林英杰 肖 強(qiáng)

(清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 511500)

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療兒童腹股溝斜疝的臨床應(yīng)用體會(huì)

林英杰 肖 強(qiáng)

(清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 511500)

目的 探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的臨床療效。方法 選擇我院2015年5月—2016年8月期間收治的89例腹股溝斜疝患兒，所有患兒均給予經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療，評價(jià)其臨床療效。結(jié)果 78例順利采用單孔腹腔鏡完成了疝囊高位結(jié)扎術(shù)，隨訪2～12個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。結(jié)論 給予腹股溝斜疝患兒應(yīng)用經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，臨床效果顯著，無并發(fā)癥及復(fù)發(fā)現(xiàn)象，值得臨床推廣應(yīng)用。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)；兒童；腹股溝斜疝；臨床應(yīng)用

兒童腹股溝疝是小兒最常見的疾病之一，其發(fā)生率約為0.8%～4.4%[1],手術(shù)主要采取疝囊高位結(jié)扎、傳統(tǒng)開放疝囊高位結(jié)扎術(shù)及腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)。腹腔鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快而得到廣大患者及醫(yī)師的青睞。而單孔腹腔鏡技術(shù)(single port laparoscopy，SPL)的出現(xiàn)又將這種微創(chuàng)技術(shù)提升了一個(gè)高度，并受到外科醫(yī)生的廣泛關(guān)注?，F(xiàn)將我院2015 年5 月至2016 年8月應(yīng)用5 mm腹腔鏡配合自制的疝直針，采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝89例詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組89例患者中,男74例,女15例。術(shù)前診斷左側(cè)腹股溝斜疝的48例,右側(cè)腹股溝斜疝36例,雙側(cè)5例。年齡最小10個(gè)月,最大14歲,中位年齡4歲5個(gè)月。術(shù)前均有明確的腹股溝可復(fù)性腫物病史,均行B超檢查明確為腹股溝斜疝，其中17例既往有嵌頓疝手法復(fù)位史(均為男性)。所有患兒既往均無腹部手術(shù)史。

1.2 方法 主要器械: 腹腔鏡(0.5 cm) ，疝直針(將長約10 cm，直徑1. 5 mm的 克氏針末端掰成圓形避免使用時(shí)刺傷手，而尖端磨扁,后鉆一小孔, 針孔大小以能穿過4～7號(hào)絲線為宜。也可采用硬膜外穿刺針或腹腔穿刺抽液針代替磨尖的克氏針。)

麻醉方法: 全部采用氣管插管麻醉。

手術(shù)方法: 取頭低腳高位，經(jīng)臍上皺褶做5 mm 橫弧形切口，氣腹針穿刺入腹腔，建立人工氣腹，氣腹壓力設(shè)于8～10 mm Hg 。置入腹腔鏡鏡頭。常規(guī)探查腹腔并確認(rèn)患側(cè)內(nèi)環(huán)口未閉、內(nèi)容物已還納回腹腔。于患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處做2 mm穿刺口，用自制疝直針帶4號(hào)絲線穿刺進(jìn)針，于腹橫筋膜與腹膜間潛行。利用腹腔鏡鏡頭推抵腹膜輔助穿刺針從內(nèi)環(huán)口外側(cè)縫合半圈，隨后穿破腹膜，將絲線(雙股)帶入腹腔，部分退針后絲線留在腹腔，將腹腔鏡鏡頭套入雙股絲線反折端形成的套環(huán)內(nèi)，退出疝直針時(shí)鏡頭起著牽拉線圈的作用，這樣退針后絲線一端就留在腹腔。用疝直針再重新穿4#絲線，從皮膚原穿刺孔進(jìn)針并原位進(jìn)入腹橫筋膜與腹膜的間隙，從疝環(huán)口內(nèi)側(cè)腹膜下潛行，避開腹壁下血管(男性患兒還需避開輸精管)從原針孔進(jìn)入腹腔，隨后進(jìn)入留置腹腔內(nèi)的絲線的圈環(huán)內(nèi)，按原方法將縫線一端留在腹腔。然后在體外牽拉第一條絲線，將套住的第二條絲線的另一端帶出體外，牽拉同側(cè)睪丸的同時(shí)擠出疝囊內(nèi)氣體或液體，收緊已環(huán)形套扎內(nèi)環(huán)口的第二根線并體外打結(jié)。

2 結(jié) 果

78例順利采用單孔腹腔鏡完成了疝囊高位結(jié)扎術(shù)，手術(shù)時(shí)間10～35 min，平均時(shí)間18 min。另11例增加一個(gè)3 mm的穿刺孔置入分離鉗輔助完成了腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)(兩孔法)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理對側(cè)隱性斜疝27例。手術(shù)當(dāng)天麻醉清醒后可正常進(jìn)食及下床輕微活動(dòng)，所有患兒圍術(shù)期均未使用抗生素，術(shù)后1～2 d出院，無臍穿刺孔網(wǎng)膜疝、皮下氣腫、疝囊殘留余氣、皮下血腫、陰囊水腫、切口感染等并發(fā)癥。全部患兒均獲隨訪(時(shí)間為2 ～12個(gè)月)，未見復(fù)發(fā); 其中一例臍部出現(xiàn)線頭反應(yīng)，拆除皮下縫線后治愈，其余患兒治愈后腹股溝及臍部切口未見明顯瘢痕。

3 討 論

3.1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的優(yōu)勢 小兒腹股溝斜疝是小兒外科最常見的疾病。目前主要采用傳統(tǒng)開放手術(shù)高位結(jié)扎疝囊和腹腔鏡高位結(jié)扎疝囊這兩種手術(shù)方法治療小兒腹股溝斜疝。腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎的最大的優(yōu)點(diǎn)是行縫扎疝囊時(shí), 無需破壞腹股溝管,不游離精索及精索血管,因而可最大程度上避免精索水腫、缺血性睪丸炎甚至睪丸萎縮等，而且手術(shù)操作簡單快捷, 因而患兒康復(fù)快, 住院時(shí)間短[2]。早期的腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)使用持針器用普通弧形縫針在腹腔內(nèi)荷包縫合疝囊，需一個(gè)觀察孔和兩個(gè)操作孔。隨著腹腔鏡技術(shù)進(jìn)步和腹腔外穿針疝囊高位結(jié)扎技術(shù)的采用，手術(shù)縮減為兩孔法并出現(xiàn)改良單孔法[3-4]，進(jìn)一步減少了手術(shù)切口，減小了手術(shù)的創(chuàng)傷和皮膚的疤痕。但改良單孔法只是把操作孔移位至臍部，本質(zhì)仍是“兩孔法”，屬于“偽單孔”，而且操作孔移至臍部后操作器械易與腹腔鏡相互干擾，影響操作[5]。我們使用自制的疝針，通過雙道絲線形成的線圈并利用腹腔鏡鏡頭的輔助在只做了一個(gè)切口的情況完成了內(nèi)環(huán)口的高位結(jié)扎，是真正的單孔腹腔鏡手術(shù)。因此本項(xiàng)目研究所采取的經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)疝直針材料簡單：疝直針既可以采用克氏針制作，也可以采用腹腔穿刺針或硬膜外穿刺針制作，在各級醫(yī)院均可制作，價(jià)格低廉。(2)美容效果好：腹部只有臍周有5 mm切口及腹股溝處有微不可及的穿刺針眼，術(shù)后幾乎不留瘢痕。(3)手術(shù)損傷?。涸摲椒▋H使用疝針在腹膜下潛行最終完成內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，無需解剖腹股溝管,不分離疝囊及游離輸精管、精索血管，最大程度上減少輸精管、精索血管及神經(jīng)的損傷，減少陰囊血腫、睪丸萎縮等各種相關(guān)的并發(fā)癥。

3.2 存在的問題及分析 (1)手術(shù)時(shí)間差異大：后期病例的手術(shù)時(shí)間較早期的手術(shù)(前20例)明顯縮短，符合腹腔技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。雙側(cè)疝及術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱性疝的病例手術(shù)時(shí)間較單側(cè)的明顯增加，這是導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間差異大的主要原因；(2)中轉(zhuǎn)改兩孔法的原因分析：其中7例(年齡均小于2歲)由于腸管積氣擴(kuò)張明顯，腹腔空間小，單孔法操作困難。另外4例(年齡均小于3歲)由于內(nèi)環(huán)口大、皺褶多且深，疝針穿刺無法避開輸精管。另，這11例中有5例集中在本方法開展的前2個(gè)月內(nèi)，考慮與早期手術(shù)技巧未熟練有關(guān)；而且這11例均為男性,無女性患者。這與女性無輸精管及精索血管，操作相對簡單有關(guān)[6]；(3)線頭反應(yīng)的病例是早期使用絲線縫合臍部的患兒，手術(shù)4周后出現(xiàn)臍部切口腫脹、突起，去除皮下淺層線頭后治愈。之后病例均采用可吸收線縫合臍部，未出現(xiàn)線頭反應(yīng)。

3.3 相關(guān)技巧及注意事項(xiàng) 本方法與傳統(tǒng)腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)相比，減少了操作孔，沒有分離鉗等器械的輔助，但在熟練兩孔法的前提下可迅速掌握，其中的一些技巧及注意事項(xiàng)有：(1)為避免膀胱充盈影響術(shù)中暴露及操作和誤傷膀胱，可于術(shù)前囑患兒排尿，必要時(shí)術(shù)中臨時(shí)尿管[7]。(2)疝針穿透肌層后，一手向上提起疝環(huán)處的皮膚，使疝環(huán)頂部呈屋頂狀，疝針可順勢穿入其中一側(cè)腹膜前，并且順利進(jìn)入較長的一段距離；(3)進(jìn)針在腹膜與腹橫筋膜間隙潛行時(shí)利用腹腔鏡鏡頭推、壓針尖周圍腹膜，使腹膜有一定的張力，起到類似分離鉗輔助的作用，這是單孔腹腔鏡行疝囊高位結(jié)扎手術(shù)成功的關(guān)鍵；(3)疝針必須在腹橫筋膜與腹膜之間潛行，否則無法避開輸精管及精索血管。(4) 第二針線刺入腹膜后需進(jìn)入第一個(gè)線圈內(nèi),這樣便可利用第一根線帶出第二根線。此外，與所有的腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)一樣，還需注意：(1)為避免手術(shù)后出現(xiàn)疝囊積氣、積液，在行疝囊高位結(jié)扎、收緊縫線打結(jié)時(shí)應(yīng)擠壓同側(cè)陰囊及腹股溝，將疝囊內(nèi)的氣體和液體排空。(2)由于使用不可吸收性縫合線，為避免術(shù)后出現(xiàn)線頭反應(yīng)，在打結(jié)時(shí)及打結(jié)后要提拉穿線處皮膚，避免絲線結(jié)扎住真皮層，減少線頭反應(yīng)、線頭瘺的幾率。(3)打結(jié)要牢固，以免術(shù)后出現(xiàn)交通性鞘膜積液；(4)可將疝臍部切口采取可吸收線縫合，避免線頭反應(yīng)。但為避免增加復(fù)發(fā)率，疝囊結(jié)扎均用不可吸收性縫合線[8]。(5)由于結(jié)扎時(shí)擠壓陰囊，因此術(shù)畢后需檢查并向陰囊底部稍微牽拉睪丸，避免醫(yī)源性隱睪。

綜上所述, 應(yīng)用經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝疝具備與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：損傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短、安全、療效可靠等，同樣發(fā)現(xiàn)并處理隱性內(nèi)環(huán)口未閉。而且比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)方式(三孔法、兩孔法及改良單孔法)切口更少，創(chuàng)傷更小，術(shù)后更美觀，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 蔡威,孫寧,魏光輝.小兒外科學(xué)[M].第五版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2014：22.

[2] 姚干,楊慶堂,張慶峰，等.微型腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝6100例報(bào)告[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(1):18-20.

[3] 趙英敏，李龍，馬繼東，等. 二孔法腹腔鏡與開腹手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的比較[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2006,6(8) :595-596.

[4] 王軍，周欣，羅正利，等. 經(jīng)臍雙孔法腹腔鏡治療小兒斜疝750 例的療效評價(jià)[J]. 中華普通外科雜志, 2006, 21(6) : 425-426.

[5] 王雪清,徐越,羅恩,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡小兒疝修補(bǔ)術(shù)80例臨床分析[J].四川醫(yī)學(xué),2012,6(33):926-928.

[6] 楊慶堂,姚干,吳志強(qiáng),等. 單孔微型腹腔鏡治療女性兒童腹股溝斜疝[J].中華疝和腹壁外科雜志,2013,7(4):326-328.

[7] 肖強(qiáng).單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療,2016,27(15):2841-2842.

[8] 李燕書,王海剛,孟繁杰,等.不同縫線在腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎治療小兒斜疝的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,10(13):879-880.

林英杰(1980—)，男，廣東清新人，主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床普外科工作。

肖強(qiáng)(1982—)，男，廣東潮陽人，主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床普外科工作。

R657.8

B

1004-7115(2017)06-0667-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.06.026

2017-03-25)