王維緒，邰東旭

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847；2.附屬醫(yī)院骨科）

關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)損傷及術(shù)后的中醫(yī)調(diào)理研究進(jìn)展

王維緒1，邰東旭2*

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847；2.附屬醫(yī)院骨科）

膝關(guān)節(jié)損傷是目前骨科最常見的疾病之一。關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)損傷的方法已經(jīng)逐漸替代了以往的手術(shù)方法，是目前治療膝關(guān)節(jié)損傷最常用的方法之一，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)。雖然關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)損傷取得較好療效，但依然有早期術(shù)后并發(fā)癥的存在，大大影響了患者的康復(fù)效果。在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后，采用中醫(yī)傳統(tǒng)療法調(diào)理，可以加快疾病恢復(fù)。

膝關(guān)節(jié)損傷；關(guān)節(jié)鏡；中醫(yī)療法

膝關(guān)節(jié)是人體極為重要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，膝關(guān)節(jié)損傷后嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)能力。關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)損傷是一項(xiàng)成熟的技術(shù)，但存在因并發(fā)癥而影響術(shù)后療效的弊端。有學(xué)者認(rèn)為，通過膝關(guān)節(jié)損傷的發(fā)病機(jī)制，運(yùn)用內(nèi)外因相結(jié)合的方法來進(jìn)行中醫(yī)辨證論治，運(yùn)用扶正氣，補(bǔ)益肝腎，同時(shí)佐以祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)的治療原則，能改善關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的炎癥反應(yīng)以及術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢的弊端，從而提高療效。本文就應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)損傷的同時(shí)采用中醫(yī)傳統(tǒng)療法，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率情況進(jìn)行綜述。

1 膝關(guān)節(jié)損傷概論

膝關(guān)節(jié)損傷常見于膝關(guān)節(jié)軟組織損傷，其中包括半月板損傷、前后交叉韌帶損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷等。其中以半月板損傷和前后交叉韌帶損傷最為常見，好發(fā)于青年。近年來的臨床研究發(fā)現(xiàn)，其與從事的行業(yè)有一定的相關(guān)性，滑雪運(yùn)動(dòng)者和足球運(yùn)動(dòng)者中，前后交叉韌帶損傷的發(fā)病率明顯高于其他行業(yè)者［1］。由于膝關(guān)節(jié)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，較大的負(fù)重量，極易造成繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)損傷后，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)都會(huì)發(fā)生改變。病變主要累及關(guān)節(jié)軟骨，以軟骨的退變以及繼發(fā)性的骨質(zhì)增生為主。膝關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作的疼痛，并伴有關(guān)節(jié)的變形及關(guān)節(jié)生理功能障礙為典型的臨床表現(xiàn)［2-3］。因而對膝關(guān)節(jié)損傷作出明確的診斷，有效的治療，去除患者病痛之苦，提高生活質(zhì)量，越來越受到重視。

診斷膝關(guān)節(jié)損傷的方法很多，除了利用X線、CT、核磁共振等輔助檢查診斷相關(guān)疾病外，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)也漸漸不單只作為治療手段，而是成為了膝關(guān)節(jié)損傷類疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，這大大提高了膝關(guān)節(jié)損傷的臨床診斷率［4］。

2 關(guān)節(jié)鏡在膝關(guān)節(jié)損傷治療中的應(yīng)用

膝關(guān)節(jié)損傷類疾病相當(dāng)于中醫(yī)的“痹癥”范疇。中醫(yī)治療膝關(guān)節(jié)損傷通常采用保守療法，可依據(jù)辨證分型，重視整體觀念應(yīng)用內(nèi)服中藥或外用藥物、針灸等方法，調(diào)節(jié)全身氣血運(yùn)行，緩解局部血液循環(huán)，扶助正氣，祛除外邪，達(dá)到身體的陰陽平衡。西醫(yī)治療也可采用保守療法，主要是運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)，應(yīng)用封閉療法對疼痛點(diǎn)進(jìn)行處理并配合口服止疼藥物，以緩解局部疼痛［5-8］。對于上述保守治療無效的患者，臨床則采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的方法及術(shù)后配合中醫(yī)調(diào)理的療法，以達(dá)到最佳治療效果。

2.1 半月板損傷 半月板損傷在膝關(guān)節(jié)損傷中常見，如不及時(shí)處理，極易引發(fā)膝關(guān)節(jié)炎癥的產(chǎn)生。

有研究表明，MRI對半月板損傷的診斷率可達(dá)91.11%，但依然存在定性診斷的困難，而關(guān)節(jié)鏡恰好解決了這一難題，因此關(guān)節(jié)鏡技術(shù)也漸漸成為了臨床診斷半月板損傷的金標(biāo)準(zhǔn)［4］。目前，關(guān)節(jié)鏡治療半月板損傷的原則是：首先考慮縫合，如損傷嚴(yán)重不能縫合的才選擇次全切除術(shù)，盡量不選擇全切除術(shù)［4］?？傊?，由于半月板的重要生理功能所限，治療時(shí)要盡可能的保留半月板。半月板根據(jù)血液供應(yīng)有到無可分為：“紅區(qū)”、“紅-白區(qū)”和“白區(qū)”。在對半月板縫合時(shí)，由于“白區(qū)”沒有血液供應(yīng)，所以一般不建議縫合。即使縫合，也需同時(shí)給予纖維蛋白凝塊或其它生長因子才有可能愈合。通過關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對半月板縫合一般采用3種基本方法，由內(nèi)到外、由外到內(nèi)和全內(nèi)縫合。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展給半月板損傷的患者帶來了福音，在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行的聯(lián)合修補(bǔ)技術(shù)更是安全可靠，簡便快捷［9-11］。

2.2 前后交叉韌帶損傷 膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶損傷是一種常見但又極其嚴(yán)重的損傷。前交叉韌帶可限制脛骨前移，后交叉韌帶可限制脛骨后移。所以，當(dāng)交叉韌帶損傷時(shí)，就造成膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能的不穩(wěn)定，如不及時(shí)治療，會(huì)造成膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及軟骨的繼發(fā)損傷［12］。

關(guān)節(jié)鏡下對前后交叉韌帶的修復(fù)和重建與其他治療手段相比，具有創(chuàng)傷較小、效果較好的明顯優(yōu)勢。目前，更多臨床實(shí)踐得出的結(jié)論是，關(guān)節(jié)鏡下重建前后交叉韌帶更應(yīng)該采用雙隧道的方法。因?yàn)槠涓先梭w膝關(guān)節(jié)的解剖學(xué)特點(diǎn)和生物力學(xué)特征，這樣更易達(dá)到解剖學(xué)的重建及等張重建。在前后交叉韌帶重建的移植物選擇上，異體韌帶雖然取材容易，但由于自身免疫系統(tǒng)的影響，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生排斥，導(dǎo)致異體韌帶變細(xì)、松弛，且加大了感染的風(fēng)險(xiǎn)，這使得我們不得不減少異體韌帶的應(yīng)用。臨床實(shí)踐研究則更加推崇使用自體韌帶，并采用界面螺釘固定韌帶兩端的方法［13-15］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床工作者研究出了內(nèi)扣器、墊環(huán)器、固定錨和擠壓螺釘?shù)纫捕汲蔀榱丝梢蕴娲泽w韌帶的器材，人工材料的發(fā)展前景遠(yuǎn)大，為前后韌帶損傷患者帶來了希望。

2.3 關(guān)節(jié)軟骨的損傷 關(guān)節(jié)軟骨是附著在骨質(zhì)表面的一層透明軟骨。一般關(guān)節(jié)軟骨損傷后很難自行修復(fù)和再生，如不及時(shí)處理和治療，脫落的軟骨塊壞死，造成關(guān)節(jié)面殘留缺損，極易發(fā)生繼發(fā)性的骨關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)的功能。

通過關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療關(guān)節(jié)軟骨損傷，較早期的方法是應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)，但由于再生的組織多為纖維軟骨，手術(shù)并未取得預(yù)期效果。如今使用關(guān)節(jié)鏡治療關(guān)節(jié)軟骨損傷一般采用自體骨軟骨鑲嵌移植成形術(shù)。在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行治療時(shí)，當(dāng)軟骨缺損面積小于3 cm2時(shí)，在人體負(fù)重比較少的股骨內(nèi)、外側(cè)髁邊緣的區(qū)域取下多個(gè)小塊圓柱狀骨軟骨（一般多在外側(cè)髁取材），然后在缺損區(qū)域用相應(yīng)直徑大小的打孔器打孔，將軟骨塊緊密嵌入（馬賽克狀）于缺損區(qū)，修復(fù)可取得較好效果。當(dāng)缺損面較大時(shí)，常常輔助以小切口進(jìn)行移植。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)修復(fù)后的軟骨有80%為透明軟骨，20%為纖維軟骨。但是，自體骨軟骨鑲嵌移植成形術(shù)目前仍處在操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長、費(fèi)用昂貴等問題［16-18］。需要我們臨床工作者一起共同努力研究，使其簡單易行化，讓更多關(guān)節(jié)軟骨損傷患者可以接受到有效治療。

3 術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療

目前治療膝關(guān)節(jié)損傷最有效的手段是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，但有研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后依然存在一些并發(fā)癥及功能活動(dòng)障礙等問題，如關(guān)節(jié)血腫疼痛、血栓性靜脈炎、深靜脈血栓、液體外溢和筋膜間隔綜合征、關(guān)節(jié)感染、滑膜疝和滑膜竇道、膝關(guān)節(jié)粘連等［6，8］，最常見的并發(fā)癥就是關(guān)節(jié)血腫疼痛和膝關(guān)節(jié)粘連。由于水腫壓迫和炎癥刺激，可引起膝關(guān)節(jié)的劇痛。調(diào)查顯示，絕大多數(shù)的患者因?qū)μ弁串a(chǎn)生恐懼而對術(shù)后的康復(fù)鍛煉產(chǎn)生恐懼的心理，進(jìn)而嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)正常生理功能的恢復(fù)。這不僅影響了關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在膝關(guān)節(jié)損傷中的治療效果，還直接影響到了術(shù)后患者的康復(fù)程度。因此，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的康復(fù)治療也同樣不容忽視。

有效的鎮(zhèn)痛和消除水腫是解決這些并發(fā)癥的首要治療手段。目前，對于術(shù)后緩解膝關(guān)節(jié)腫脹和鎮(zhèn)痛多采用冷療療法［19-21］。其主要作用機(jī)制是減緩神經(jīng)傳導(dǎo)速度，麻痹局部末梢神經(jīng)，使末梢神經(jīng)敏感性降低。同時(shí)，還可以配合口服鎮(zhèn)痛藥物（如嗎啡等）來達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。但是，使用這類鴉片類藥物具有一定的副作用，因此我們在發(fā)揮祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，與當(dāng)代醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合來應(yīng)對術(shù)后各種并發(fā)癥及膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

膝關(guān)節(jié)損傷可歸納為中醫(yī)“痹癥”、“筋傷”的范疇。痹癥一詞首見于《素問-痹論》：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。中醫(yī)認(rèn)為肝主筋、腎主骨。痹癥病因不僅有外在因素，更與人體肝腎虧虛、氣血不足和陰陽兩虛有關(guān)。因此，中醫(yī)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)損傷是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果［3］。

3.1 內(nèi)治法 脈絡(luò)瘀阻，則脈絡(luò)不通暢；脈絡(luò)血虛，則脈絡(luò)失去血液榮養(yǎng)。中醫(yī)稱“不通則痛”、“不榮則痛”。清代醫(yī)家葉天士提出“痛為脈中氣血不和也”［22］。根據(jù)中醫(yī)學(xué)的整體觀念，采用活血通絡(luò)，補(bǔ)益肝腎之法。廣州中醫(yī)藥大學(xué)骨科樊粵光教授采用活血通絡(luò)凝膠，取得了可觀的療效。在內(nèi)服中藥配合康復(fù)治療的同時(shí)，中醫(yī)外治法的療效也不容忽視［23］。

李俊營等［24］根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)自擬骨碎補(bǔ)湯治療膝關(guān)節(jié)損傷，藥物組成：骨碎補(bǔ)30 g，熟地黃25 g，山茱萸15 g，牛膝25 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，五加皮15 g，雞血藤25 g，黃芪50 g。服藥前后CT結(jié)果顯示半月板修復(fù)及部分修復(fù)的患者人數(shù)占總?cè)藬?shù)的91.5%，取得可觀療效。

3.2 外治法 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)損傷常用的術(shù)后康復(fù)中醫(yī)外治法為針灸和推拿，針灸療法一般在血海、梁丘、犢鼻、內(nèi)膝眼、膝陽關(guān)、委中、委陽、陽陵泉、陰陵泉、足三里、豐隆、阿是穴等穴位用毫針針刺或三棱針放血，有一定的效果［25-26］。邊曉東等［27］臨床采用溫針法治療，在關(guān)節(jié)鏡術(shù)后1周左右，避開手術(shù)切口，取血海、梁丘、鶴頂、犢鼻、內(nèi)膝眼、足三里、陽陵泉等，每次選4～6穴，針刺得氣后，用一段長約2 cm的艾條，插在針柄上，點(diǎn)燃施灸，3炷后出針，每天1次。結(jié)果顯示此法可大大降低術(shù)后關(guān)節(jié)僵直并發(fā)癥的發(fā)生率。

推拿可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，有效減輕靜脈瘀阻，促進(jìn)損傷軟骨的代謝與修復(fù)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常生理功能。有研究提出運(yùn)用中醫(yī)推拿按摩法進(jìn)行膝關(guān)節(jié)損傷術(shù)后康復(fù)治療效果令人滿意［28-29］。

應(yīng)用內(nèi)服或外用中藥、針灸、推拿等方法，調(diào)節(jié)全身氣血運(yùn)行，緩解局部血液循環(huán)，扶助正氣，祛除外邪，達(dá)到身體的陰陽平衡，從而達(dá)到緩解并發(fā)癥及加快康復(fù)速度的效果。

4 小結(jié)

目前，關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)損傷已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢也已被廣大患者青睞，但是關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)損傷存在的術(shù)后并發(fā)癥及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的問題，需要被更多醫(yī)學(xué)工作者重視。所以，術(shù)后配合一定的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)療法，局部與整體結(jié)合調(diào)理是有必要的，我們應(yīng)該發(fā)揮祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，運(yùn)用中醫(yī)理論整體觀念，使術(shù)后康復(fù)效果達(dá)到最佳。

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（文敏編輯）

Research Progress of Arthroscopic Surgery for Knee-joint Injury and Postoperative Therapy with Traditional Chinese Medicine

WANG Weixu1，TAI Dongxu2*

（1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110847，China；2.Department of Orthopedics，The Affiliated Hospital）

Knee-joint injury is one of the common orthopedic diseases.Arthroscopic surgery for knee-joint injury is currently becoming the most commonly used method with the characteristics of littly injury and rapid recovery.Although the arthroscopic surgery has good clinical effect，early postoperative complications still exist and have effects on rehabilitation of patients.Therefore，rehabilitation therapy after arthroscopic surgery plays a crucial role in therapeutic effect and prognosis.After arthroscopic surgery，the using of traditional Chinese medicine can improve the early prognosis and promote the recovery of disease.

knee-joint injury；arthroscopy；therapy with traditional Chinese medicine

R684

A

1008-2344（2017）01-0062-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.01.020

2016-08-08

邰東旭（1968—），男（蒙古），教授，研究生導(dǎo)師，研究方向：運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué).E-mail：taidx050917@sina.com