張婷婷 張 玫 關(guān) 欣

(1.泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安 271016； 2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000)

超聲篩查嬰幼髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的研究進(jìn)展

張婷婷1張 玫1關(guān) 欣2

(1.泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安 271016； 2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000)

髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常；髖關(guān)節(jié)脫位；超聲篩查

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(DDH)是一系列疾病的統(tǒng)稱， 包括髖臼發(fā)育不良、 髖關(guān)節(jié)半脫位和髖關(guān)節(jié)全脫位等。DDH的解剖主要表現(xiàn)為股骨頭、髖臼及周圍軟組織的結(jié)構(gòu)不匹配[1-3]，是嚴(yán)重危害嬰兒健康的最常見骨骼肌肉系統(tǒng)疾病之一。DDH若能在出生后數(shù)月內(nèi)接受干預(yù)或治療，絕大多數(shù)髖關(guān)節(jié)可發(fā)育正常。所以早期診斷是DDH預(yù)后的關(guān)鍵[4]，治療不及時(shí)將會(huì)嚴(yán)重影響患者后期生活質(zhì)量，甚至?xí)埣?。在髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的診斷中，常用方法是臨床對(duì)髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常危險(xiǎn)因素分析、高頻超聲檢查、X線檢查以及體格檢查[5]。根據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，在體格檢查中，篩查敏感度只有65% ，如果醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)較少， 敏感度的值會(huì)更小[6]。且對(duì)于小于4個(gè)月的嬰兒，使用X射線進(jìn)行檢查時(shí)，早期診斷效果不佳 , 且進(jìn)行X線檢測(cè)有放射性 , 對(duì)患兒有一定危害[7]。有時(shí) X 射線檢查顯示正常，但是患兒的髖關(guān)節(jié)仍然存在異常[8]。并且嬰兒髖關(guān)節(jié)成分大部分是軟骨成分，不能在X線上充分顯示，易造成漏診或誤診[9-10]。在早期診斷發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常時(shí)，為了準(zhǔn)確判斷髖關(guān)節(jié)治愈情況，使患兒避免受到X線電離輻射的傷害，使用超聲對(duì)嬰兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常進(jìn)行檢查[11]。高頻超聲診斷安全性高 , 診斷過程簡(jiǎn)單 ,具有無創(chuàng)特點(diǎn)[12],所以高頻超聲檢查已廣泛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常檢查中， 對(duì)降低致殘率有非常重要的意義[13]。對(duì)此，國(guó)內(nèi)外許多研究者對(duì)髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常做了大量研究。現(xiàn)將高頻超聲篩查嬰幼兒DDH的研究進(jìn)展做一綜述。

1 DDH的影響因素

DDH的病因及其影響因素尚未明確，有研究表示該病的發(fā)生常與患兒出生時(shí)的性別、家族史、臀位分娩[15-17]、剖宮產(chǎn)、出生后襁褓的習(xí)慣(雙下肢伸直位捆綁)等多種因素有關(guān)，總體上主要分為先天性遺傳因素與后天性機(jī)械因素兩類。目前報(bào)道約有12%～33% 的DDH患兒有陽性的家族史[17]。有家族史、肌骨畸形(斜頸、足膝畸形)是DDH的高危因素。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)病的病因復(fù)雜，Lehmann 等[18]教授通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)女童比男童發(fā)病率高，這可能與女性胎兒對(duì)母體的松弛肽更敏感、關(guān)節(jié)韌帶更松弛有關(guān)。后天因素包括圍產(chǎn)期宮內(nèi)環(huán)境與外力因素。宮內(nèi)因素如異位妊娠、雙胎妊娠，外力因素包括不恰當(dāng)?shù)姆置浞绞?、搶救方式、襁褓?xí)慣等作用于髖關(guān)節(jié)。臀位妊娠或雙胎妊娠時(shí)，胎兒雙下肢可能呈伸直內(nèi)收位，股骨頭長(zhǎng)期移位使本來較淺的髖臼發(fā)育更差。不恰當(dāng)分娩方式時(shí)對(duì)下肢牽拉，或?yàn)榇碳ば律鷥汉粑?，頭下腳上位牽拉雙下肢使關(guān)節(jié)過伸而不利于關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

2 DDH的病理改變

人類出生時(shí)髖臼較淺，股骨頭表面平滑，出生后不久髖關(guān)節(jié)逐漸加深穩(wěn)定，這需要髖關(guān)節(jié)軟組織及股骨頭的相互作用才能達(dá)到。DDH的病理改變主要包括軟組織和骨骼兩方面的變化[19]。目前導(dǎo)致髖脫位的主要因素之一是DDH的髖關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)囊及韌帶的松弛，這已得到普遍認(rèn)同[20]。關(guān)節(jié)的軟骨組織是關(guān)節(jié)最重要的組織之一，該結(jié)構(gòu)的損傷將直接引發(fā)關(guān)節(jié)疾病發(fā)生及進(jìn)展，并會(huì)貫穿整個(gè)疾病過程。引起 DDH 骨性病理改變的病因尚不明確， 目前DDH 的發(fā)生發(fā)展多數(shù)學(xué)者傾向于以先天因素為基礎(chǔ)，后天發(fā)育異常為主要原因的理論。

3 DDH的早期篩查年齡

對(duì)可疑患兒進(jìn)行高頻超聲檢查時(shí)需先了解患兒家族史、 出生史，再將被檢者去除尿布后平臥于檢查床，觀察雙下肢和臀部皮紋是否對(duì)稱、 雙下肢是否等長(zhǎng)，然后握持小腿屈髖屈膝進(jìn)行外展試驗(yàn)， 最后進(jìn)行Barlow試驗(yàn)和Ortolani試驗(yàn)，之后使用Graf標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患兒進(jìn)行超聲檢查。DDH的發(fā)病率目前報(bào)道結(jié)果不一，有文獻(xiàn)報(bào)道在我國(guó)發(fā)病率為0.091%～0.380%[21]，其原因可能與地區(qū)、診斷手段、診斷標(biāo)準(zhǔn)、篩査人員和受檢年齡不同等因素有關(guān)。

學(xué)者在篩查范圍上有爭(zhēng)議，早期篩查開始年齡，不同國(guó)家有不同執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，比如德國(guó)、奧地利等是出生后72 h內(nèi)及出生后6～8 周分別進(jìn)行普遍篩查，國(guó)內(nèi)大多是出生后6周(幼兒進(jìn)行體檢、免疫接種之時(shí))進(jìn)行早期篩查，認(rèn)為這可避免過度診斷和過度治療及股骨頭壞死等醫(yī)源性并發(fā)癥[3,16,22-23]，國(guó)外一些學(xué)者也主張出生后 6～8 周進(jìn)行篩查[24]，但過早檢查易出現(xiàn)假陽性而導(dǎo)致過度治療。文獻(xiàn)報(bào)道，大多數(shù)出生后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患兒，在無特殊治療的情況下，2～6 周內(nèi)髖關(guān)節(jié)可獲得穩(wěn)定；髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者，在出生后9～12周內(nèi)可逐漸改善[25]。在高危人群中還是在全體人群中，在高危人群中篩查，工作效率高，可防止過度治療；在全體人群中篩查工作量大，但是若忽視該人群后果是很嚴(yán)重的[26]。

4 DDH檢查方法與技巧

4.1 方法

超聲診斷時(shí)主要依據(jù)超聲波對(duì)不同骨質(zhì)的回聲不同從而得到圖像,并且其能凍結(jié)回放準(zhǔn)圖像,并針對(duì)性的度測(cè)定,從而判斷患兒髓關(guān)節(jié)發(fā)育狀況 , 診斷準(zhǔn)確率更高[27-28]。目前DDH超聲檢查方法有很多種，如Graf法、Harcke 法、Morin法等，應(yīng)用最廣的是Graf法，是由20世紀(jì)80年代奧地利學(xué)者Graf[29]提出的髖關(guān)節(jié)超聲檢查方法。該方法是根據(jù)髖臼骨及軟骨形態(tài)的不同做α角及β角的測(cè)量的方法，此方法大大提高了DDH的早期診斷率， 在臨床上在取得了引人矚目的效果[30]。

檢查過程中，患兒取仰臥位置于檢查床上，由家長(zhǎng)或助手協(xié)助髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋，屈曲100°～110°，外展約30°～50°，Graf方法的角度測(cè)量[31]：(1)沿平直的髂骨面做一條切線為基線；(2)髂骨下緣點(diǎn)與骨性髖臼外側(cè)緣的切線為骨頂線；(3)盂唇中央與骨性髖臼外側(cè)緣的連線為軟骨頂線?；€與骨頂線相交線的線為α角，為GrafI-IV分級(jí)的依據(jù)，也是評(píng)價(jià)愈后的直接指標(biāo)；基線與軟骨頂相交線的角為β角，為Graf分級(jí)中亞型(a-b)分類的依據(jù)，也是結(jié)合穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

4.2 技巧

由于國(guó)內(nèi)目前髖關(guān)節(jié)檢查多采用徒手操作，獲得標(biāo)準(zhǔn)圖像多有困難，為了減少測(cè)量誤差應(yīng)對(duì)操作者進(jìn)行培訓(xùn)，操作者的技術(shù)熟練程度顯得尤為重要[32]，在掌握操作要領(lǐng)和技巧后同樣可獲得標(biāo)準(zhǔn)圖像，并且做到手拿探頭要穩(wěn)要輕柔，標(biāo)準(zhǔn)圖像可顯示軟骨性股骨頭、軟骨性髖臼、大轉(zhuǎn)子及“Y”型軟骨。獲得標(biāo)準(zhǔn)圖像的關(guān)鍵點(diǎn)為：髂骨一定要平直、盂唇及髂骨下緣點(diǎn)一定要出現(xiàn)，嚴(yán)格按要求畫出3條測(cè)量線再進(jìn)行測(cè)量。

在同一圖像測(cè)量線放置的位置不同，測(cè)量角度必然不同。由于診斷標(biāo)準(zhǔn)是統(tǒng)一的這樣得到的診斷結(jié)果也會(huì)有偏差?；€是軟骨膜與髂骨骨膜的轉(zhuǎn)化點(diǎn)做髂骨側(cè)方的切線[28],若骨緣比較圓鈍得到的切線就會(huì)向髖臼窩傾斜，這時(shí)可以借助一輔助線即沿髂骨側(cè)面做一切線，輔助線可以作為基線。當(dāng)髖臼的骨頂較彎曲或平直都不能描繪出軟骨頂線。髖臼較平坦時(shí)不再測(cè)量α角。另外髖臼盂唇受到股骨頭推壓時(shí)會(huì)發(fā)生不同程度變化，因此在檢查時(shí)嬰兒體位應(yīng)盡可能一致。

5 DDH的診斷

5.1 DDH超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

體格檢查是DDH早期篩查的主要方法，但有漏診，若醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)少篩查敏感度會(huì)更低[33]，結(jié)合相關(guān)檢查有助于發(fā)現(xiàn)DDH。與X線對(duì)比，超聲沒有射線更安全，且能靜態(tài)動(dòng)態(tài)顯示患兒的骨骼、軟骨級(jí)髖臼軟組織。

超聲Graf法診斷標(biāo)準(zhǔn)[23]：Ⅰ型表示正常髖關(guān)節(jié)，Ⅱa型表示生理性發(fā)育不成熟髖關(guān)節(jié)，Ⅱb 型表示骨化延遲髖關(guān)節(jié)，Ⅱc 型表示髖臼發(fā)育不良髖關(guān)節(jié)， Ⅲ型表示半脫位髖關(guān)節(jié)，Ⅳ型表示完全脫位髖關(guān)節(jié)。

Ⅰa 型：α≥60°，β≤55°；Ⅰb 型：α≥60°，β> 55；Ⅱa 型：60° >α≥50°(年齡<3 個(gè)月) ；Ⅱb 型：60°>α≥50°(年齡> 3 個(gè)月) ；Ⅱc 型：50°>α≥43°，β≤77°；D 型：50°>α≥43°，β>77°；Ⅲ型：α<43°，β角無法測(cè)量，大部分髖臼軟骨頂被股骨頭擠向上端；Ⅳ型：α<43°，β角無法測(cè)量， 大部分髖臼軟骨頂被股骨頭擠向髖臼。

5.2 隨訪檢查

對(duì)檢查陽性患兒進(jìn)行重復(fù)檢查，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良者一般保守治療后1個(gè)月復(fù)查，對(duì)于保守治療無法自愈和髖關(guān)節(jié)半脫位及完全脫位患者立即至骨科治療并結(jié)合超聲追蹤觀察，及時(shí)調(diào)整和停止治療，治療后進(jìn)行追蹤隨訪。DDH 患兒通常要求在影像學(xué)資料評(píng)估前提下進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪直到骨骼發(fā)育成熟確保髖關(guān)節(jié)發(fā)育正常為止。

6 結(jié) 語

兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是較為常見的疾病，此類疾病應(yīng)早診斷、 早治療。超聲檢查操作簡(jiǎn)單，診斷分型標(biāo)準(zhǔn)明確，能輔助治療，根據(jù)不同的分型進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)治療，有利于提高 DDH 療效和預(yù)后?？傊?，使用超聲對(duì)疑似兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行篩查， 具有較高的安全性和臨床價(jià)值，是一種有效的診斷方法，超聲檢查應(yīng)用于新生兒 DDH 篩查具有重要意義。

7 展 望

隨著對(duì) DDH 研究的深入以及檢查手段的不斷更新，越來越明確它并不是單純的先天性疾患，而是在生長(zhǎng)發(fā)育過程中由多種因素共同導(dǎo)致的一種兒童常見的髖部畸形。許多機(jī)制還不清楚，有待于進(jìn)一步探索研究。

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張婷婷(1989—)，女，泰山醫(yī)學(xué)院2014級(jí)碩士研究生。

張玫，女，泰山醫(yī)學(xué)院副教授，碩士研究生導(dǎo)師。

R445.1

A

1004-7115(2017)06-0718-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.06.050

2017-01-28)

通訊作者：關(guān)欣，男，泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，醫(yī)學(xué)影像科。