鐘賢春 石鴻金

(興寧市人民醫(yī)院，廣東 興寧 514500)

Narcotrend腦電意識監(jiān)測在麻醉深度監(jiān)測中的應(yīng)用

鐘賢春 石鴻金

(興寧市人民醫(yī)院，廣東 興寧 514500)

目的 評價(jià)Narcotrend腦電意識監(jiān)測在麻醉深度監(jiān)測中的應(yīng)用價(jià)值，總結(jié)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。方法 以2013年8月—2015年2月，擇期全麻非顱腦手術(shù)患者作為研究對象，入選對象100例，隨機(jī)對照分組，將患者分為Narcotrend腦電意識監(jiān)測組(監(jiān)測組)、常規(guī)觀察組(觀察組)各50例，監(jiān)測組以Narcotred指數(shù)作為唯一判斷指標(biāo)指導(dǎo)麻醉，觀察組以傳統(tǒng)的臨床觀察為主，包括血壓、心率、呼吸頻率、腺體分泌，輔之以神經(jīng)肌肉傳遞功能，由麻醉醫(yī)師判定患者麻醉深度指導(dǎo)麻醉，常規(guī)處理高低血壓等不良事件，對比相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 監(jiān)測組追加減麻醉藥物次數(shù)、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間分別為(4.5±1.2)次/人、(13.4±4.6)min，低于觀察組(5.9±1.1)次/人、(15.5±3.7)次/人，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；監(jiān)測組術(shù)中知曉發(fā)生率0.0%，觀察組2.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 在麻醉深度監(jiān)測中的應(yīng)用Narcotrend腦電意識監(jiān)測指導(dǎo)麻醉，深度控制效果更好，可減少麻醉藥物調(diào)整次數(shù)，幫助及早拔管。

麻醉深度；Narcotrend腦電意識監(jiān)測；應(yīng)用價(jià)值

麻醉深度是麻醉質(zhì)量評價(jià)關(guān)鍵指標(biāo)之一，其直接影響麻醉效果，麻醉過深，藥物負(fù)面作用更顯著，麻醉風(fēng)險(xiǎn)上升，麻醉蘇醒質(zhì)量差，甚至可致患者死亡，麻醉過淺，則達(dá)不到更理想的麻醉效果，患者易受疼痛、操作刺激，易出現(xiàn)麻醉不全，影響手術(shù)安全，應(yīng)激指標(biāo)水平上升顯著[1]。檢測麻醉深度并用于指導(dǎo)合理麻醉，可使患者明確獲益。Narcotrend腦電意識監(jiān)測是一種新型的麻醉深度檢測方法，本次研究試評價(jià)其客觀、精確、簡單與即使優(yōu)勢。

1 資料及方法

1.1 一般資料 以2013年8月—2015年2月，擇期全麻非顱腦手術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA Ⅰ-Ⅱ級；②年齡≤75歲，≥6歲；③全麻或非顱腦手術(shù)；④神志清楚、心理正常；⑤治療性手術(shù)；⑥知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未獲得控制高血壓、嚴(yán)重心腦血管?。虎趦?nèi)分泌異常；③長期服用免疫抑制劑等可能影響監(jiān)測藥物；④原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血液病、功能腎上腺瘤等影響觀察疾??；⑤創(chuàng)傷性疾??；⑥酗酒、藥物依賴；⑦全麻禁忌癥，對藥物過敏，精神病史。退出標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)師要求終止研究；②出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件，如術(shù)中大出血。將患者分為Narcotrend腦電意識監(jiān)測組(監(jiān)測組)、常規(guī)觀察組(觀察組)各50例。監(jiān)測組：其中男28例，女22例，BMI(23.1±1.5)kg/m2,術(shù)前簡易精神狀態(tài)量表(MMES)(28±3)分，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間1～2 h，ASAⅠ級34例，Ⅱ級16例。觀察組：其中男26例，女24例，BMI(22.6±1.3)kg/m2,術(shù)前簡易精神狀態(tài)量表(MMES)(29±3)分，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間1～2 h，ASAⅠ級33例、Ⅱ級17例。兩組患者年齡、性別、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、MMES評分、BMI水平、ASA等級等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 2013年5月—2013年8月，完成課題準(zhǔn)備工作，進(jìn)行文獻(xiàn)分析，制定病理選擇麻醉，檢索文獻(xiàn)。2013年8月—2015年2月，篩選、采集病例，完成研究。

監(jiān)測組：以Narcotred指數(shù)作為唯一判斷指標(biāo)。，酒精清潔患者前額，待干燥后粘貼3個(gè)Narcotrend專用電極，a、b電極距離>8 cm，連接數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，記錄麻醉深度分級(NTS)、數(shù)值(NTI)，測試電極<4.0 kΩ，各電阻差值<2.5 kΩ。觀察組：以傳統(tǒng)的臨床觀察為主，包括血壓、心率、呼吸頻率、腺體分泌，輔之以神經(jīng)肌肉傳遞功能，若麻醉醫(yī)師判定患者麻醉深度不足，如出現(xiàn)高血壓、心動過速、體動、流淚、流汗等，則增加丙泊酚恒定輸注速度，若仍無法達(dá)麻醉深度，則增加芬太尼輸注速度，若出現(xiàn)低血壓，排除血容量不足原因，降低丙泊酚輸注速度，酌情給予升壓藥物。術(shù)前1日常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，評估患者認(rèn)識、精神狀態(tài)，篩查符合入組的標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)術(shù)前訪視，檢測記錄基礎(chǔ)生理體征指標(biāo)。麻醉誘導(dǎo)與維持方案：咪達(dá)唑侖0.6 mg/kg+順式阿曲庫銨0.05 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg,芬太尼0.04 mg/kg,順序靜注。丙泊酚+芬太尼+順式阿曲庫銨維持麻醉，以每千克體重計(jì)算劑量與速率，以手術(shù)切皮開始1 min內(nèi)調(diào)整輸注速度至目標(biāo)麻醉深度為基礎(chǔ)維持輸注速率，術(shù)中據(jù)監(jiān)測指標(biāo)追加麻醉藥物(丙泊酚或芬太尼)。機(jī)械通氣：純氧流量2 L/min,潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12～16次/min,I=E為1∶2，將呼吸末CO2分壓維持在30～45 mmHg之間。術(shù)中酌情給予阿托品處理心動過緩。術(shù)畢：常規(guī)靜注新斯的明2 mg，送麻醉恢復(fù)室，自然恢復(fù)至拔管。拔管指征：①意識清醒，護(hù)患可睜眼；②反射恢復(fù)，出現(xiàn)吞咽反射；③四肢游離；④呼吸道順暢。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者追加減麻醉藥物次數(shù)、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間(停藥到拔管時(shí)間)、術(shù)中知曉有或無三項(xiàng)指標(biāo)。

2 結(jié) 果

監(jiān)測組加減麻醉藥物次數(shù)、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間分別為(4.5±1.2)次/人、(13.4±4.6)min，低于觀察組(5.9±1.1)次/人、(15.5±3.7)次/人，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。監(jiān)測組術(shù)中知曉0例、觀察組1例，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

麻醉深度對手術(shù)安全、術(shù)后并發(fā)癥影響較大，理想的麻醉深度是指達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，無術(shù)中知曉，但同時(shí)麻醉藥物帶來的負(fù)面效應(yīng)達(dá)到最低，控制麻醉深度在理想水平，可使患者明顯獲益[2]。在Narcotrend,BIS檢測是評估麻醉深度的主要方法BIS與麻醉深度指數(shù)(BIT)具有明顯的相關(guān)性，可準(zhǔn)確反映麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、麻醉蘇醒各個(gè)階段的麻醉深度。但BIS并不能反映穩(wěn)定麻醉狀態(tài)到蘇醒期第一反應(yīng)的麻醉深度，實(shí)際上蘇醒期也是手術(shù)不良事件發(fā)生的高發(fā)時(shí)期，誤吸等都發(fā)生在這一時(shí)期。Narcotrend這方面優(yōu)于BIS，有報(bào)道認(rèn)為Narcotrend更新延遲時(shí)間明顯晚于BIS，更為靈敏。Narcotrend監(jiān)測相較于常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性監(jiān)測更為靈敏，對麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)水平依賴性較小。

從本次研究來看，采用Narcotrend監(jiān)測的監(jiān)測組加減麻醉藥物次數(shù)、低于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。加減麻醉藥物次數(shù)直接反映了術(shù)中麻醉深度控制不佳，是麻醉深度判斷與實(shí)際麻醉深度差異過大的結(jié)果。反映Narcotrend監(jiān)測下指導(dǎo)麻醉藥物的應(yīng)用，有助于更平穩(wěn)的控制麻醉深度，并將其維持在理想水平。而采用麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)式判斷麻醉深度，實(shí)際上是一種從結(jié)果判斷原因的方法，從麻醉深度控制不佳導(dǎo)致的異常事件，如高低血壓、心動過速、體動、流淚、流汗等，進(jìn)而判斷麻醉深度過深或過淺，指導(dǎo)調(diào)整用藥策略，這種由果到因的判斷模式，客觀上使麻醉深度的直接控制變?yōu)槁樽硌a(bǔ)救性調(diào)整。一旦術(shù)前準(zhǔn)備不到位，麻醉維持劑量水平設(shè)定不佳，或出現(xiàn)術(shù)中意外事件，如出血、手術(shù)時(shí)間延長，便極易導(dǎo)致麻醉深度波動。經(jīng)驗(yàn)式麻醉深度控制實(shí)際上是一種臨界的控制，在追加或減少麻醉藥物的過程中，客觀上有增加了麻醉控制的難度，造成麻醉深度波動[3]。

研究中，監(jiān)測組拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間低于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。拔管時(shí)間影響因素較多，拔管反映了麻醉對呼吸抑制作用，與麻醉藥物藥代動力學(xué)直接相關(guān)，若麻醉藥物使用過量，或直接延長麻醉藥物平臺期，進(jìn)而延長拔管時(shí)間。拔管時(shí)間的延長與拔管過程中的不良事件關(guān)系密切，許多全麻患者對拔管刺激耐受性差，對拔管質(zhì)量要求較高，若采用醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)判斷拔管指征，可能增加拔管刺激性，進(jìn)而誘發(fā)呼吸、循環(huán)紊亂，甚至造成喉、氣道損傷，不利于患者康復(fù)[4]。

術(shù)中知曉反映了麻醉催眠效果，是判斷麻醉效果的重要指標(biāo)，本次研究中，兩組麻醉知曉率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能麻醉醫(yī)師更愿意追求更深的麻醉效果有關(guān)。實(shí)際上只要控制得當(dāng)，全麻患者術(shù)中知曉率非常低。

需注意的是，Narcotrend腦電意識監(jiān)測也有一定的局限，其也有一定的延遲時(shí)間，延遲時(shí)間在30 s左右，在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，在患者蘇醒期，Narcotrend處于較低水平，但出現(xiàn)睜眼、皺眉等反射時(shí)，Narcotrend值迅速升高，人腦電、意識之間復(fù)雜性，實(shí)際上從麻醉造成的意識障礙到清醒界限并不清楚，有時(shí)腦電的活躍可能是一瞬間的，即出現(xiàn)放電情況，當(dāng)然也可能與儀器設(shè)備檢測的腦電活動靈敏度有關(guān)。Narcotrend腦電意識也存在其他影響因素，如性別、腦血管病、原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，這些都可能影響Narcotrend值，Narcotrend腦電意識監(jiān)測并不能完全取代其它監(jiān)測方法[5]。

綜上所述，在麻醉深度監(jiān)測中的應(yīng)用：Narcotrend腦電意識監(jiān)測指導(dǎo)麻醉，深度控制效果更好，可減少麻醉藥物調(diào)整次數(shù)，幫助及早拔管。

[1] 王雁，衡新華. Narcotrend 監(jiān)測在老年無痛腸鏡麻醉深度監(jiān)測中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012，28(19)：3225-3228 .

[2] 于布為.理想麻醉狀態(tài)與麻醉深度監(jiān)測[J].廣東醫(yī)學(xué),2005,26(6):723-724.

[3] WANG Pei-qi, JIA Bao-sen, ZHOU En-lu, et al.Narcotrend and Bispectral in Monitoring Stress Reaction to Tracheal Intubation in Gynecological Patients During General Anesthesia Induction Period[J]. Acad J Chinese PLA Med Sch， 2013, 34(5): 478-480.

[4] Matthew T V Chan, Benny C P Cheng,et al.Tony Gin BIS-guided Anesthesia Decreases Postoperative Delirium and Cognitive Decline[J]. J Neurosxirg Anesthesiol,2013,25(1):33-42.

[5] 董錫臣，黃宇光.性別差異對 Narcotrend 監(jiān)測下異丙酚靶控輸注誘導(dǎo)入睡時(shí)半數(shù)有效血漿濃度的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2013, 22(17): 1910-1911.

鐘賢春(1975—)，男，廣東興寧人，麻醉主治醫(yī)師，大專，主要從事臨床麻醉科工作。

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1004-7115(2017)06-0663-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.06.024

2017-03-17)