郭連明，尹建建，宿寶棟，杜福田,孫偉偉

(1濰坊市人民醫(yī)院，山東濰坊 261041；2濰坊市坊子區(qū)人民醫(yī)院)

保留幽門的胰十二指腸切除術治療胰頭癌49例效果觀察

郭連明1，尹建建2，宿寶棟1，杜福田1,孫偉偉1

(1濰坊市人民醫(yī)院，山東濰坊 261041；2濰坊市坊子區(qū)人民醫(yī)院)

目的探討保留幽門的胰十二指腸切除術(PPPD)用于胰頭癌的臨床效果。方法對49例胰頭癌患者(PPPD組)實施PPPD治療，并與同期因胰頭癌接受胰十二指腸切除術(PD)治療的66例患者(PD組)相比，分析其臨床效果。結果PPPD組、PD組手術時間分別為(251.87±83.75)、(279.89±112.67)min，術中出血量分別為(287.69±63.52)、(322.13±96.79)mL，兩組手術時間及術中出血量比較，P均gt;0.05。PPPD組術后并發(fā)癥發(fā)生率為18.36%(9/49)，其中膽漏3例、胰漏1例、術后出血2例，術后感染3例；PD組術后并發(fā)癥發(fā)生率為19.70%(13/66)，其中膽漏2例，胰漏1例，胃腸漏3例，術后出血3例，術后感染4例。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，Pgt;0.05。PPPD組、PD組放置胃管時間分別為(6.32±3.71)、(5.87±3.24)d，胃排空障礙發(fā)生率分別為16.32%(8/49)、6.06%(4/66),兩組胃排空障礙發(fā)生率比較，Plt;0.05。PPPD組、PD組術后住院時間分別為(14.15±2.11)、(15.98±4.25)d，兩組比較，Pgt;0.05。結論PPPD治療胰頭癌臨床效果較好，雖然術后胃排空障礙發(fā)生率較PD高，但不遺留長期后果，且術后保留胃的貯存和消化功能。

胰頭癌；保留幽門的胰十二指腸切除術；胰十二指腸切除術

胰頭癌具有進展迅速、不易早期發(fā)現(xiàn)、切除率低和預后差的特點，近年來國內外發(fā)病率均有明顯增加趨勢。Whipple等[1]于1935年提出胰十二指腸切除術(PD)，該術式已成為治療胰頭癌的標準術式，但該術式切除了大部分胃，易發(fā)生傾倒綜合征，且影響患者后期營養(yǎng)狀況。PPPD作為PD的改良術式，與PD的關鍵區(qū)別在于幽門下2～4 cm切斷十二指腸，保留了全胃、幽門及十二指腸球部，因此相對完整地保留了胃的貯存及消化功能，可減少術后傾倒綜合征的發(fā)生率，且能較好地改善患者術后營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者遠期生活質量。2013年5月～2016年4月，我們對49例胰頭癌患者實施PPPD治療，并與同期我院因胰頭癌接受PD治療的66例患者相比?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 PPPD組為49例胰頭癌患者，男29例、女20例，年齡44～66歲、平均57歲。納入標準：腫瘤未侵及幽門及幽門下5 cm段十二指腸；影像學檢查未見第5、6組淋巴結明顯腫大；術中十二指腸切緣與幽門上、下淋巴結冰凍切片結果陰性。PD組為同期于我院住院與PPPD組年齡、性別相匹配的胰頭癌患者66例，其中男37例、女29例，年齡48～69歲、平均55歲。兩組患者既往均無上腹部手術史，術前均經影像學檢查(CT及MRI)確診胰頭部占位且無遠處轉移及腹膜后淋巴結轉移，實驗室檢查均提示CA19-9明顯升高。兩組術前均采用相同的減輕黃疸治療方案，相關檢查結果顯示心肺功能無明顯異常。

1.2 治療方法 PPPD組及PD組均采用董家鴻等[4]提出的“G路徑”進行手術：患者仰臥位全身麻醉，取右側反“L”切口進腹，解剖游離肝總動脈、腹腔干；順肝動脈向遠側游離至肝門部；切除膽囊、離斷肝總管及肝十二指腸韌帶骨骼化；Koeher切口游離十二指腸；腸系膜上靜脈前“隧道”貫穿式分離胰腺頸部；離斷十二指腸第一段和胰腺；游離腸系膜上靜脈和腸系膜上動脈，切除胰頭、十二指腸；消化道重建：胰腸吻合、膽腸吻合和十二指腸空腸吻合。PPPD組術中注意保護幽門血管弓和支配胃竇的迷走神經分支，注意完整保留胃小彎和胃大彎的血管弓，注意保留胃小彎神經叢；在幽門下2 cm橫斷十二指腸；十二指腸切緣及第5、6組淋巴結送術中快速冰凍，確定無腫瘤轉移后再行十二指腸空腸吻合，若有轉移則改行胃大部切除。術后監(jiān)護：兩組患者術后24 h內臥床休息，密切觀察生命體征是否平穩(wěn)、刀口敷料有無滲血、引流管引流情況及引流液性質，腹部有無疼痛不適。全部患者在術后常規(guī)應用頭孢類抗生素7 d，以預防術后感染的發(fā)生，對出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛等并發(fā)癥的患者則給予積極對癥處理。

1.3 圍手術期觀察指標 PPPD組及PD組患者均術中記錄手術時間、出血量；術后觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況：膽漏、胰漏、胃腸漏、術后出血，術后感染的發(fā)生情況；術后放置胃管時間及術后胃排空障礙發(fā)生率；記錄術后住院時間。

2 結果

2.1 兩組術中手術時間及出血量比較 PPPD組、PD組手術時間分別為(251.87±83.75)、(279.89±112.67)min，術中出血量分別為(287.69±63.52)、(322.13±96.79)mL，兩組手術時間及術中出血量比較,P均gt;0.05。

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 PPPD組術后并發(fā)癥發(fā)生率為18.36%(9/49)，其中膽漏3例、胰漏1例、術后出血2例，術后感染3例；PD組術后并發(fā)癥發(fā)生率為19.70%(13/66)，其中膽漏2例，胰漏1例，胃腸漏3例，術后出血3例，術后感染4例，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，Pgt;0.05。

2.3 兩組術后放置胃管時間及胃排空障礙發(fā)生率比較 PPPD組、PD組放置胃管時間分別為(6.32±3.71)、(5.87±3.24)d，兩組比較，Pgt;0.05；胃排空障礙發(fā)生率分別為16.32%(8/49)、6.06%(4/66),兩組胃排空障礙發(fā)生率比較，Plt;0.05。

2.4 兩組術后住院時間比較 PPPD組、PD組術后住院時間分別為(14.15±2.11)、(15.98±4.25)d，兩組比較，Pgt;0.05。

3 討論

傳統(tǒng)的PD要求對遠端胃切除，易造成術后傾倒綜合征，且破壞了胃的儲存及消化功能。而PPPD則因其保留了幽門及十二指腸球部，相對完整的保留了胃功能，可提高患者遠期生活質量，受到越來越多的重視，但在根治性切除及術后胃排空障礙發(fā)生率上針對PPPD仍存在一定爭議。

根治性切除的爭議是該術式可能影響胃小彎側及幽門上下淋巴結的清掃，易造成術后早期復發(fā)，從而影響患者遠期生存。有文獻報道，PPPD相對于PD，術后1、2、3年生存率無統(tǒng)計學差異[5，6]。因此，只要把握好手術適應證，PPPD可達到與PD相當?shù)氖中g治療效果。隨著影像學設備的創(chuàng)新及技術提高，通過術前仔細研讀分析上腹部強化CT及MRI檢查的影像學結果，必要時給予血管成像，可于術前充分、準確的評估腫瘤大小及浸潤范圍，判斷是否侵犯幽門或幽門下5 cm內的十二指腸[7]。另外可充分利用術中快速冰凍技術了解切緣性質，最終決定是否選擇實行PPPD，PPPD作為一種選擇性的手術方式，如依據(jù)術中十二指腸切緣與幽門淋巴結冰凍切片結果決定是否保留幽門則不會增加手術的風險[8]。Seiler等[9]認為，除已侵及幽門、胃竇或第5、6組淋巴結發(fā)生轉移的惡性腫瘤外，所有可切除的胰頭、壺腹周圍及十二指腸腫瘤性病變與胰頭炎性病變均可行PPPD。Taso等[10]報道，PPPD術后5年生存率與PD無統(tǒng)計學差異，同時認為胰頭癌的預后主要取決于胰腺系膜切緣是否陰性及是否有區(qū)域淋巴結轉移，與是否保留幽門無確切關系。

術后胃排空障礙是PPPD術后的最常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在28%左右，但不遺留長期后果,導致發(fā)病的相關因素較多[11]。本研究PPPD組術后胃排空障礙發(fā)生率高于PD組，但有文獻報道，PPPD相對于PD，術后胃排空障礙的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異[11]。PPPD較PD術后胃排空障礙發(fā)生率高的原因目前尚未完全明確，對于PPPD術后是否因保留幽門而增加了術后胃排空障礙的發(fā)生率仍存在一定爭議，Horstmann等[13]通過對PPPD及PD的對照研究證明，PPPD術后胃排空障礙的發(fā)生與是否保留幽門無明顯關聯(lián)性。筆者通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，PPPD圍手術期應注意以下幾點：①術前積極改善患者營養(yǎng)狀況，積極糾正電解質紊亂；②術中注意保護幽門血管弓、十二指腸血供和支配胃竇的迷走神經分支，注意完整保留胃小彎和胃大彎的血管弓，注意保留胃小彎神經叢；③術中仔細吻合，術后積極預防腹腔感染。

相比于傳統(tǒng)PD，PPD具有手術時間短、術中出血少、住院時間短的優(yōu)勢，是一種安全、可行的手術方式，雖然術后胃排空障礙發(fā)生率較PD高，但不遺留長期后果，且術后保留胃的貯存和消化功能。

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