扈克治，甘干達，程洪，韓健，羅平，黃育胡，李松濤（中國人民解放軍第181醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，廣西 桂林 541002）

Ilizarov于1989年提出骨段轉(zhuǎn)移(bonetransport，BT)技術(shù)，也譯成“骨搬移、骨轉(zhuǎn)位、骨輸送”等，通過這種特殊的骨外固定技術(shù)，能達到無需植骨而修復(fù)骨缺損的效果，因此受到國內(nèi)外推崇并得到迅速推廣[1]。但由于多種原因（醫(yī)、患、器械等），治療過程中難免會發(fā)生各類并發(fā)癥[2-4]，處理不當甚至殘留功能障礙。本文回顧性分析我院2013年5月-2016年12月采用Ilizarov骨搬移技術(shù)治療并獲隨訪的37例脛骨骨缺損病例（包括原發(fā)病為骨髓炎、骨不連，需大段截骨并骨搬移修復(fù)的病例），總結(jié)出現(xiàn)并發(fā)癥的原因、類型、處理辦法及效果，為臨床減少及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生提供防治經(jīng)驗。

1 資料與方法

本組37例，男29例，女8例；年齡19～6l歲，平均43.4歲。脛骨延長5.6～10.7 cm，平均7.8 cm，骨缺損段均不涉及脛骨膝、踝關(guān)節(jié)面（其中最靠近關(guān)節(jié)面1例為距膝關(guān)節(jié)2.5 cm）；單節(jié)段順向搬移18例，單節(jié)段逆向搬移14例，雙節(jié)段搬移5例。所有病例中，創(chuàng)傷直接導(dǎo)致骨缺損13例，創(chuàng)傷后骨不連10例，骨感染、骨髓炎14例（其中包含2例合并有馬蹄內(nèi)翻足畸形，予以帶架同期矯正）；合并皮膚軟組織缺損8例（創(chuàng)傷性骨缺損5例，骨感染或骨髓炎3例），軟組織均隨骨段同期搬移，Ⅱ期植皮或局部皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)。

本文采取單中心回顧性病例分析，所有病例的術(shù)前評估、手術(shù)操作及并發(fā)癥的觀察、處理均由作者本人完成。

2 結(jié)果

28例患者已達預(yù)期搬移長度并骨性愈合，愈合指數(shù)(29～48)d/cm，平均36.6 d/cm，愈合時間7～14個月，平均9.4個月；其余9例已搬移結(jié)束，仍帶架進一步愈合中。本組16例CDR（骨痂直徑率）≥85%，18 例 CDR 80%～85%，3例 CDR＜80%。2 例馬蹄內(nèi)翻足畸形獲矯正。

37例患者中有19例出現(xiàn)并發(fā)癥，共計26次，采取換藥、功能鍛煉、二次手術(shù)等方法進行處理，僅2例繼發(fā)踝關(guān)節(jié)跖屈畸形遺留功能障礙。

3 討論

3.1 并發(fā)癥分類、對應(yīng)處理及匯總分析

Ilizarov外固定技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的分類方法很多，按階段分類，可分為延長、調(diào)整適應(yīng)及康復(fù)三個階段；按嚴重程度分類（Paley分類法[6]），可分為問題（不通過手術(shù)解決）、障礙（需要通過再次手術(shù)解決，但不會遺留后遺癥）及并發(fā)癥（通過處理仍會遺留形態(tài)異?；蚬δ苷系K）；按發(fā)生對象分類，可分為外固定器械相關(guān)并發(fā)癥、骨相關(guān)并發(fā)癥以及軟組織相關(guān)并發(fā)癥等[6]。

本文按術(shù)中、術(shù)后早期、牽引過程中及術(shù)后晚期進行時間分類[7]，同時按Paley分類法進行嚴重程度分類，兩者相結(jié)合，匯總分析更加清晰直觀。

3.1.1 術(shù)中并發(fā)癥（共1例，占3.8%，屬于問題類）

皮膚熱損傷1例（3.8%，問題類），術(shù)后出現(xiàn)針道周圍直徑約0.8 cm范圍內(nèi)皮膚潰爛，有黃白色液體滲出，無腥臭，深度可及骨膜，反復(fù)換藥，遷延不愈。予以拔出克氏針，其他位置行半針加強固定，創(chuàng)面繼續(xù)換藥處理，2周后愈合。

3.1.2 術(shù)后早期并發(fā)癥（共12例，占46.1%，均為問題類）

⑴針道感染5例（占19.2%，問題類）。Paley[6]將針道問題分為三級：Ⅰ級，軟組織局部炎癥；Ⅱ級，軟組織感染；Ⅲ級，骨感染。本組中3例為Ⅰ級，2例為Ⅱ級，無Ⅲ級感染。經(jīng)換藥、酒精濕敷，Ⅱ級予以局部使用抗生素，針道感染均得到控制，無骨髓炎發(fā)生。

⑵關(guān)節(jié)活動障礙7例（占26.9%，問題類）。其中膝關(guān)節(jié)活動障礙3例（均為順向搬移），踝關(guān)節(jié)4例（均為逆向搬移），均通過加強主動鍛煉及CPM功能鍛煉得到恢復(fù)。

3.1.3 骨段搬移過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥（共8例，占30.8%，問題類2例，障礙類6例）

⑴關(guān)節(jié)脫位1例（占3.8%，障礙類）。本例出現(xiàn)在術(shù)前合并馬蹄內(nèi)翻足畸形的患者，術(shù)中在骨搬移同時予以踝關(guān)節(jié)矯形，術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)脫位，嚴格意義上不屬于Ilizarov骨搬移技術(shù)并發(fā)癥。經(jīng)改變Ilizarov外固定器的構(gòu)型，逐漸牽拉使脫位的關(guān)節(jié)復(fù)位，然后將外固定器關(guān)節(jié)鉸鏈對應(yīng)在踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心上，繼續(xù)矯形并維持2～3個月，術(shù)后未殘留功能障礙。

⑵斷針1例（占3.8%，障礙類）。本例發(fā)生于橄欖針連接處，予以取出斷針，局麻下在同平面其他位置使用半針固定，未影響固定效果。

⑶礦化不良或骨延遲愈合4例（占15.4%，問題類及障礙類各2例，各占7.7%）。骨段對接后4周X線片未顯示明顯骨折愈合跡象或搬移端礦化不明顯。4例均發(fā)生于合并皮膚軟組織缺損的患者。采用延長外固定時間、麻醉下克氏針經(jīng)皮多點刺激對接端（礦化段）、分批拆除外固定針降低固定強度等方法治療。其中2例行對接端骨質(zhì)清理，并植入自體骨，3個月后4例患者骨折均達到骨性愈合。

⑷軸向移位2例（占7.7%，障礙類）。軸向移位是指在骨搬移過程中，對接端出現(xiàn)側(cè)方或前后方向的位移。本組2例均通過預(yù)留在搬移骨段前方的半針進行牽拉矯正，最終未出現(xiàn)畸形。

3.1.4術(shù)后晚期并發(fā)癥（共5例，占19.2%，問題類2例，障礙類1例，并發(fā)癥類2例）

⑴繼發(fā)關(guān)節(jié)畸形2例（占7.7%，并發(fā)癥類）。牽伸過程中出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形2例，均為逆向搬移后踝關(guān)節(jié)跖屈畸形。術(shù)中添加X-EF-Ⅱ足下垂構(gòu)型予以牽拉糾正，但拆除外架后，踝關(guān)節(jié)基本僵直于功能位，活動度明顯受限，予以功能鍛煉等處理，效果不佳。

⑵嚴重骨質(zhì)疏松2例（占7.7%，問題類）。予支具保護、增加負重行走、補鈣、分批拆除外固定針降低固定強度等治療后骨質(zhì)疏松顯著改善。

⑶外固定器拆除后再骨折1例（占3.8%，障礙類）。經(jīng)再次閉合復(fù)位，Ilizarov外固定器固定后骨折愈合。

從以上歸納匯總可見，Ilizarov骨搬移技術(shù)所出現(xiàn)的并發(fā)癥大多在術(shù)后早期（46.1%）及搬移過程中（30.8%），嚴重程度以問題類及障礙類為主，分別占65.4%及26.9%，較少出現(xiàn)殘留功能障礙的并發(fā)癥。術(shù)中及術(shù)后早期出現(xiàn)的問題相對較輕，而搬移過程中大多以需要手術(shù)處理的障礙類為主，術(shù)后晚期方會出現(xiàn)留有功能障礙的并發(fā)癥。

3.2 并發(fā)癥發(fā)生原因及防治措施

⑴皮膚熱損傷。主要因鋼針穿骨快速旋轉(zhuǎn)摩擦生熱，發(fā)生鋼針周圍皮膚熱灼傷。建議穿針前直接手動扎入皮膚，頂至骨面；穿針時電鉆高檔低速，間歇進針，同時用濕紗布包裹針孔，局部降溫；穿出對側(cè)皮質(zhì)后可退出電鉆，改用錘子敲擊進針，以減少熱損傷。

⑵針道感染。主要原因是皮膚軟組織和固定鋼針之間滑動刺激所致。針道與外界相通，一般感染多是由外向內(nèi)引起。術(shù)中鋼針張力要夠，鋼針松弛亦是發(fā)生感染的一個原因[8]，術(shù)中盡量使用橄欖針，拉緊至980.6 N。術(shù)后加強針道護理，針道持續(xù)的滲液會在鋼針周圍形成一個包裹性硬痂，此硬痂是局部組織避免針道感染的保護性反應(yīng)，能避免軟組織和鋼針之間滑動和針道被污染，應(yīng)注意保留[9]。明確感染后用酒精滴入針道，也可局部應(yīng)用抗生素，保持針道清潔。感染較重者可作局部引流，必要時去除鋼針。

⑶關(guān)節(jié)活動障礙及繼發(fā)關(guān)節(jié)畸形。該并發(fā)癥的出現(xiàn)通常與患肢疼痛、患者依從性不夠緊密相關(guān)。Tsujimura[10]通過動物實驗得出適度的牽拉可促進肌肉增長，過大的牽引力則導(dǎo)致肌肉組織再生紊亂，產(chǎn)生痙攣。由于骨搬移方向不同，其對肌肉造成的牽拉也不同，因此會相對應(yīng)地出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮或踝關(guān)節(jié)跖屈畸形。為對抗肌肉攣縮，術(shù)后患肢功能鍛煉就顯得非常重要。有研究表明，術(shù)后2個月內(nèi)患肢肌肉較為緊張、鍛煉強度過大會加劇疼痛，從而導(dǎo)致患者放棄功能鍛煉；而當搬移4～6 cm時，患肢肌肉處于足夠松弛狀態(tài)（與疼痛耐受相關(guān)），此時適當增加患肢功能鍛煉強度較為理想[11]。支架鋼針貫穿肌肉及肌腱，相當于形成了多處肌肉筋膜粘連，出現(xiàn)“穿針誘發(fā)關(guān)節(jié)僵硬”[12]；同時，固定鋼針穿過肌肉，牽拉過程中因疼痛拒絕活動，也會導(dǎo)致肌肉攣縮的加劇和關(guān)節(jié)的僵硬。因此，穿針的通道就顯得尤為重要。Solomin等曾為正確置入穿骨元件用 MUDEF的坐標系統(tǒng)繪制出了斷層解剖圖譜，并標出了禁忌通道及安全通道，并把安全通道中相對于鄰近關(guān)節(jié)活動時軟組織移位最小的地方命名為“參考通道”[13]。術(shù)中盡量選擇參考通道進針，避免過多穿入肌肉組織，對降低穿針誘發(fā)關(guān)節(jié)僵硬和攣縮的發(fā)生有一定的幫助。術(shù)后出現(xiàn)肌肉攣縮時，適當?shù)剡M行肌肉松解可作為一種補救措施。

⑷踝關(guān)節(jié)脫位。此類情況均出現(xiàn)在合并踝關(guān)節(jié)畸形病例的矯正過程中，原因在于Ilizarov足踝牽伸器兩側(cè)鉸鏈未置于踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，從而導(dǎo)致距骨相對于踝穴移位。我們的經(jīng)驗是術(shù)中仔細測量，選擇內(nèi)踝下兩橫指、外踝下一橫指為鉸鏈對應(yīng)的旋轉(zhuǎn)中心，略有偏差無影響。

⑸斷針。主要發(fā)生于全針，直徑一般為2 mm，斷裂的原因主要在于張力不夠，術(shù)中應(yīng)使用橄欖針，并予以收緊足夠張力 。

⑹軸向移位。由于脛骨的解剖特點，脛骨骨搬移出現(xiàn)嚴重軸向移位的幾率并不大，絕大多數(shù)不需特別處理。Ilizarov認為肌肉不同的對抗力和在肢體不同平面放置器械是影響肢體軸向偏移的原因。單環(huán)固定不穩(wěn)也是軸向偏移的主要因素[14]。我們認為手術(shù)操作不當也是一個主要原因。我們的做法是：①術(shù)前根據(jù)健肢長度組裝好外固定支架；②術(shù)中先固定兩端的固定環(huán)，C型臂X線機透視下確保鋼針垂直于脛骨縱軸；③截骨前先在截骨段安裝搬移環(huán)，以防止截骨時外力造成骨段移位；④截骨時盡量減少周圍組織損傷和剝離，有利于軸向穩(wěn)定；⑤外固定架應(yīng)用多環(huán)多針固定（尤其是兩端的固定環(huán)），且各環(huán)間要有一定距離，固定更加穩(wěn)固；⑥鋼針張力要足夠，保持足夠的張力才能增加穩(wěn)定性；⑦在兩端固定環(huán)及中間的搬移環(huán)上均留有1～2個半針（置于脛骨前側(cè)），目的是增加搬移骨段的軸向穩(wěn)定性，在搬移過程中不易發(fā)生左右或前后偏移；另一作用是在搬移過程中出現(xiàn)偏移時，可通過提拉此半針進行方向調(diào)整，使兩骨端獲得滿意對接。

⑺對接端延遲愈合或不愈合。主要原因在于對接端骨質(zhì)有纖維帽覆蓋或出現(xiàn)軟組織嵌頓，影響斷端對接。在出現(xiàn)延遲愈合或不愈合征象時，應(yīng)及時手術(shù)介入，重新清理骨折端，解除嵌頓，同時自體骨植入，基本可確保愈合。

⑻搬移段礦化不良。這與搬移的速度及頻率密切相關(guān)。每天1.0 mm的搬移速度及4～6次/d的搬移頻率基本成為共識。但在實際應(yīng)用中，1.0 mm/d的延長速度也會出現(xiàn)礦化不良的情況，所以骨搬運的速度及頻率必須個性化。CDR（骨痂直徑率）是指礦化骨痂直徑與截骨橫斷面的比值。對年齡小、身體狀況好、CDR＞85%的患者，可加快至1.2 mm/d；對年齡大、身體狀況差、CDR＜80%的患者，可減緩至0.5 mm/d，并增加牽拉頻率[15]。若搬移過程中出現(xiàn)骨痂變細等礦化不良表現(xiàn)，則應(yīng)暫時放慢搬移速度(不能停止，否則會出現(xiàn)骨痂愈合可能)，觀察2～4周，同時可酌情反向搬移（手風琴技術(shù)）。

⑼再骨折。除搬移段礦化不良導(dǎo)致再骨折以外，外固定架拆除時機選擇不當也是一主要原因。術(shù)后外固定器拆除指標既要依據(jù)影像學表現(xiàn)，又要考慮骨的功能愈合情況。當標準正側(cè)位片上顯示至少3側(cè)骨痂基本完全礦化、骨皮質(zhì)連續(xù)完整時，我們將外固定架部分螺母擰松后繼續(xù)帶架行走2個月，使礦化的骨質(zhì)在應(yīng)力刺激下愈合堅固；2個月后分期拆除鋼針，逐漸降低外固定剛度，從而減輕固定物的應(yīng)力遮擋和應(yīng)力集中，使骨折端在行走過程中進一步增加強度；拆除外固定架后常規(guī)佩戴支具保護行走一段時間。

總之，Ilizarov骨搬移技術(shù)在臨床上已獲得廣泛應(yīng)用，操作方便，但在術(shù)中、術(shù)后各個環(huán)節(jié)均可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，部分并發(fā)癥處理起來還比較棘手。臨床醫(yī)生應(yīng)理解Ilizarov技術(shù)原理[16]，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證并遵循標準化手術(shù)操作與術(shù)后處理程序，方能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

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