李暉，田江華，王曉平，張永江

(1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院肌電圖室，河南 洛陽(yáng) 471003；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

SEP聯(lián)合實(shí)時(shí)EMG在腰骶神經(jīng)根術(shù)中監(jiān)護(hù)的價(jià)值探討

李暉1，田江華2*，王曉平1，張永江1

(1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院肌電圖室，河南 洛陽(yáng) 471003；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

目的 探討體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)聯(lián)合術(shù)中實(shí)時(shí)肌電圖(electrom yography，EMG)在腰骶神經(jīng)根疾病術(shù)中的監(jiān)護(hù)價(jià)值。方法 自2013年3月至2016年5月利用SEP聯(lián)合實(shí)時(shí)EMG對(duì)48例腰骶神經(jīng)根疾病手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)中監(jiān)護(hù)。結(jié)果 38例術(shù)中、術(shù)后獲得滿意SEP，EMG未出現(xiàn)持續(xù)肌電活動(dòng)的，手術(shù)效果非常滿意，6例術(shù)中SEP潛伏期延長(zhǎng)小于5%～10%，波幅下降小于30%～50%，提醒手術(shù)醫(yī)生謹(jǐn)慎操作，避免過(guò)度牽拉或長(zhǎng)時(shí)間壓迫止血，待SEP恢復(fù)后再進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后患者效果良好，4例SEP潛伏期延長(zhǎng)大于10%，波幅下降大于50%，出現(xiàn)持續(xù)肌電活動(dòng)，提醒手術(shù)醫(yī)生暫停手術(shù)查找原因及時(shí)調(diào)整手術(shù)方式、術(shù)中給予相應(yīng)處理等方法，待SEP恢復(fù)、持續(xù)肌電活動(dòng)消失后再進(jìn)行手術(shù)。2例手術(shù)效果良好，2例出現(xiàn)下肢疼痛，2周后癥狀減輕。結(jié)論 SEP聯(lián)合術(shù)中實(shí)時(shí)EMG對(duì)腰骶神經(jīng)根疾病術(shù)中的監(jiān)護(hù)可全面及時(shí)反映脊髓及神經(jīng)根的功能狀態(tài)，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，提高療效及手術(shù)安全性。

體感誘發(fā)電位；肌電圖；術(shù)中監(jiān)護(hù)；腰骶神經(jīng)根

腰骶神經(jīng)根疾病是骨科比較常見(jiàn)的疾病，手術(shù)為其主要治療方法，術(shù)中對(duì)脊髓、神經(jīng)根的損傷時(shí)有發(fā)生，易引發(fā)醫(yī)患糾紛。本文旨在腰椎神經(jīng)根手術(shù)中進(jìn)行體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)、肌電圖(electrom yography，EMG)術(shù)中監(jiān)護(hù)，對(duì)可能發(fā)生的脊髓、神經(jīng)根損傷及早干預(yù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例，男26例，女22例；年齡24～69歲，平均57.3歲。腰椎滑脫26例，其中L3～4滑脫3例，L4～5滑脫10例，L5S1滑脫13例；腰椎管狹窄合并椎間盤突出8例；椎管內(nèi)占位6例；復(fù)發(fā)性椎間盤突出8例。所有患者術(shù)前均有腰骶部及下肢疼痛、無(wú)力等癥狀，并伴有不同程度感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙。

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測(cè)方法 采用美國(guó)生產(chǎn)的Viking Select 8導(dǎo)肌電誘發(fā)電位儀，設(shè)置帶寬范圍為20～2 000 HZ，掃描速度100 ms/Div，靈敏度100 μv/Div，輸入阻抗小于5 kΩ，刺激頻率4.8 HZ，疊加次數(shù)500次，SEP監(jiān)測(cè)按國(guó)際10～20系統(tǒng)將記錄電極置于頭皮頭頂中央中線處，參考電極置于額級(jí)中線，鞍狀刺激電極置于兩側(cè)內(nèi)踝后側(cè)方脛神經(jīng)處，刺激強(qiáng)度在7～30 mA之間，以足母趾微動(dòng)為準(zhǔn)，刺激強(qiáng)度在整個(gè)監(jiān)護(hù)過(guò)程中保持恒定，監(jiān)測(cè)參數(shù)為SEP P40波的潛伏期和波幅的變化幅度。EMG監(jiān)測(cè)選擇相應(yīng)神經(jīng)根支配的肌肉放置記錄針電極，L3～4神經(jīng)根可在股四頭肌、脛前肌記錄，L4～5神經(jīng)根可在脛前肌、腓腸肌記錄，S1神經(jīng)根可在趾短伸肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭記錄，觀察手術(shù)過(guò)程中無(wú)電刺激干擾下有無(wú)連續(xù)爆發(fā)性復(fù)合肌電反應(yīng)。

1.2.2 監(jiān)測(cè)階段 a)麻醉后手術(shù)前患者的SEP作為基準(zhǔn)電位。b)分離椎旁組織、暴露椎體結(jié)構(gòu)后SEP電位觀察與校準(zhǔn)，實(shí)時(shí)EMG監(jiān)測(cè)。c)連續(xù)SEP、EMG監(jiān)測(cè)病損部位病灶的清除，內(nèi)固定器械放置時(shí)的電位變化。d)手術(shù)結(jié)束時(shí)SEP電位的觀察。

1.2.3 判斷監(jiān)測(cè)異常的標(biāo)準(zhǔn) a)判斷SEP異常標(biāo)準(zhǔn)P40波潛伏期延長(zhǎng)大于10%或波幅下降大于50%[1-2]，術(shù)中如有變化，則連續(xù)記錄。b)判斷EMG異常標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)過(guò)程中無(wú)電刺激干擾下出現(xiàn)連續(xù)爆發(fā)性復(fù)合肌電反應(yīng)。

1.2.4 麻醉方法 采用靜脈復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo)使用丙泊酚、瑞芬太尼和非去極化肌松劑，麻醉維持使用異丙酚或丙泊酚靜脈全麻，芬太尼間歇靜脈注射。

2 結(jié) 果

2.1 SEP提示 48例監(jiān)測(cè)患者麻醉后手術(shù)前均獲得穩(wěn)定、有效的SEP基準(zhǔn)電位，其中16例在分離椎旁組織時(shí)出現(xiàn)SEP波幅降低小于30%，潛伏期延長(zhǎng)小于5%，反復(fù)檢測(cè)均如此，其后的SEP監(jiān)測(cè)以此時(shí)SEP波幅、潛伏期為基準(zhǔn)電位。38例在手術(shù)前后均獲得滿意SEP值，手術(shù)后效果非常滿意；6例術(shù)中SEP潛伏期延長(zhǎng)小于5%～10%，波幅下降小于30%～50%，及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生謹(jǐn)慎操作，減少牽拉或避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫止血，待SEP恢復(fù)后再進(jìn)行手術(shù)，患者術(shù)后效果良好；4例SEP潛伏期延長(zhǎng)大于10%，波幅下降大于50%，提醒手術(shù)醫(yī)生暫停手術(shù)查找原因，及時(shí)調(diào)整手術(shù)方式、術(shù)中給予手術(shù)部位神經(jīng)保護(hù)處理等方法，待SEP恢復(fù)后再進(jìn)行手術(shù)，其中2例手術(shù)效果良好，2例出現(xiàn)下肢疼痛，2周后癥狀減輕。

2.2 EMG提示 本組48例有4例L5椎體滑脫患者在手術(shù)放置椎弓根螺釘后復(fù)位時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)脛前肌連續(xù)爆發(fā)性復(fù)合肌電反應(yīng)，及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生避免過(guò)度復(fù)位操作后，肌電反應(yīng)消失；4例S1椎間盤突出二次手術(shù)分離黏連較重的神經(jīng)根時(shí)右側(cè)腓腸肌、趾短伸肌出現(xiàn)復(fù)合肌電反應(yīng)，即刻提醒手術(shù)醫(yī)生避免過(guò)度牽拉刺激神經(jīng)根后，肌電反應(yīng)消失，術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷癥狀。

3 討 論

腰骶神經(jīng)根疾病主要表現(xiàn)為受累節(jié)段的神經(jīng)所支配區(qū)域的不適，目前手術(shù)為其主要治療方法，手術(shù)過(guò)程中對(duì)脊髓、神經(jīng)根的損傷經(jīng)常發(fā)生在以下幾個(gè)方面：a)暴露病變過(guò)程中為便于操作及擴(kuò)大術(shù)野對(duì)脊髓、神經(jīng)根牽拉過(guò)度或牽拉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；b)操作過(guò)程中手術(shù)器械誤傷神經(jīng)根；c)椎弓根植入過(guò)程中傷及脊髓、神經(jīng)根；d)巨大椎間盤突出伴椎管嚴(yán)重狹窄，術(shù)中擴(kuò)大術(shù)野造成神經(jīng)根損傷；e)突出椎間盤與神經(jīng)根黏連較重，勉強(qiáng)分離時(shí)牽拉神經(jīng)造成損傷；f)病變切除及壓迫止血時(shí)造成脊髓缺血、神經(jīng)部分誤切等等[3-4]，從而引發(fā)術(shù)后一系列運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙，給患者帶來(lái)很大痛苦，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)患糾紛。而SEP是對(duì)感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)完整性及功能狀態(tài)進(jìn)行檢查的一種方法，被證實(shí)是判斷脊髓損傷程度較可靠的客觀指標(biāo)之一[5]，且容易獲得監(jiān)護(hù)波形，被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中對(duì)脊髓功能的監(jiān)護(hù)中，但單純SEP術(shù)中監(jiān)護(hù)存在下列問(wèn)題：a)僅能反映脊髓后索感覺(jué)功能；b)疊加時(shí)間長(zhǎng)，不能反映即刻脊髓功能狀態(tài)；c)敏感性低[6]。術(shù)中實(shí)時(shí)EMG監(jiān)護(hù)是基于當(dāng)受監(jiān)護(hù)神經(jīng)纖維受到物理、機(jī)械因素刺激時(shí)，會(huì)出現(xiàn)支配肌的肌肉出現(xiàn)連續(xù)爆發(fā)式肌電活動(dòng)，可以反映脊髓、神經(jīng)根運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的即刻功能狀態(tài)，具有敏感性高、實(shí)時(shí)性等特點(diǎn)。二者聯(lián)合，可使手術(shù)過(guò)程中對(duì)脊髓、神經(jīng)根功能的完整性保護(hù)成為可能。本組監(jiān)護(hù)48例術(shù)中SEP聯(lián)合實(shí)時(shí)EMG監(jiān)護(hù)的患者38例在手術(shù)前后SEP值穩(wěn)定，手術(shù)后效果非常滿意，6例術(shù)中SEP潛伏期延長(zhǎng)小于5%～10%，波幅下降小于30%～50%，通過(guò)提醒手術(shù)醫(yī)生謹(jǐn)慎操作，減少牽拉或壓迫止血，待SEP恢復(fù)后再進(jìn)行手術(shù)，患者手術(shù)效果良好；4例SEP潛伏期延長(zhǎng)大于10%，波幅下降大于50%，出現(xiàn)持續(xù)爆發(fā)肌電活動(dòng)，提醒手術(shù)醫(yī)生暫停手術(shù)查找原因及時(shí)調(diào)整手術(shù)方式、術(shù)中給予保護(hù)神經(jīng)等方法處理，待SEP恢復(fù)、持續(xù)肌電活動(dòng)消失后再進(jìn)行手術(shù)，2例手術(shù)效果良好，2例出現(xiàn)下肢疼痛，2周后癥狀減輕。48例患者38例術(shù)前癥狀明顯緩解，6例顯著減輕，4例明顯減輕，均未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根損傷癥狀，也從臨床效果方面證實(shí)了SEP聯(lián)合實(shí)時(shí)EMG監(jiān)護(hù)的有效性和必要性。

綜上所述，腰骶神經(jīng)根術(shù)中SEP聯(lián)合實(shí)時(shí)EMG監(jiān)護(hù)可以及時(shí)、全面守護(hù)脊髓、神經(jīng)根功能，充分保障術(shù)中監(jiān)護(hù)的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，確保手術(shù)操作安全，從而使手術(shù)并發(fā)癥降到最低。

[1]Devlin VJ，Anderson PA，Schwartz DM，et al.Inrtaoperative neurophysiologicmonitoring on itoring focus on cervical myetopathy and related issues[J].Spine，2006，6(14)：2212-2242.

[2]張世彬，鐘永林，李明榮，等.SEP、EMG監(jiān)測(cè)巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16(8)：65-68.

[3]Shi YB，Inette M，Martin WH，et al.Ecetrical stimulation for intropertalive evaluation of thoyacic pedicle screw place-ment spine，2003，28(3)：595-603.

[4]馬樂(lè)君，鎮(zhèn)萬(wàn)新，徐亮，等.體感誘發(fā)電位在腰椎間盤術(shù)中監(jiān)護(hù)的臨床意義[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2006，6(8)：897-899.

[5]PelosiL，Lamb J，Crevite M，et al.Combined montioring of motor and sonalosensory evobed potetids in orthoaedic spinal surgery[J].Clin Nearophysiol，2002，113(7)：1082-1091.

[6]劉新宇，鄭燕平，原所茂，等.皮層體感誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)在胸椎管狹窄手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2006，16(5)：362-365.

1008-5572(2017)05-0471-02

R681.5+7

B

2016-11-08

李暉(1968- )，女，副主任醫(yī)師，河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院肌電圖室，471003。

*本文共同第一作者：田江華

李暉，田江華，王曉平，等.SEP聯(lián)合實(shí)時(shí)EMG在腰骶神經(jīng)根術(shù)中監(jiān)護(hù)的價(jià)值探討[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(5)：471-472.