王開(kāi)旺，尹東

(1蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，安徽蚌埠 233000；2嘉興市第一醫(yī)院)

直腸癌術(shù)后男性排尿功能和性功能障礙的研究進(jìn)展

王開(kāi)旺1，尹東2

(1蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，安徽蚌埠 233000；2嘉興市第一醫(yī)院)

排尿功能和性功能障礙是男性直腸癌患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。手術(shù)對(duì)盆自主神經(jīng)的損傷是導(dǎo)致術(shù)后泌尿生殖障礙發(fā)生的主要原因，腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)增加了術(shù)后泌尿生殖障礙的發(fā)生率，微創(chuàng)手術(shù)對(duì)術(shù)后泌尿生殖功的影響相對(duì)較小。放療增加了術(shù)后男性性功能障礙的發(fā)生率，但對(duì)排尿功能的影響有待進(jìn)一步研究。腫瘤距肛緣lt;6 cm、腫瘤位于直腸前壁及腫瘤最大徑gt;4 cm的直腸癌患者術(shù)后發(fā)生性功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加。藥物和手術(shù)在術(shù)后男性性功能障礙的治療上取得較好效果。根據(jù)不同類型的排尿障礙，可選擇不同的治療方案。術(shù)中遵循正確的解剖層次和對(duì)盆自主神經(jīng)的保護(hù)是預(yù)防排尿和性功能障礙發(fā)生的關(guān)鍵。

直腸癌；術(shù)后并發(fā)癥；排尿功能障礙；性功能障礙

隨著直腸癌術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率的降低和患者生存率的提高，直腸癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量成為外科醫(yī)生和患者的關(guān)注焦點(diǎn)之一。排尿和性功能障礙是直腸癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率分別為0～27%和11%～55%[1]。目前對(duì)于直腸癌術(shù)后男性性功能和排尿功能障礙的研究不斷開(kāi)展，但尚無(wú)統(tǒng)一共識(shí)?，F(xiàn)就直腸癌術(shù)后男性排尿和性功能障礙發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)、病因、預(yù)防和治療等方面研究進(jìn)展予以綜述。

1 直腸癌術(shù)后男性排尿功能和性功能障礙發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)

直腸癌術(shù)后排尿功能障礙包括尿頻、尿急、尿潴留、尿失禁。盆交感神經(jīng)損傷引起貯尿障礙，出現(xiàn)急迫性尿失禁；副交感神經(jīng)損傷引起尿潴留、充溢性尿失禁。根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果可分為4種類型：①尿道功能正常，膀胱逼尿肌收縮力下降或無(wú)反應(yīng)；②膀胱功能正常，尿道括約肌功能減弱；③膀胱逼尿肌收縮力下降同時(shí)伴有尿道括約肌功能減弱；④膀胱逼尿肌不穩(wěn)定[2]。直腸癌術(shù)后男性性功能障礙包括勃起功能和射精功能障礙。損傷盆交感神經(jīng)傷可能導(dǎo)致不能、逆行性射精或射精疼痛。損傷副交感神經(jīng)，則導(dǎo)致不同程度的勃起障礙。

2 直腸癌術(shù)后男性排尿功能和性功能的評(píng)估

國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分表(IPSS)常用于排尿功能的評(píng)估,總分在20～30分為重度排尿功能障礙，8～19分為中度排尿功能障礙，0～7分為輕度排尿功能障礙。尿動(dòng)力學(xué)檢查亦是評(píng)估患者排尿功能的方法之一。對(duì)于男性性功能的評(píng)估分為2個(gè)部分，國(guó)際勃起功能評(píng)分表(IIEF-5)用于男性勃起功能的評(píng)估，其不但區(qū)分是否有勃起功能，而且還對(duì)勃起功能進(jìn)行分級(jí)，總分≥22分為勃起功能正常，12～21分為輕度勃起功能障礙，8～11分為中度勃起功能障礙，≤7分為重度勃起功能障礙。射精功能評(píng)估參照男性射精功能評(píng)分表(MSHQ-EJQ)進(jìn)行。

3 直腸癌術(shù)后男性排尿功能和性功能障礙發(fā)生的病因

3.1 手術(shù)損傷 術(shù)中神經(jīng)損傷是影響直腸癌術(shù)后排尿功能和性功能障礙的主要原因。一方面，由于復(fù)雜的神經(jīng)分布、狹小的操作空間、肥胖、既往盆腔手術(shù)史、局部晚期腫瘤侵犯、鄰近器官的黏連、術(shù)中出血，導(dǎo)致術(shù)中神經(jīng)識(shí)別困難；另一方面，術(shù)野暴露過(guò)程中，對(duì)組織過(guò)度牽拉、組織切割和止血過(guò)程中的熱損傷及手術(shù)創(chuàng)傷引起局部炎癥反應(yīng)，均會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)和血管的意外損傷[3]。在分離左側(cè)Toldt間隙、高位結(jié)扎腸系膜下血管或清掃腹主動(dòng)脈分叉處淋巴結(jié)時(shí)，易致上腹下叢損傷；分離骶前間隙時(shí)易致上腹下神經(jīng)損傷。這些神經(jīng)損傷進(jìn)而引起射精障礙和貯尿障礙。在分離直腸前方和側(cè)方時(shí)易損傷盆叢，盆叢的副交感神經(jīng)損傷可引起勃起功能障礙和尿潴留。另外，直腸癌術(shù)后膀胱和尿道的支撐結(jié)構(gòu)改變，可引起膀胱的移位從而導(dǎo)致尿道與膀胱的不通暢引起尿潴留。

不同的手術(shù)切除方式及腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的運(yùn)用對(duì)術(shù)后排尿功能及性功能障礙亦有不同影響。①腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(APR)：APR與保肛手術(shù)相比，增加了性功能和排尿功能障礙的發(fā)生率[4]。在直腸穿過(guò)肛提肌平面上方2 cm處,直腸固有筋膜和盆筋膜壁層緊密相連，肛提肌神經(jīng)與切除平面緊密相連。陰莖背神經(jīng)是陰部神經(jīng)的終末分支，在勃起或射精時(shí)發(fā)揮重要作用。在會(huì)陰部手術(shù)時(shí)，盡管這些神經(jīng)很少受到直接損傷，但在暴露過(guò)程中，過(guò)度的牽拉或術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的電凝可能引起這些神經(jīng)損傷。此外，APR切除了部分肛提肌會(huì)致術(shù)后尿失禁的發(fā)生。APR術(shù)后造口，被認(rèn)為是直腸癌術(shù)后性功能障礙的危險(xiǎn)因素之一[5]。②側(cè)方淋巴結(jié)清掃(LLND)：最近研究表明，LLND術(shù)后1年男性性功能障礙的發(fā)生率為79%,僅采用全直腸系膜切除術(shù)的術(shù)后性功能障礙發(fā)生率為68%，兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。LLND術(shù)后性功能障礙的嚴(yán)重程度與術(shù)中神經(jīng)損傷和側(cè)方淋巴結(jié)清掃的程度有關(guān)。LLND對(duì)勃起功能的影響比射精功能更大，因?yàn)榕鑳?nèi)臟神經(jīng)與髂血管間距離較腹下神經(jīng)和髂血管間距離更近，在沿血管進(jìn)行淋巴結(jié)清掃過(guò)程中，距離越近越易發(fā)生神經(jīng)損傷。③腹腔鏡全直腸系膜切除(LTME)：早期研究顯示，LTME與開(kāi)放手術(shù)相比，排尿功能無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但LTME術(shù)后男性性功能較差。這可能是由于腹腔鏡在術(shù)中缺乏直接的觸覺(jué)，為了保證切緣，全直腸系膜切除實(shí)施較多。最近研究發(fā)現(xiàn)，部分直腸癌患者術(shù)前存在不同程度的性功能障礙，術(shù)后患者的性功能和排尿功能障礙發(fā)生率增加，但腹腔鏡組和開(kāi)腹組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并隨時(shí)間推移患者功能逐漸好轉(zhuǎn)[7]。與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡技術(shù)能否改善術(shù)后患者的功能仍不確定，但多項(xiàng)研究表明，腹腔鏡直腸癌術(shù)后性功能和排尿功能結(jié)果不亞于開(kāi)腹手術(shù)，甚至較開(kāi)腹手術(shù)效果更好[7～9]。④機(jī)器人全直腸系膜切除術(shù)：與腹腔鏡或開(kāi)腹相比，機(jī)器人全直腸系膜切除術(shù)后對(duì)男性性功能的影響更為有利。Park等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在機(jī)器人組中男性勃起功能恢復(fù)較快，在術(shù)后6個(gè)月時(shí)機(jī)器人組中的IIEF-5分?jǐn)?shù)明顯高于腹腔鏡組。D′Annibale等[11]發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人組直腸癌術(shù)后1年勃起功能完全恢復(fù)，腹腔鏡組部分恢復(fù)。Park等[10]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年機(jī)器人組男性排尿功能IPSS的變化較腹腔鏡組小，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。D′Annibale等[11]研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌術(shù)后短時(shí)間內(nèi)(1個(gè)月)男性IPSS評(píng)分機(jī)器人組明顯低于腹腔鏡組，1年后兩組間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。機(jī)器人全直腸系膜切除術(shù)后在排尿和性功能方面有潛在優(yōu)勢(shì)，與以下因素有關(guān)：機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)為外科醫(yī)師提供了清晰的三維視野、靈活精細(xì)的仿真操作系統(tǒng)，在狹小的骨盆空間中能更好地識(shí)別解剖層次，進(jìn)行精細(xì)操作從而保護(hù)自主神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。穩(wěn)定的牽拉或?qū)範(fàn)恳?，可防止過(guò)度牽拉引起神經(jīng)的撕脫傷或牽拉無(wú)力導(dǎo)致視野暴露不佳。

3.2 術(shù)前放療損傷 術(shù)前放療是影響術(shù)后性功能和排尿功能改變的眾多因素之一。直腸癌行術(shù)前放療較單獨(dú)手術(shù)患者術(shù)后性功能差。Bruheim等[12]研究發(fā)現(xiàn)，放療患者中重度勃起功能障礙的發(fā)病率明顯高于非放療患者。放療組男性性功能障礙是非放療組的7.3倍。但對(duì)于術(shù)前放療是否會(huì)影響直腸癌術(shù)后患者的排尿功能仍有爭(zhēng)議[13,14]。術(shù)前放療對(duì)于性功能和排尿功能影響是多方面的，包括：①對(duì)神經(jīng)的損傷：放療會(huì)使正常組織纖維化，導(dǎo)致神經(jīng)卡壓、繼發(fā)性脫髓鞘和血管損傷，神經(jīng)和血管損傷會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的功能障礙。對(duì)血管特別是陰莖海綿體的血管損傷，導(dǎo)致血流量減少，影響陰莖勃起功能。術(shù)前放療的患者在手術(shù)時(shí)組織已進(jìn)入纖維化期，解剖困難，手術(shù)難度增加,術(shù)中神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)性亦相應(yīng)增加[14]。②對(duì)性腺功能的損傷：直腸癌放療能增加性腺功能減退風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)而引起血睪酮水平降低，睪酮濃度低于8 nmol/L與勃起功能障礙具有相關(guān)性[15]。③放療可引起膀胱、前列腺、尿道括約肌及其周?chē)M織的纖維化使得膀胱容積減小，尿道不暢，導(dǎo)致排尿功能的改變。

3.3 其他影響因素 直腸癌術(shù)后排尿和性功能與患者的年齡、腫瘤位置及大小密切相關(guān)。隨著年齡增長(zhǎng)，性功能逐漸下降，年齡gt;50歲者術(shù)后IIEF-5分?jǐn)?shù)明顯低于年齡lt;50歲者[14]。腫瘤距肛緣lt;6 cm、腫瘤位于直腸前壁及腫瘤最大徑gt;4 cm的直腸癌術(shù)后患者發(fā)生性功能障礙的可能性更大[14]。根據(jù)不同的腫瘤位置和腫瘤分期，臨床采用不同的手術(shù)方案，低位直腸癌更多地采用經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合手術(shù)，直腸前壁的腫瘤往往需切除Denonvilliers筋膜，部分還需行側(cè)方淋巴結(jié)清掃，這些對(duì)盆腔自主神經(jīng)的損傷較其他術(shù)式更嚴(yán)重。而腫瘤體積越大術(shù)中操作越困難，自主神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)越大。直腸癌術(shù)后性功能易受心理因素的影響。手術(shù)對(duì)患者的打擊、部分患者術(shù)后軀體形象的改變及患者對(duì)惡性腫瘤的恐懼均會(huì)致術(shù)后性活動(dòng)時(shí)信心不足，從而造成性功能障礙。

4 直腸癌術(shù)后男性排尿和性功能障礙發(fā)生的預(yù)防

術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的性功能和排尿功能進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。部分老年直腸癌患者同時(shí)存在下尿路梗阻性疾病，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)檢查，了解嚴(yán)重程度，必要時(shí)對(duì)梗阻性疾病進(jìn)行藥物或手術(shù)治療，減少排尿阻力。術(shù)中對(duì)重要組織的保護(hù)是預(yù)防術(shù)后功能障礙的關(guān)鍵。在術(shù)中神經(jīng)識(shí)別失敗的患者中，術(shù)后排尿功能障礙的發(fā)生率高達(dá)66%，遠(yuǎn)高于成功組，且術(shù)后IIEF-5分?jǐn)?shù)低。術(shù)中采用電刺激技術(shù)對(duì)盆自主神經(jīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，神經(jīng)辨認(rèn)成功率高達(dá)90%。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)可提高神經(jīng)識(shí)別的成功率，改善患者術(shù)后的泌尿生殖功能[16]。術(shù)中還需按照正確的解剖層次進(jìn)行分離。池畔等[17]提出距腸系膜下動(dòng)脈根部0.5 cm處離斷腸系膜下動(dòng)脈,可避免主動(dòng)脈前方上腹下叢的損傷。由于上腹下叢分支距腸系膜下動(dòng)脈的起點(diǎn)的具體距離不確定，所以很難通過(guò)固定的距離定位腸系膜下動(dòng)脈的結(jié)扎位置。因此，Yang等[18]提出通過(guò)腎前筋膜前平面的分離可保護(hù)上腹下叢右側(cè)束和左右束間的交通支，以上腹下叢左束作為腸系膜下動(dòng)脈的高位離斷的解剖學(xué)標(biāo)志，可有效保護(hù)上腹下叢。在分離骶前間隙時(shí)，以中線為中心，沿直腸系膜表面向兩側(cè)進(jìn)行銳性分離，在接近兩側(cè)直腸旁溝皺折時(shí)，首先暴露雙側(cè)腹下神經(jīng)；當(dāng)分離至直腸旁溝皺折的帳篷樣薄膜結(jié)構(gòu)時(shí)，再逐步切開(kāi)至腹膜反折，對(duì)于部分神經(jīng)不易找到的患者，緊貼直腸系膜分離，不易損傷神經(jīng)[17]。

術(shù)中充分顯露Holy界面，沿著此界面分離直腸系膜兩側(cè)可較好保護(hù)壁層盆筋膜下的盆叢。當(dāng)分離至精囊腺尾部時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)入直腸前間隙，避免過(guò)度分離引起神經(jīng)的損傷。直腸前方分離平面選擇很重要，Wei等[19]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于T1-2N0M0中低位直腸癌患者行保留Denonvilliers筋膜的腹腔鏡直腸癌切除術(shù)，術(shù)后泌尿生殖障礙的發(fā)生率明顯低于不保留Denonvilliers筋膜的患者。對(duì)于腫瘤未侵及直腸前壁，可保留Denonvilliers筋膜，最大程度地減少盆神經(jīng)的損傷，降低術(shù)后功能障礙。

5 直腸癌術(shù)后男性排尿功能和性功能障礙發(fā)生的治療

直腸癌術(shù)后排尿功能和性功能障礙由多種因素共同導(dǎo)致,術(shù)后對(duì)功能障礙管理應(yīng)盡早開(kāi)始。心理治療可減輕術(shù)后患者的不良心理變化，改善夫妻關(guān)系，增強(qiáng)患者的自信心，甚至加強(qiáng)藥物治療效果，但在治療方案中只能作為輔助治療。對(duì)于直腸癌術(shù)后男性功能障礙，主要的治療措施：①磷酸二酯酶-5抑制劑(PDE5-Is):是勃起障礙的一線治療方案，包括西地那非、伐地那非、他達(dá)那非。西地那非用于直腸癌術(shù)后性功能障礙患者，其中69%的患者性功能得到改善[20]。PDE5-I主要使陰莖海綿體內(nèi)血流增加，改善勃起的硬度，但并不能引起患者的性欲。②真空負(fù)壓勃起裝置(VED)：VED主通過(guò)負(fù)壓吸引，促使陰莖海綿體快速充血，同時(shí)阻止靜脈回流，加速陰莖勃起，達(dá)到足夠的硬度。VED有增加陰莖長(zhǎng)度和硬度、恢復(fù)陰莖自然勃起、不受神經(jīng)完整性限制的優(yōu)點(diǎn)。VED治療勃起功能障礙的有效率為65%～90%[21]。主要的并發(fā)癥為陰莖挫傷、麻木、疼痛、射精困難等。③尿道內(nèi)給藥(IUS)：性活動(dòng)之前在尿道放置前列腺素E1顆粒，通過(guò)尿道吸收進(jìn)入陰莖海綿體，增加cAMP的水平，使鈣離子水平降低，達(dá)到勃起。研究[22]發(fā)現(xiàn)，IUS和PDE5-Is的效果相似，但并發(fā)癥較少，主要為尿道疼痛或燒灼感。④海綿體內(nèi)注射(ICI)：向陰莖海綿體直接注射血管活性藥物，使海綿體平滑肌舒張，海綿體充血達(dá)到勃起。其主要的并發(fā)癥有陰莖持續(xù)勃起、注射時(shí)疼痛和注射部位淤血，長(zhǎng)期ICI可能導(dǎo)致陰莖纖維化，需進(jìn)一步手術(shù)治療。主要用于PDE5-Is治療效果不佳或不能耐受者。由于ICI屬于有創(chuàng)性操作及其引起的并發(fā)癥，目前臨床應(yīng)用越來(lái)越少。⑤陰莖假體植入：作為三線治療方案，其安全性和有效性已得到認(rèn)可，主要用于其他方法治療無(wú)效，可以耐受手術(shù)的患者。⑥中醫(yī)療法：中藥及針灸已用于勃起功能的治療，具有療效持久、性欲提高的優(yōu)點(diǎn)，但起效較慢。

不同類型直腸癌術(shù)后排尿功能障礙，亦有不同的治療方案。對(duì)于第一種類型排尿障礙應(yīng)間歇性留置導(dǎo)尿，同時(shí)運(yùn)用溴化吡啶斯的明增加膀胱逼尿肌收縮力、α腎上腺素能受體阻滯劑降低尿道壓力；對(duì)于第二種類型予α腎上腺素能受體激動(dòng)劑，同時(shí)輔以盆底肌訓(xùn)練，無(wú)效時(shí)可采用人工括約肌植入術(shù)；第三種類型排尿障礙的治療同第一種類型相仿，但不宜使用α腎上腺素能受體阻滯劑。對(duì)于第四種類型排尿障礙可采用抗膽堿能藥物及盆底肌訓(xùn)練[2]。中醫(yī)針灸對(duì)術(shù)后排尿障礙亦有一定作用。但對(duì)于長(zhǎng)期排尿障礙，其他方法治療無(wú)效的患者可予以間歇性留置導(dǎo)尿或膀胱造瘺。

綜上所述，直腸癌綜合治療可改善患者預(yù)后，但治療后的并發(fā)癥長(zhǎng)期困擾患者。性功能和排尿功能障礙作為直腸癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重影響。盡管如此，術(shù)后的泌尿生殖障礙在臨床中常被忽略。一方面是患者感到尷尬未提出這些問(wèn)題；另一方面，醫(yī)師未將他們的癥狀同直腸癌治療相聯(lián)系。因此，在治療前后應(yīng)對(duì)患者的排尿和性功能進(jìn)行多方面、多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的綜合評(píng)估，以防治直腸癌術(shù)后排尿和性功能障礙。

[1] Kim NK, Kim YW, Cho MS. Total mesorectal excision for rectal cancer with emphasis on pelvic autonomic nerve preservation: Expert technical tips for robotic surgery[J]. Surg Oncol, 2015,24(3):172-180.

[2] 陳寅波,張勇.直腸癌根治術(shù)后排尿異常的尿動(dòng)力學(xué)研究[J].實(shí)用腫瘤雜志,2008,23(2):162-164.

[3] Costanzi A, Rigamonti L, Mari GM, et al. A prospective video-controlled study of genito-urinary disorders in 35 consecutive laparoscopic TMEs for rectal cancer[J]. Surg Endosc， 2015,29(7):1721-1728.

[4] Russell MM, Ganz PA, Lopa S, et al. Comparative effectiveness of sphincter-sparing surgery versus abdominoperineal resection in rectal cancer: patient-reported outcomes in National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project randomized trial R-04[J]. Ann Surg, 2015,261(1):144-148.

[5] Huang M, Lin J, Yu X, et al. Erectile and urinary function in men with rectal cancer treated by neoadjuvant chemoradiotherapy and neoadjuvant chemotherapy alone: a randomized trial report[J]. Int J Colorectal Dis, 2016,31(7):1349-1357.

[6] Saito S, Fujita S, Mizusawa J, et al. Male sexual dysfunction after rectal cancer surgery: Results of a randomized trial comparing mesorectal excision with and without lateral lymph node dissection for patients with lower rectal cancer: Japan Clinical Oncology Group Study JCOG0212[J]. Eur J Surg Oncol, 2016,42(12):1851-1858.

[7] Andersson J, Abis G, Gellerstedt M, et al. Patient-reported genitourinary dysfunction after laparoscopic and open rectal cancer surgery in a randomized trial (COLOR Ⅱ)[J]. Br J Surg, 2016,103(12):1746.

[8] Lim RS, Yang TX, Chua TC. Postoperative bladder and sexual function in patients undergoing surgery for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis of laparoscopic versus open resection of rectal cancer[J]. Tech Coloproctol, 2014,18(11):993-1002.

[9] Vennix S, Pelzers L, Bouvy N, et al. Laparoscopic versus open total mesorectal excision for rectal cancer[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2014,(4):CD005200.

[10] Park SY, Choi GS, Park JS, et al. Urinary and erectile function in men after total mesorectal excision by laparoscopic or robot-assisted methods for the treatment of rectal cancer: a case-matched comparison[J]. World J Surg, 2014,38(7):1834-1842.

[11] D′Annibale A, Pernazza G, Monsellato I, et al. Total mesorectal excision: a comparison of oncological and functional outcomes between robotic and laparoscopic surgery for rectal cancer[J]. Surg Endosc, 2013,27(6):1887-1895.

[12] Bruheim K, Guren MG, Dahl AA, et al. Sexual function in males after radiotherapy for rectal cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010,76(4):1012-1017.

[13] Adam JP, Denost Q, Capdepont M, et al. Prospective and Longitudinal Study of Urogenital Dysfunction After Proctectomy for Rectal Cancer[J]. Dis Colon Rectum, 2016,59(9):822-830.

[14] 王軍,康亮,雷育清,等.新輔助放化療對(duì)中低位直腸癌患者勃起功能和排尿功能影響的前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(1):45-49.

[15] Bruheim K, Svartberg J, Carlsen E, et al. Radiotherapy for rectal cancer is associated with reduced serum testosterone and increased FSH and LH[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2008,70(3):722-727.

[16] Fang JF, Wei B, Zheng ZH, et al. Effect of intra-operative autonomic nerve stimulation on pelvic nerve preservation during radical laparoscopic proctectomy[J]. Colorectal Dis, 2015,17(12):268-276.

[17] 池畔,陳致奮.腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)中的泌尿及性功能保護(hù)[J].外科理論與實(shí)踐,2012,17(3):220-223.

[18] Yang XF, Li GX, Luo GH, et al. New insights into autonomic nerve preservation in high ligation of the inferior mesenteric artery in laparoscopic surgery for colorectal cancer[J]. Asian Pac J Cancer Prev, 2014,15(6):2533-2539.

[19] Wei HB, Fang JF, Zheng ZH, et al. Effect of preservation of Denonvilliers′ fascia during laparoscopic resection for mid-low rectal cancer on protection of male urinary and sexual functions[J]. Medicine (Baltimore), 2016,95(24):e3925.

[20] Nishizawa Y, Ito M, Saito N, et al. Male sexual dysfunction after rectal cancer surgery[J]. Int J Colorectal Dis, 2011,26(12):1541-1548.

[21] 安琪,梁小薇,盧文紅,等.真空負(fù)壓勃起裝置聯(lián)合PDE5抑制劑治療勃起功能障礙患者的療效和安全性Meta分析[J].中華生殖與避孕雜志,2017,37(4):311-319.

[22] Costa P, Potempa AJ. Intraurethral alprostadil for erectile dysfunction: a review of the literature[J]. Drugs, 2012,72(17):2243-2254.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.41.033

R735.3;R691.5

A

1002-266X(2017)41-0098-04

尹東(E-mail：952594131@qq.com)

2017-05-18)