葉華建，陳堯康，虞利民，黃 正

(紹興第二醫(yī)院，浙江 紹興，312000)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡腎盂輸尿管上段切開取石術(shù)的臨床體會(huì)

葉華建，陳堯康，虞利民，黃 正

(紹興第二醫(yī)院，浙江 紹興，312000)

輸尿管結(jié)石；腎結(jié)石；腹腔鏡檢查；輸尿管鏡檢查

隨著腔鏡泌尿外科的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療復(fù)雜腎盂結(jié)石優(yōu)勢(shì)突出[1]，輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石[2]也具有很大前景。雖然腹腔鏡逐漸被經(jīng)皮腎鏡、輸尿管軟鏡所取代，但對(duì)于較大的輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石質(zhì)硬，或合并腎盂、腎上中盞結(jié)石，基礎(chǔ)疾病較多無(wú)法耐受腎鏡手術(shù)，結(jié)石較大、軟鏡手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，需分次手術(shù)的患者，尤其在基層醫(yī)院，腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)作為一種補(bǔ)充仍無(wú)法完全被取代。2012年2月至2015年4月我們共行腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡下腎盂輸尿管切開取石術(shù)24例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組24例患者中男16例，女8例；22～78歲，平均(47.0±1.6)歲。輸尿管上端結(jié)石18例(8例合并腎盞結(jié)石)，腎盂結(jié)石6例(4例合并腎盞結(jié)石)。其中左側(cè)10例，右側(cè)14例。患者均經(jīng)B超、腹部平片及CT檢查明確診斷及結(jié)石部位。結(jié)石直徑0.9～4.0 cm。22例合并不同程度的腎積水。患者均有患側(cè)腰腹部脹痛不適，術(shù)前無(wú)發(fā)熱、畏寒。尿常規(guī)白細(xì)胞陽(yáng)性者予以抗生素。12例患者先行碎石失敗，余者因結(jié)石較大(>2.5 cm)、病程較長(zhǎng)直接行腹腔鏡手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 本組均經(jīng)腹腔途徑施術(shù)，全麻成功后患者取健側(cè)70°臥位。腎盂及上段輸尿管結(jié)石患者，于臍旁或平臍腹直肌外緣做1 cm切口，穿刺建立人工CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg，置入30°腹腔鏡，檢查腸管、血管有無(wú)損傷。確定手術(shù)方法后以觀察孔連線為中心，分別于鎖骨中線、腋前線穿刺5 mm、10 mm Trocar，形成夾角為60～90°的等腰三角形，腰長(zhǎng)10～15 cm。鏡下打開側(cè)腹膜、腎脂肪囊，暴露腎臟下極、腎盂、上段輸尿管；充分游離腎盂或輸尿管后，由于不能很好地確定結(jié)石的具體位置，我們通常選擇最可能的位置切開腎盂或輸尿管，先用分離鉗探查，在未能找到結(jié)石或無(wú)法取出、取盡結(jié)石的情況下，將連接監(jiān)視器及沖洗液的輸尿管鏡通過(guò)腹腔鏡穿刺孔、腎盂或輸尿管切口進(jìn)入并找到結(jié)石。如結(jié)石較小，可直接用套石籃取出；結(jié)石較大時(shí)，可連接鈥激光碎石，也可在確定具體位置后擴(kuò)大輸尿管或腎盂切口，直接取出結(jié)石。術(shù)畢常規(guī)放置雙J管并縫合腎盂輸尿管切口。吸凈腹腔積液后放置引流管一根。

2 結(jié) 果

本組22例患者均找到結(jié)石并取出，其中8例合并腎盞結(jié)石同時(shí)取出；2例腎下盞結(jié)石取石失敗。手術(shù)時(shí)間89～135 min，平均(110±15) min；失血量30～80 ml，平均(40±3) ml。術(shù)后2～3 d拔除腹腔引流管，無(wú)一例出現(xiàn)尿瘺、腹腔感染；3～4周拔除雙J管。24例術(shù)后隨訪6～34個(gè)月，平均(15±2)個(gè)月，患者原有的腰腹部疼痛等癥狀消失；B超顯示腎積水明顯改善，合并上、中盞結(jié)石者結(jié)石均取出，2例腎下盞小結(jié)石殘留。

3 討 論

1992年Raboy等[3]首次成功經(jīng)腹腔途徑行輸尿管遠(yuǎn)端切開取石術(shù)；1996年國(guó)內(nèi)陳建國(guó)等[4]首次經(jīng)腹膜后途徑行腹腔鏡下腎盂輸尿管切開取石術(shù)，目前腹腔鏡下腎盂、輸尿管切開取石已成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，練文勇等[5]、劉樹清等[6]、熊林等[7]曾報(bào)道過(guò)腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的應(yīng)用體會(huì)；但實(shí)踐中，由于腔鏡下器械的局限性，我們發(fā)現(xiàn)在尋找結(jié)石、取石過(guò)程中總會(huì)碰到一些問(wèn)題，無(wú)法通過(guò)腔鏡下完成手術(shù)，早期不得不轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。后期，我們發(fā)現(xiàn)肝膽外科可在腹腔鏡下聯(lián)合輸尿管硬鏡治療肝膽管結(jié)石[8]，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結(jié)石、膽息肉[9]。國(guó)內(nèi)也有腹腔鏡下腎盂切開聯(lián)合纖維膽道鏡下取石的報(bào)道[10]；國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，行腹腔鏡下腎盂成形術(shù)時(shí)聯(lián)合輸尿管軟鏡處理腎盂結(jié)石[11]。因此我們嘗試使用輸尿管硬鏡經(jīng)切口進(jìn)入切開的輸尿管，找到并取出結(jié)石。

3.1 結(jié)石移位 這是我們碰到最多的情況，尤其開展初期，術(shù)前對(duì)腎盂、輸尿管結(jié)石位置判斷不準(zhǔn)確，無(wú)法找到結(jié)石并切開輸尿管。也可因?yàn)檩斈蚬鼙容^肥厚，或結(jié)石較小，無(wú)法從外觀判斷結(jié)石位置，更多的情況是游離輸尿管時(shí)，原本嵌頓或粘連不是很緊的結(jié)石向上移位。以往碰到這種情況，我們一般選擇開放手術(shù)。腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡的應(yīng)用使我們可選擇合適位置切開輸尿管，置入輸尿管鏡，找到并取出結(jié)石。我們的經(jīng)驗(yàn)是結(jié)石一般向腎臟方向移位多見(jiàn)，但也曾有2例輸尿管上段結(jié)石，在輸尿管中下段被發(fā)現(xiàn)，原因是結(jié)石由數(shù)枚組成，術(shù)前檢查不能提供相關(guān)信息，術(shù)中結(jié)石已部分下移。對(duì)于疑似合并小結(jié)石的病例，或已行體外碎石，往往結(jié)石已有碎裂，但由于與輸尿管壁粘連，無(wú)法排出結(jié)石，術(shù)中容易發(fā)生結(jié)石殘留，我們也選擇聯(lián)合輸尿管鏡進(jìn)一步觀察并處理。

3.2 腎盂輸尿管結(jié)石合并腎盞結(jié)石 這種情況在以往開放手術(shù)中也很難取凈結(jié)石。現(xiàn)代經(jīng)皮腎鏡技術(shù)使得泌尿外科醫(yī)師能給患者滿意的答卷，但由于經(jīng)皮腎鏡技術(shù)要求較高，費(fèi)用高，有發(fā)生出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)，很難在基層醫(yī)院全面展開。我們?cè)诟骨荤R下腎盂輸尿管切開取石技術(shù)相對(duì)成熟的前提下，開展聯(lián)合輸尿管鏡下碎石取石術(shù)，療效確切。我們發(fā)現(xiàn)，選擇合適的穿刺孔進(jìn)入腎盂或輸尿管切口，將輸尿管硬鏡深入到腎臟的上盞及中盞內(nèi)，部分病例腎盂擴(kuò)張明顯，甚至能進(jìn)入到下盞。小的結(jié)石可直接用套石籃套出，大的結(jié)石我們用鈥激光將之擊成小塊后套出。腎下盞多不能進(jìn)入，術(shù)中可抖動(dòng)腎臟下極，本研究中所采用的體位，往往能將下盞結(jié)石像倒豆子一樣倒入腎盂，然后套出。有條件的單位可在腹腔鏡下聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石取石，我們?cè)鴩L試使用膽道鏡進(jìn)入腎盂套石，但發(fā)現(xiàn)沒(méi)有硬鏡操作容易，從而放棄。

3.3 其他應(yīng)用 本組3例放置雙J管時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管下段似乎有梗阻現(xiàn)象，輸尿管鏡向下探查發(fā)現(xiàn)為小結(jié)石，取石后順利置入雙J管。我們也將輸尿管硬鏡用于腎盂或輸尿管可疑腫塊的檢查，本組5例患者結(jié)石合并息肉，在輸尿管鏡下行電灼切除。2例腎盞內(nèi)可疑腫瘤，經(jīng)檢查排除。

3.4 相關(guān)問(wèn)題 腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡操作略顯繁瑣，需要連接兩套監(jiān)視系統(tǒng)，輸尿管鏡下操作應(yīng)連續(xù)沖洗。對(duì)于是否引起腹腔感染、腸道粘連的問(wèn)題，通過(guò)隨訪觀察，未發(fā)生上述情況，表明此方法是安全的。術(shù)中無(wú)菌操作，充分吸凈積液，術(shù)后引流通暢是避免上述問(wèn)題的關(guān)鍵。腹腔鏡下尋找結(jié)石，腹腔鏡超聲也許是很好的選擇，但由于價(jià)格昂貴，很難普及。由于角度問(wèn)題，輸尿管硬鏡進(jìn)入腎盂時(shí)會(huì)撕裂腎盂或輸尿管切口，尤其組織比較脆的腎盂輸尿管管壁。因此我們會(huì)選擇合適的角度重新皮膚穿刺，以便能順利進(jìn)入輸尿管硬鏡。后期病例中，由于事先已有了輸尿管鏡配合的意向，因此選擇穿刺孔位置時(shí)考慮到了，也就很好地避免了腎盂輸尿管的撕裂。一旦發(fā)生撕裂，良好的鏡下縫合技術(shù)可很好地避免尿瘺的發(fā)生。本組無(wú)一例發(fā)生尿瘺，隨訪也未發(fā)生尿道狹窄。

腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡下腎盂輸尿管切開取石術(shù)是安全、可靠的，療效確切，具有一定的臨床應(yīng)用與推廣價(jià)值。

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