪、寒邪；氣血生化乏源，臟腑筋脈失養(yǎng)；且可導(dǎo)致病后遷延不愈；痰濕質(zhì)[2]是由于水液輸布失司而內(nèi)停使痰濕凝聚，以粘滯重濁為主要特征的體質(zhì)狀態(tài)，同氣相求，痰濕內(nèi)盛，對(duì)潮濕環(huán)境適應(yīng)能力差，易患濕證；血瘀質(zhì)[2]是體內(nèi)有瘀血內(nèi)阻或氣血運(yùn)行不暢的潛在傾向的病理基礎(chǔ)，其主要特征的體質(zhì)狀態(tài)為血瘀表現(xiàn)。血行不暢，不通則痛，故易患疼痛，沈師認(rèn)為，老年腰痛多發(fā)病于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腰椎骨質(zhì)增生、腰椎間盤(pán)病變、風(fēng)濕性脊柱炎、強(qiáng)直性脊柱炎、腰肌勞損、腰扭傷、骨質(zhì)疏松癥或腎病，按照中醫(yī)對(duì)腰痛之病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，結(jié)合新疆高寒地域特點(diǎn)，提出了老年腰痛的治則治法當(dāng)辨證與辨病相結(jié)合，補(bǔ)腎為先，溫通為主，標(biāo)本兼治，補(bǔ)中寓通，自擬了補(bǔ)腎壯陽(yáng)通絡(luò)湯以達(dá)補(bǔ)腎壯陽(yáng)，散寒蠲痹之功效，主治腎虛寒濕血瘀引起的腰痛，方藥組成：仙靈脾、巴戟天、狗脊、杜仲、牛膝、續(xù)斷、烏藥、松節(jié)各10 g，當(dāng)歸13 g。加減方法：風(fēng)濕性脊柱炎、強(qiáng)直性脊柱炎、腰肌勞損寒濕重者，酌加細(xì)辛、附子、獨(dú)活、桑寄生、千年健等；腰閃扭傷、腰椎間盤(pán)病變、腰椎骨質(zhì)增生偏于瘀血痹阻者，加乳香、沒(méi)藥、雞血藤、桃仁、紅花等；骨質(zhì)疏松癥或腎病偏于腎陽(yáng)虛者酌加仙茅、肉桂、肉蓯蓉、鹿角膠、枸杞等；偏于腎陰虛者原方去仙靈脾、巴戟天、狗脊、松節(jié)等溫?zé)嶂?，選加滋陰養(yǎng)血通絡(luò)藥，如生地、熟地、白芍、玄參、山萸肉、枸杞、雞血藤等。

2 典型病例 王某，男性，65歲，2013年8月5日初診?；颊呒韧醒克嵬床∈?，自行熱敷可緩解，未予重視，前夜外出途中淋雨衣著冷濕，次日晨起時(shí)感腰背部重著冷痛，活動(dòng)受限，轉(zhuǎn)側(cè)不利，周身關(guān)節(jié)酸脹，體倦乏力，納呆，無(wú)惡寒、發(fā)熱，寐欠安，尿頻，大便干，舌黯淡，苔白膩，脈沉弦，查體：腰部活動(dòng)受限，腰椎旁有壓痛，直腿抬高試驗(yàn)陰性，下肢腱反射正常，查腰椎正側(cè)位片示：腰椎骨質(zhì)增生(輕度)，血常規(guī)、抗“O”、血沉等實(shí)驗(yàn)室檢查均正常。辨證分析：患者老年，衛(wèi)陽(yáng)不固，腠理不密，途中淋雨衣著冷濕，寒、濕之邪乘虛內(nèi)侵，招致經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢，肌肉、筋脈拘急，腰痛發(fā)作，結(jié)合患者平素形體肥胖，面部皮膚油脂較多，腹部肥滿松軟，胸悶，痰多，多汗且黏，口中黏膩，苔膩，為痰濕質(zhì)，易感受寒濕之邪，故以祛濕散寒溫通經(jīng)脈之法。處方：細(xì)辛3 g，獨(dú)活、桑寄生、狗脊、巴戟天、牛膝、制附子(先煎1 h)、烏藥、蒼術(shù)、松節(jié)、絲瓜絡(luò)各10 g，炒薏苡仁30 g，當(dāng)歸13 g， 5劑， 水煎服，1劑/d。復(fù)診：服上方5劑后，腰痛即止，已能起床活動(dòng)，全身仍感重著，納食欠香，苔較膩，脈弦滑，腰痛已寧，加大健脾燥濕之力度治之。上方去制附子、細(xì)辛，加炒白術(shù)10 g，茯苓、山楂各13 g。三診：腰痛未作，周身諸關(guān)節(jié)活動(dòng)松快，食欲增加，苔薄，脈弦細(xì)。取補(bǔ)腎壯陽(yáng)通絡(luò)湯加益氣養(yǎng)血之品鞏固調(diào)治。處方：熟地13 g，仙靈脾、杜仲、牛膝、續(xù)斷、巴戟天、狗脊、枸杞子各10 g，黃芪、當(dāng)歸、雞血藤各13 g，烏藥、松節(jié)各10 g，7劑，水煎服，1劑/d。 方解：老年腰痛多因腎氣先虛，風(fēng)、寒、濕之邪乘虛侵入經(jīng)隧，使氣血壅滯經(jīng)脈或閃腰扭傷，外傷招致氣血瘀滯，正如先賢所指“腎主腰腳，腎經(jīng)虛損，風(fēng)冷乘之，故腰痛也”(《諸病源候論·腰背痛諸候》)?！把矗珰馓摱翱筒∫病I虛其本也，風(fēng)寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫其標(biāo)也”(《雜病源流犀燭·腰臍病源流》)。《七松巖集·腰痛》指出：“然腰痛有虛實(shí)之分，所謂虛者，是兩腎之精神氣血虛也，凡言虛癥，皆?xún)赡I自病耳。所謂實(shí)者，非腎家自實(shí)，是兩腰經(jīng)絡(luò)血脈之中，為風(fēng)寒濕之所侵，閃肭銼氣之所礙，腰內(nèi)空腔之中，為濕痰瘀血凝滯不通而為痛”?！蹲C治匯補(bǔ)·腰痛》指明了對(duì)腰痛的治則治法：“治惟補(bǔ)腎為先，而后隨邪之所見(jiàn)者以施治，標(biāo)急則治標(biāo)，本急則治本，初痛宜疏邪滯，理經(jīng)隧，久痛宜補(bǔ)真元，養(yǎng)血?dú)狻！惫时痉蕉噙x擇補(bǔ)腎壯陽(yáng)藥物為主，佐使兼有祛寒除濕、養(yǎng)血活血通絡(luò)功效的藥物。仙靈脾、巴戟天、狗脊補(bǔ)腎壯陽(yáng)兼祛風(fēng)溫散寒濕；牛膝、杜仲、續(xù)斷補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨通血脈；當(dāng)歸養(yǎng)血祛風(fēng)，活血通絡(luò)；烏藥行氣止痛，溫腎散寒；松節(jié)祛風(fēng)燥濕，活血通絡(luò)。諸藥相伍共奏補(bǔ)腎壯陽(yáng)散寒通痹之效[4]。另外，沈師認(rèn)為：腰痛初發(fā)多見(jiàn)跌仆挫傷、內(nèi)傷、外感，治療原則應(yīng)以急則治標(biāo)為主，臨證時(shí)以辨證與辨病相結(jié)合，方可提高療效。本案例腰痛確診為輕度腰椎骨質(zhì)增生，其他實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)病因夜晚淋雨為寒濕所傷，故取除濕散寒溫經(jīng)通絡(luò)法治療，應(yīng)用補(bǔ)腎壯陽(yáng)通絡(luò)湯加減，方中加用獨(dú)活、附子、細(xì)辛等祛寒除濕之品而獲顯效，后又伍以健脾燥濕之藥以助祛濕醒脾，最終以黃芪、雞血藤等氣血雙補(bǔ)藥和之，以防年邁體弱衛(wèi)外不固，外邪再襲使腰痛又發(fā)。

3 討 論 老年腰疼癥狀的中醫(yī)病機(jī)是因老年人抵抗抗力下降、體質(zhì)衰弱，容易受到風(fēng)寒濕邪侵襲，又因多年的辛勞，容易引發(fā)慢性勞損，特別是脊椎組織退化，附近肌力降低，十分容易出現(xiàn)腰疼癥狀，老年性骨質(zhì)疏松癥，腰大肌勞損，中醫(yī)診為“骨痹”，結(jié)合患者平素精神軟，手足欠溫，畏冷，喜熱飲食，舌淡，脈沉，為陽(yáng)虛質(zhì)，易患腰痛之證，故取溫腎益陽(yáng)活血祛瘀通絡(luò)法，以補(bǔ)腎壯陽(yáng)通絡(luò)湯加減治之。處方：仙靈脾、仙茅、牛膝、杜仲、巴戟天、狗脊、烏藥、松節(jié)各10 g，鹿角膠(烊化)、雞血藤各13 g，制乳香、制沒(méi)藥各6 g， 7劑，水煎服，日1劑。另：蟲(chóng)20 g，水蛭10 g，焙干研末成粉，每次2 g，每日2次，隨湯藥沖服；同時(shí)加用針灸治療。骨質(zhì)疏松癥而致腰痛日久，平素時(shí)感畏寒肢冷，腰膝酸軟，夜尿頻數(shù)，病因病機(jī)應(yīng)首責(zé)于腎虛，《醫(yī)經(jīng)精義》謂：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之會(huì)也，髓者腎精所生，精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強(qiáng)”，可見(jiàn)骨中精氣決定了骨質(zhì)的強(qiáng)脆，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病應(yīng)以腎虛為其本[5]?，F(xiàn)代研究也認(rèn)為：骨質(zhì)疏松的骨痛原因是由于顯微骨折損傷血竇致骨內(nèi)瘀血、骨內(nèi)壓增高引起。該老年患者腎氣虧虛，腰痛已久，后因腰部閃挫而導(dǎo)致氣滯血瘀使腰痛加重，故取用補(bǔ)腎壯陽(yáng)通絡(luò)湯加用水蛭、蟲(chóng)、制乳香、制沒(méi)藥等活血破瘀藥，配用針刺療法，疼痛顯著減輕。蟲(chóng)類(lèi)破瘀藥久用有耗氣傷血之弊，故當(dāng)疼痛緩解后應(yīng)立即停用，后期加大補(bǔ)腎壯骨益氣之力度調(diào)治而收功。

沈師強(qiáng)調(diào)：老年腰痛的治療要注重非手術(shù)與手術(shù)結(jié)合的方式進(jìn)行治療，中藥、針灸等療法的綜合調(diào)治是一種有效方式，老年腰痛因久病體弱，腎精虧損，無(wú)以養(yǎng)筋證可以實(shí)施非手術(shù)治療，但是對(duì)于椎脈嚴(yán)重疼痛患者而言非手術(shù)治療效果并不是十分理想，因此需要臨床上依據(jù)病情緩急選用藥物外敷、針灸、拔罐、推拿、牽拉復(fù)位等治法，尤其針對(duì)腰痛急性發(fā)作，配合針灸療法，在疏通經(jīng)脈氣血，改善微循環(huán)及血液流變學(xué)方面有顯著療效，本案例患者腰部疼痛的迅速緩解與及時(shí)配用針灸療法有密切關(guān)系，臨床上可以依據(jù)老年腰疼患者實(shí)際情況予以有效的中醫(yī)對(duì)癥治療，沈師老中醫(yī)注重標(biāo)本兼治，值得臨床治療老年腰痛中應(yīng)用。

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(收稿：2016- 11-15)

*新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2015211C152)

腰痛/中醫(yī)藥療法 老年人 中醫(yī)師 @沈?qū)毞?/p>

R681.51

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.07.069