陳瑞云，張 琳，孫國鋒，辛建軍

(青島市中心醫(yī)院，山東 青島，266042)

·論 著·

腹腔鏡手術(shù)治療闌尾粘液性腫瘤的臨床體會(huì)(附11例報(bào)告)

陳瑞云，張 琳，孫國鋒，辛建軍

(青島市中心醫(yī)院，山東 青島，266042)

目的：探討腹腔鏡手術(shù)治療闌尾粘液性腫瘤的優(yōu)勢(shì)及作用。方法：回顧分析2010年5月至2016年10月收治的11例闌尾粘液性腫瘤患者的臨床資料。結(jié)果：11例患者術(shù)前均擬診為急性闌尾炎行腹腔鏡手術(shù)治療，經(jīng)腹腔鏡探查后術(shù)中均明確診斷，確診率100%，8例行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，2例行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，1例經(jīng)腹腔鏡探查后放置區(qū)域熱循環(huán)治療灌注管，術(shù)后應(yīng)用洛鉑及雷替曲塞等化療藥物行腹腔區(qū)域循環(huán)熱灌注化療3個(gè)療程。術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，11例均痊愈或好轉(zhuǎn)出院。手術(shù)時(shí)間30～120 min，平均(48.18±31.64) min；出血量20～100 ml，中位數(shù)35 ml；肛門排氣時(shí)間平均(2.09±1.04) d；住院3～8 d，平均(4.27±1.90) d，無中轉(zhuǎn)開腹及圍手術(shù)期死亡病例。結(jié)論：闌尾粘液性腫瘤罕見，無臨床特異性，臨床誤診率較高。腹腔鏡手術(shù)治療闌尾粘液性腫瘤探查確切，患者創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，住院時(shí)間短，是安全、有效的治療手段。

闌尾粘液性腫瘤；腹腔鏡檢查；病例報(bào)告

闌尾粘液性腫瘤臨床發(fā)病率較低，無臨床特異性，臨床癥狀與闌尾炎相似，多表現(xiàn)為右下腹痛，部分患者行B超或CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)右髂窩囊性腫塊，查體部分患者可于右下腹捫及明顯包塊，甚至可導(dǎo)致腸梗阻，多在術(shù)后病理檢查中發(fā)現(xiàn)，占闌尾疾病的0.25%～0.5%，現(xiàn)回顧性分析2010年5月至2016年10月青島市中心醫(yī)院胃腸外科收治的11例闌尾粘液性腫瘤患者的病例資料，探討腹腔鏡手術(shù)治療闌尾粘液性腫瘤的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2010年5月至2016年10月我院經(jīng)病理證實(shí)為闌尾粘液性腫瘤的11例患者的臨床資料，其中男4例，女7例；35～77歲，平均(52.45±14.65)歲。8例患者表現(xiàn)為右下腹疼痛，2例表現(xiàn)為腹痛、腹脹伴惡心，1例表現(xiàn)為下腹不適。11例患者術(shù)前均考慮闌尾炎，擬行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

1.2 術(shù)前檢查 8例患者血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，行CT等影像學(xué)檢查顯示闌尾腫脹明顯，與闌尾炎實(shí)驗(yàn)室檢查相符；2例術(shù)前腫瘤標(biāo)記物癌胚抗原較正常明顯升高，不排除闌尾粘液性腫瘤；1例患者行B超檢查診斷為闌尾周圍膿腫；1例患者B超提示右髂窩囊樣低回聲。

1.3 手術(shù)方法 8例患者經(jīng)腹腔鏡探查見闌尾增粗腫脹明顯，其中2例可見白色粘液樣物附著闌尾漿膜表面，術(shù)中行腹腔鏡闌尾切除術(shù)及盲腸壁部分切除術(shù)，闌尾標(biāo)本切除時(shí)預(yù)先將闌尾置入標(biāo)本袋內(nèi)，分別于根部及切除遠(yuǎn)端上套扎線，保證無粘液污染腹腔。1例探查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)散在粘液性腫瘤種植，腸管表面、脾下極、肝下緣均可見散在的腫瘤種植病灶，術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡器械于左上腹、左下腹及右上腹、右下腹交叉放置區(qū)域循環(huán)熱灌注治療管，經(jīng)腹壁切口引出，術(shù)后予以溫度43℃，洛鉑100 mg、雷替曲塞8 mg交替行腹腔區(qū)域循環(huán)熱灌注化療3個(gè)療程，術(shù)后1周復(fù)查癌胚抗原較前明顯降低，腹痛及腹脹癥狀好轉(zhuǎn)。2例行腹腔鏡探查見回盲部明顯包塊，質(zhì)地硬，呈浸潤性增長，與盲腸壁浸潤，術(shù)中快速冰凍考慮闌尾粘液腺癌，術(shù)中行腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)順利。

2 結(jié) 果

術(shù)前11例患者中2例懷疑闌尾粘液性腫瘤，9例診斷為闌尾炎，誤診率高達(dá)81.8%?；颊呔懈骨荤R手術(shù)，術(shù)后10例痊愈出院，1例因腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移行腹腔熱灌注化療3個(gè)療程，好轉(zhuǎn)出院。手術(shù)時(shí)間30～120 min，平均(48.18±31.64) min；出血量20～100 ml，中位數(shù)35 ml；肛門排氣時(shí)間平均(2.09±1.04) d；住院3～8 d，平均(4.27±1.90) d，無中轉(zhuǎn)開腹及圍手術(shù)期死亡病例。

3 討 論

闌尾粘液性腫瘤是一系列腫瘤譜系的統(tǒng)稱[1]，此命名根據(jù)2010版消化系統(tǒng)WHO分類，可具體分為闌尾粘液性腺瘤或囊腺瘤，源于闌尾的低級(jí)別腹膜假粘液瘤；浸潤性粘液腺癌，源于闌尾的高級(jí)別腹膜假粘液瘤，其發(fā)病率臨床罕見，占闌尾切除標(biāo)本的0.2%～1.35%[2]，由于缺乏特異性臨床癥狀，術(shù)前診斷正確率較低，誤診率文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)97.6%～100%[3]。分析原因，可能為：(1)闌尾粘液性腫瘤臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似，甚至表現(xiàn)為闌尾炎典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，多數(shù)患者在以急性闌尾炎擬行闌尾切除過程中意外發(fā)現(xiàn)。(2)闌尾粘液性腫瘤常以急腹癥來院就診，術(shù)前檢查不充分，有時(shí)未行B超、CT等相關(guān)必要檢查，術(shù)前評(píng)估不夠充分。(3)闌尾切除術(shù)多由低年資住院醫(yī)師操作，對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，缺乏經(jīng)驗(yàn)，容易誤診或漏診。近年，腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于腹部疾病的診斷與治療，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，手術(shù)視野清晰，患者創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快[4-6]。腹腔鏡顯示器具有4～6倍的放大作用，可直接探查腹腔內(nèi)情況，清楚顯示腹腔內(nèi)器官與組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)；與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，視野更清晰，術(shù)中顯露更加完整全面，同時(shí)手術(shù)操作更加準(zhǔn)確、精細(xì)，有效避免了手術(shù)區(qū)域以外的組織臟器受干擾。腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用使手術(shù)創(chuàng)傷最小化，很少出現(xiàn)切口感染，而且隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷改進(jìn)，術(shù)者腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，其應(yīng)用愈加廣泛、普及，目前不僅可在腹腔鏡下完成80%以上的胃腸外科領(lǐng)域包括胃癌、結(jié)直腸癌等擇期手術(shù)，而且在急腹癥治療中的應(yīng)用也越來越廣泛，其探查診斷準(zhǔn)確率較開腹手術(shù)明顯提高[7]。

臨床治療中我們體會(huì)，闌尾粘液性腫瘤由于術(shù)前明確診斷較困難，常以急性闌尾炎診斷行手術(shù)治療，由于傳統(tǒng)行闌尾切除術(shù)所取的右下腹麥?zhǔn)锨锌谕鶡o法有效延長，探查準(zhǔn)確性受到限制，術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾粘液性腫瘤，病變大，術(shù)中送快速冰凍結(jié)果為惡性需擴(kuò)大手術(shù)范圍時(shí)手術(shù)顯露異常困難，無法保證完成手術(shù)，而另行選擇切口對(duì)患者創(chuàng)傷較大，患者及家屬往往無法理解，難以接受，甚至引起醫(yī)療糾紛。而腹腔鏡手術(shù)可首先了解闌尾病變性質(zhì)及范圍，明確后決定具體手術(shù)方式。本組患者全麻后成功建立氣腹，首先于臍緣做1 cm切口，置入腹腔鏡，行腹腔探查，8例患者術(shù)中行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，2例術(shù)中探查回盲部送快速冰凍病理考慮惡性，直接在腹腔鏡下行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)，未另選擇切口，患者創(chuàng)傷小，利于術(shù)后康復(fù)。

除腹腔鏡具有胃腸道功能干擾小、胃腸功能恢復(fù)快、腹壁切口小、出血少、疼痛輕、疤痕小、隱蔽等優(yōu)勢(shì)外，腹腔鏡治療闌尾粘液性腫瘤，尤其伴有腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移的患者，探查明確后可在腹腔鏡下放置腹腔區(qū)域熱循環(huán)灌注化療管[8]，以備術(shù)后行區(qū)域熱循環(huán)灌注治療，此技術(shù)已廣泛應(yīng)用于胃癌，結(jié)腸癌T3、T4期患者[9]，以及腹膜癌、腫瘤惡性腹水患者[10]，在明確診斷的同時(shí)使腫瘤得到及時(shí)治療，減少了腫瘤細(xì)胞的播散，更能體現(xiàn)腫瘤的無瘤原則。本組1例患者由于闌尾腫瘤病期較晚，出現(xiàn)腹腔及腹膜廣泛轉(zhuǎn)移，傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)腹腔干擾較大，極易造成腫瘤腹腔及切口播散；腹腔鏡手術(shù)則大大減少了腫瘤種植的機(jī)會(huì)，同時(shí)充分利用腹部切口置入腹腔區(qū)域熱灌注化療管。本組患者術(shù)后均恢復(fù)順利，好轉(zhuǎn)出院。

闌尾粘液性腫瘤罕見，無臨床特異性，臨床誤診率較高。腹腔鏡手術(shù)治療闌尾粘液性腫瘤探查確切，患者創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，住院時(shí)間短，是安全、有效的治療手段。而且隨著外科微創(chuàng)及快速康復(fù)理念的發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)已成為外科醫(yī)生診斷與治療的一件利器，具有診斷準(zhǔn)確率高、患者創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，會(huì)更好地服務(wù)于患者，值得臨床推廣。

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(英文編輯：夏平鈿)

Clinicalexperienceoflaparoscopicsurgeryinthetreatmentofappendicealmucinoustumor:withareportof11cases

CHENRui-yun,ZHANGLin,SUNGuo-feng,etal.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,QingdaoCenterMedicalGroup,Qingdao266042，China

Objective:To investigate the advantages and effects of laparoscopic surgery in the treatment of the appendiceal mucinous tumor.Methods:Retrospective analysis was carried out in 11 patients of appendiceal mucinous tumor from May 2010 to Oct.2016.Results:Eleven patients with preoperative suspected acute appendicitis underwent laparoscopic surgery.All patients were diagnosed during operation,and diagnostic rate was 100%.8 patients underwent laparoscopic appendectomy.2 patients underwent laparoscopic right hemicolectomy.Perfusion tube was placed in 1 patient for thermal cycle after laparoscopic exploration.3 cycles of lobaplatin and raltitrexed treatment were used for hot perfusion chemotherapy after operation.All patients had no serious complications,and all were cured or improved.Operating time was 30-120 min,and the average duration was (48.18±31.64) min.The blood loss was 20-100 ml,and the median was 35 ml.The average anal exhaust time was (2.09±1.04) d.The average hospital stay was (4.27±1.90) d (range,3-8 d).There was no conversion to laparotomy or perioperative death.Conclusions:Appendiceal mucinous tumor is a rare disease with no clinical specificity,which leads to high rate of misdiagnosis.Laparoscopy in the treatment can provide exact exploration with few trauma,rapid recovery,and short hospital stay.It is a kind of safe and effective surgical treatment.

Appendiceal mucinous tumor;Laparoscopy;Case reports

1009-6612(2017)08-0612-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.612

辛建軍，E-mail:xinjianjunqd@163.com

陳瑞云(1984—)男，山東省青島市中心醫(yī)院胃腸外科住院醫(yī)師，主要從事胃腸腫瘤、急腹癥方面的研究。

R656.8

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2017-02-10)