陳莉堅(jiān)，趙鐵嶺，宋健文，岳 霞，王慧君，王 起

（1.南方醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州510515；2.佛山市順德區(qū)公安局刑偵大隊(duì)，廣東 順德528300；3.廣東司法警官職業(yè)學(xué)院，廣東 廣州510520）

·醫(yī)療損害·

水電解質(zhì)紊亂致腦死亡醫(yī)療損害鑒定1例

陳莉堅(jiān)1，趙鐵嶺2，宋健文3，岳 霞1，王慧君1，王 起1

（1.南方醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州510515；2.佛山市順德區(qū)公安局刑偵大隊(duì)，廣東 順德528300；3.廣東司法警官職業(yè)學(xué)院，廣東 廣州510520）

法醫(yī)病理學(xué)；缺氧，腦；水電解質(zhì)紊亂；醫(yī)療損害

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

楊某，女，28歲，因“停經(jīng)1月余，陰道少許流血11 d，下腹痛11 h余”于2013年7月29日19：30到某市醫(yī)院就診，21：05急診行右側(cè)輸卵管妊娠病灶切除術(shù)，術(shù)中清出腹腔積血1 500 mL。7月30日10：10患者昏迷，9月14日患者出現(xiàn)心率、血壓下降，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

1.2 病史摘要

2013年7月29日19：30楊某因“停經(jīng)1月余，陰道少許流血11 d，下腹痛11 h余”入院。入院查體：T 37.2℃，P 92次/min，R 20次/min，BP 12.2/7.4 kPa（92/56 mmHg），神志清楚，面色蒼白，表情痛苦。輔助檢查：β-HCG 29 825.00 IU/mL。B超示：宮腔內(nèi)未見(jiàn)典型妊娠囊聲像、子宮后方偏右側(cè)處厚壁囊性結(jié)構(gòu)。行后穹隆穿刺術(shù)抽出不凝血4 mL。入院診斷：（1）腹痛待查（異位妊娠？早孕合并黃體破裂？早孕合并腹腔器官破裂）；（2）失血性休克；（3）失血性貧血；（4）慢性宮頸炎。

7月29日晚急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)大量暗紅色血液，右側(cè)輸卵管壺腹部增粗，表面呈紫藍(lán)色，上見(jiàn)一破裂口，活動(dòng)性滲血，予行右側(cè)輸卵管妊娠病灶切除術(shù)。手術(shù)順利，共清出積血1 500 mL，術(shù)后BP 14/8 kPa（105/60 mmHg）。患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，心率偏快，術(shù)后12 h總尿量為400 mL。7月29日22：35靜脈滴注5%葡萄糖注射液500 mL×2，10%葡萄糖注射液500 mL和復(fù)方氯化鈉500 mL。

7月30日10：10患者呈深昏迷狀，口吐白沫，呈抽泣樣呼吸，P 105次/min，BP 14.4/10kPa（108/75mmHg），雙側(cè)瞳孔放大，即行心肺復(fù)蘇等搶救，急查電解質(zhì)七項(xiàng)、血?dú)夥治?、血常?guī)示鉀離子、鈉離子濃度持續(xù)偏低（K+在2.66～4.4 mmol/L；Na+在128.8～141.7 mmol/L），7月29日晚標(biāo)本，血清深黃色。顱腦CT平掃片示雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ(chēng)，腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明確局灶性異常密度影，基底池及腦溝消失；第四腦室及第三腦室變窄；腦干密度減低，邊緣欠清，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明確偏移；縱裂池密度增高，邊緣模糊；考慮腦水腫，腦干受壓。10：35患者轉(zhuǎn)入ICU，入科后2 h總尿量900 mL（11：35尿比重為1.015），考慮有中樞性尿崩癥可能，給予垂體后葉素控制尿量?；颊咭恢碧幱诨杳誀顟B(tài)，至9月14日出現(xiàn)心率、血壓下降，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

1.3 死因鑒定

患者死后10個(gè)月某司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行尸體解剖，發(fā)現(xiàn)大部分器官死后變化顯著，呈貧血狀，尤其是腦組織已高度自溶，無(wú)法對(duì)其進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，結(jié)合病史資料，該司法鑒定機(jī)構(gòu)關(guān)于楊某的死因鑒定意見(jiàn)為：患者符合因?qū)m外孕致腹腔大出血、右側(cè)輸卵管妊娠切除后失血性休克而死亡。

1.4 醫(yī)療損害鑒定

本鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)楊某的死因補(bǔ)充如下：楊某的昏迷與其宮外孕致腹腔大出血、右側(cè)輸卵管妊娠切除手術(shù)后補(bǔ)液不規(guī)范所致的低鈉血癥有關(guān)，低鈉血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重的腦水腫，使腦組織缺氧、顱內(nèi)壓升高而引起昏迷。

關(guān)于楊某與某市醫(yī)院的醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)，某市醫(yī)院對(duì)楊某的診治過(guò)程中存在以下醫(yī)療過(guò)失行為：未能及時(shí)進(jìn)行水、電解質(zhì)檢查；術(shù)后輸入大量葡萄糖液；首次使用垂體后葉素不當(dāng)。醫(yī)方的過(guò)失加重了低鈉血癥和其他電解質(zhì)紊亂，其過(guò)失與患者的死亡之間存在因果關(guān)系。因國(guó)家尚未出臺(tái)統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定標(biāo)準(zhǔn)，我鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)廣東省高級(jí)人民法院《人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問(wèn)題的意見(jiàn)（試行）》（粵高法發(fā)[2011]56號(hào)）文件中“同等因素，指損害后果由醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為和其他因素共同構(gòu)成，參與程度為41%～60%”，認(rèn)為醫(yī)療過(guò)失行為在患者死亡后果中的原因力大小為同等因素，建議參與程度擬為41%～60%。

2 討 論

2.1 關(guān)于死亡原因

全面、系統(tǒng)的尸體解剖及組織病理學(xué)檢查是明確死亡原因的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但也有其局限性，如本例發(fā)生水電解質(zhì)紊亂的患者，僅通過(guò)尸體解剖和組織病理學(xué)檢查，法醫(yī)工作者無(wú)法準(zhǔn)確對(duì)死者生前水電解質(zhì)紊亂情況進(jìn)行檢查。本例患者在術(shù)后第1天開(kāi)始出現(xiàn)昏迷，到死亡有近1個(gè)半月時(shí)間，從尸檢報(bào)告結(jié)果尚不能解釋患者昏迷的原因。審閱病歷資料，患者術(shù)后血壓、心率基本恢復(fù)正常，其術(shù)后發(fā)生的腦水腫和顱內(nèi)壓增高無(wú)法完全用失血性休克解釋?；颊咝g(shù)后查電解質(zhì)，均提示血鉀、血鈉持續(xù)偏低，術(shù)后顱腦CT提示腦水腫、腦干受壓，而當(dāng)血鈉下降而未得到及時(shí)或準(zhǔn)確的治療時(shí)，可引起腦水腫、不可逆的神經(jīng)損害、呼吸停止、腦疝，甚至死亡[1-3]。根據(jù)雙方提供的病歷資料和某鑒定中心提供的尸體檢驗(yàn)鑒定意見(jiàn)書(shū)，我們對(duì)其死亡原因進(jìn)行復(fù)核，認(rèn)為患者因低鈉血癥導(dǎo)致嚴(yán)重的腦水腫，使腦組織缺氧、顱內(nèi)壓升高而引起昏迷，從而繼發(fā)腦死亡，最終因多器官衰竭而死亡。

2.2 關(guān)于術(shù)前檢查

急腹癥、疑難或危重病人，在作出初步診斷和一般判斷后，仍需進(jìn)行血液或尿液其他生化檢查或特殊檢查，如血電解質(zhì)、血淀粉酶、血膽紅素、肝腎功能、血?dú)夥治龅萚4]。根據(jù)病歷資料，7月29日晚的血樣標(biāo)本，血清深黃色，但7月30日18：24才送檢，患者行急診剖腹探查術(shù)前未行電解質(zhì)檢查。而醫(yī)方在7月30日8：27才第1次下達(dá)“電解質(zhì)七項(xiàng)”醫(yī)囑，即在手術(shù)后超過(guò)10個(gè)小時(shí)才下達(dá)電解質(zhì)檢查的醫(yī)囑。故認(rèn)為醫(yī)方術(shù)前未能及時(shí)進(jìn)行電解質(zhì)檢查，違反臨床常規(guī)，存在過(guò)失行為。

2.3 關(guān)于水電解質(zhì)紊亂的糾正及垂體后葉素的使用

對(duì)于低血容量性休克，輸液是首先也是最重要的治療方法，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充與其相似成分的液體，即晶體液，常用的晶體液為乳酸鈉林格液和生理鹽水[5]。根據(jù)病歷資料，患者術(shù)后血壓偏低，尿量較少，提示其組織灌注不足，需要繼續(xù)抗休克補(bǔ)液治療。但在術(shù)后至7月30日10：10的治療過(guò)程中，醫(yī)院總共給患者輸液2 000 mL，其中有1 500 mL為不含電解質(zhì)的葡萄糖注射液，葡萄糖不屬于常用的抗休克補(bǔ)液的液體種類(lèi)，不能糾正患者電解質(zhì)紊亂的情況，大量輸注反而加重低鈉血癥。因此認(rèn)為，醫(yī)院術(shù)后給患者輸注大量葡萄糖液不符合臨床常規(guī)，存在過(guò)失行為。

尿崩癥的診斷依據(jù)：尿量多，一般4～10 L/d；低滲尿，尿比重多在在1.005以下等；中樞性尿崩癥是加壓素（垂體后葉素）藥物使用適應(yīng)證[6-8]。根據(jù)病歷資料，患者轉(zhuǎn)入ICU，2 h內(nèi)總尿量900 mL、尿比重1.015，醫(yī)方即診斷中樞性尿崩癥，并予垂體后葉素，認(rèn)為醫(yī)方首次診斷中樞性尿崩癥依據(jù)不足。垂體后葉素致稀釋性低鈉血癥發(fā)生率較高，亦可引起中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)損害，其發(fā)生也與低鈉血癥相關(guān)[9]。醫(yī)方使用垂體后葉素缺乏適應(yīng)證，且垂體后葉素的使用加重了患者低鈉血癥，促進(jìn)了腦水腫的發(fā)展。

筆者認(rèn)為本例醫(yī)院急診手術(shù)已基本糾正了患者失血性休克的癥狀，但由于醫(yī)方術(shù)前未對(duì)患者進(jìn)行電解質(zhì)的檢查，術(shù)后亦未對(duì)此情況進(jìn)行高度關(guān)注，在患者出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂后亦未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理，且給患者輸入大量葡萄糖液、使用垂體后葉素，進(jìn)一步加重了患者低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂程度，而低鈉血癥等導(dǎo)致嚴(yán)重的腦水腫，使腦組織缺氧、顱內(nèi)壓升高而引起昏迷，最終導(dǎo)致患者死亡，醫(yī)院的診治行為與患者的死亡存在因果關(guān)系。急、重病癥都可直接導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，但因缺乏臨床的特異性，容易被忽視，故更需要臨床醫(yī)生高度重視，及時(shí)識(shí)別并處理。僅通過(guò)尸體解剖和組織病理學(xué)檢查，法醫(yī)工作者也無(wú)法準(zhǔn)確對(duì)死者生前水電解質(zhì)紊亂情況進(jìn)行檢查，因此要結(jié)合病歷資料，綜合判斷。自《侵權(quán)責(zé)任法》頒布以來(lái)，在醫(yī)療損害司法鑒定過(guò)程中，更多地關(guān)注醫(yī)院是否盡到了相應(yīng)水平的診療義務(wù)，來(lái)判定醫(yī)院是否存在醫(yī)療侵權(quán)行為。無(wú)論進(jìn)行急診或擇期手術(shù)均需完善術(shù)前檢查，充分了解患者的情況，術(shù)后應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)復(fù)查，對(duì)出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行及時(shí)、有效的處理。

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DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.04.020

1004-5619（2017）04-0420-02

2016-08-24）

（本文編輯：黃 平）

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81401556）；廣東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（2014A030310293）

陳莉堅(jiān)（1990—），女，主要從事法醫(yī)臨床的科研、鑒定及教學(xué)工作；E-mail：491346418＠qq.com

王起，男，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事法醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研和鑒定工作；E-mail：wangqi_legmed＠126.com