潘 霄，張道龍

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)心理與精神衛(wèi)生學(xué)系，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科，上海 200433；2. 美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，芝加哥 IL 60612*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com)

精神分裂癥與分裂情感性障礙的核心特征與治療

潘 霄1，張道龍2*

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)心理與精神衛(wèi)生學(xué)系，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科，上海 200433；2. 美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，芝加哥 IL 60612*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com)

精神分裂癥是一種嚴(yán)重的精神障礙，在普通人群中的患病率為0.5%～1.0%，在住院患者中，其比例更高。由于精神分裂癥的不同亞型在治療上并無區(qū)別，并且容易給臨床診斷造成混亂，因此，DSM-5去除了精神分裂癥的亞型。分裂情感性障礙的患病率約為精神分裂癥的一半。其癥狀相當(dāng)于既有精神分裂癥的A組癥狀，同時又有心境癥狀，例如重性抑郁或躁狂。診斷此障礙必須符合兩個關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：①在半數(shù)以上的病程中，除了存在精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)A的癥狀以外，還伴有重性抑郁發(fā)作或躁狂發(fā)作；②在沒有心境發(fā)作至少2周(抑郁或躁狂)的情況下，存在持續(xù)的妄想或幻覺，即證明這些精神病性癥狀并非由心境發(fā)作所致。

精神分裂癥；分裂情感性障礙；抗精神病性藥物；抗抑郁藥；心境穩(wěn)定劑；心理治療

1 精神分裂癥[1-3]

精神分裂癥是一種嚴(yán)重的精神障礙，在普通人群中的患病率為0.5%～1.0%，在住院患者中，其比例更高，因此，精神科醫(yī)生必須熟練掌握精神分裂癥的診斷與治療。由于精神分裂癥的不同亞型在治療上并無區(qū)別，并且容易給臨床診斷造成混亂，因此，DSM-5去除了精神分裂癥的亞型。

1.1 核心特征

①A組癥狀：妄想、幻覺、言語紊亂、行為紊亂或緊張癥，陰性癥狀(即情感表達(dá)減少和意志減退)，存在上述癥狀中的至少2種，其中1種必須是前3種癥狀之一，且持續(xù)至少1個月。②功能損害：精神分裂癥會導(dǎo)致患者一個或多個重要領(lǐng)域的功能受損，例如顯著的社會或職業(yè)功能失調(diào)。精神分裂癥的陽性癥狀可以簡單理解為“獲得的癥狀”，而陰性癥狀可以簡單理解為“功能的缺失”。③病程：此障礙的體征持續(xù)至少6個月。

1.2 風(fēng)險因素

精神分裂癥的風(fēng)險因素包括遺傳和環(huán)境兩個方面。遺傳方面，遺傳不是精神分裂癥的主要風(fēng)險因素，大部分精神分裂癥患者并沒有精神病性障礙的家族史；但遺傳是精神分裂癥的重要風(fēng)險因素，尤其對于那些一級親屬有雙相障礙、抑郁障礙或孤獨癥譜系障礙的個體。環(huán)境方面，精神分裂癥同時受到環(huán)境的影響，尤其與母親在懷孕期間的狀態(tài)有關(guān)，例如母親孕期被病毒感染，這一點提示精神分裂癥與神經(jīng)發(fā)育有關(guān)。

1.3 治療

精神分裂癥一經(jīng)診斷，終生無法治愈，因而不能期待患者完全康復(fù)，但早期的、積極的治療對患者及家庭都大有裨益。

第一，藥物治療：精神分裂癥是一種嚴(yán)重的精神障礙，精神分裂癥患者，尤其是中度到重度的患者不能僅僅依靠心理咨詢，需以藥物治療為主。藥物治療是精神分裂癥的重要治療手段，其主要目的是將陽性癥狀減少到最低水平，使行為紊亂得到一定程度的抑制。

幾乎所有的抗精神分裂癥藥物都與多巴胺的阻斷有關(guān)。1950年左右，第一代抗精神分裂癥藥物問世，其中以氟哌啶醇為代表藥物，至今仍在使用。然而，由于第一代藥物容易引起錐體外系副反應(yīng)(EPS)，例如遲發(fā)性運動障礙、靜坐不能等。因此，1990年左右研發(fā)了第二代抗精神分裂癥藥物，以維思通、奧氮平、斯瑞康為代表。

在治療精神分裂癥陽性癥狀方面，第二代抗精神分裂癥藥物與第一代抗精神分裂癥藥物的療效相當(dāng)；但在治療陰性癥狀方面，第二代抗精神分裂癥藥物顯著優(yōu)于第一代藥物。并且，第二代抗精神分裂癥藥物的副作用(如引起EPS)相對較少。因此，在患者經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，當(dāng)前對精神分裂癥的藥物治療，首選第二代抗精神分裂癥藥物。

需要注意的是，在進(jìn)行藥物治療前，必須排除物質(zhì)/藥物所致的精神病性障礙或由于其他軀體疾病所致的精神病性障礙。

第二，心理咨詢：幾乎所有的精神障礙患者都需要心理咨詢，其中，輕度到中度的患者可以只做心理咨詢。對精神分裂癥患者而言，具體使用哪種心理咨詢方法，需要根據(jù)患者的具體情況來選擇，常用的方法有認(rèn)知行為療法(Cognitive Behavior Therapy,CBT)和支持療法。例如，可以使用CBT幫助患者認(rèn)識到妄想、幻覺的來源，鼓勵患者不服從或不聽從這些妄想和幻覺的命令。在社區(qū)的環(huán)境下，可以使用支持療法，給予患者技能訓(xùn)練，教授患者如何生活、戀愛等。除了個體咨詢以外，還可以借助團(tuán)體咨詢和家庭治療幫助患者及其家人。團(tuán)體咨詢可以將有相同問題的患者組成團(tuán)體進(jìn)行治療，例如訓(xùn)練患者如何與人交往，如何適應(yīng)社會生活，如何應(yīng)對壓力等。

第三，住院治療：精神分裂癥患者住院接受治療，通常是短期的、一過性的，主要用于干預(yù)危機(jī)，為患者提供安全的、不會傷害自己和他人的環(huán)境。在美國，針對精神分裂癥患者的長期服務(wù)通常在社區(qū)內(nèi)進(jìn)行。

1.4 問答[2]

Q1：針對精神分裂癥的患者，動機(jī)面詢該如何開展，包括讓患者堅持服藥以及參與活動。

A1：精神分裂癥是精神障礙中最嚴(yán)重的疾病，精神分裂癥患者本身處于無欲狀態(tài)，使用動機(jī)面詢非常有挑戰(zhàn)性。我個人通常這樣與患者溝通：“首先，你很不幸得了精神分裂癥，但是這個病不會致死，還有特效藥。第二，你現(xiàn)在得了一種慢性病，你有沒有其它要求和想法？”使用藥物控制住患者的陽性癥狀，甚至用藥改善患者的陰性癥狀，假設(shè)這些癥狀都消失了，詢問患者的想法或希望，例如是否想結(jié)婚。大多數(shù)精神分裂癥患者是在青少年晚期和青年早期發(fā)病，這期間多數(shù)人都希望找個女朋友或男朋友。當(dāng)患者表示想找個女朋友，并且希望對方看不出自己患病。那么，可以幫助患者分析哪些事情容易讓女朋友看出問題，例如言語紊亂、行為有危險性等，接著討論如何把這兩方面控制住，讓患者順利談戀愛。

這就是動機(jī)面詢，調(diào)動患者內(nèi)在的驅(qū)動力讓他配合治療，即使患者并不是為了治療精神分裂癥而只是為了找女朋友，這也是非常有治療意義的。我在《整合式短程心理咨詢》一書里寫了五種最有效的短程心理咨詢技術(shù)，動機(jī)面詢是其中一種。

Q2：一位患者有5個月時間處于明顯紊亂的運動行為階段，還有1個月有妄想、幻覺和思維言語紊亂，這樣的患者可以診斷為精神分裂癥嗎？

A2：精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)A的癥狀病程持續(xù)1個月就可以，但整個病程需要達(dá)到6個月。此患者達(dá)到了精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)A，持續(xù)至少1個月，但整個病程未達(dá)到6個月，當(dāng)然不能診斷為精神分裂癥，也不是精神分裂癥的前驅(qū)期，而是精神分裂癥樣障礙。這樣的患者隨著時間的推移可能達(dá)到精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，只是技術(shù)上暫時不符合精神分裂癥的診斷。即病程在1個月以內(nèi)是短暫精神病性發(fā)作，1～6個月是精神分裂癥樣障礙，6個月以上是精神分裂癥。

Q3：關(guān)于短暫精神病性障礙的治療療程，有什么指導(dǎo)建議？

A3：在美國，對于第一次發(fā)病的患者，規(guī)定的治療療程都是9～12個月，以防止疾病復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)三次以上的患者通常需要終生服藥。然而，許多患者用藥6個月左右可能自行停藥，這樣問題不大，但療程不能更短，因為越復(fù)發(fā)越難以治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)實踐已經(jīng)證明，對于精神分裂癥前驅(qū)期癥狀的早期干預(yù)和早期治療能夠影響整個病程。

Q4：精神分裂癥的發(fā)作是否會影響患者的智商？

A4：首先，多巴胺系統(tǒng)的長期(通常指5年以上)異常會損害患者的認(rèn)知功能，從而導(dǎo)致智力的改變。其次，與患者智商的“起點”(即原本的智商水平)密切相關(guān)。例如，電影《美麗心靈》中主人公的原型和他的兒子智商起點非常高，即使患病并長期服藥也可以成為名牌大學(xué)的教授。

Q5：自知力不全或缺乏自知力，是否主要存在于精神分裂癥患者或重度強迫癥患者中？

A5：精神分裂癥譜系障礙一章中的疾病，以精神分裂癥為代表，會直接損害認(rèn)知功能。然而，僅有少數(shù)強迫癥患者處在完全缺乏自知力的情況下，即自知力受損的情況較少。在DSM-5的22章中，僅有兩章的精神障礙會嚴(yán)重?fù)p害神經(jīng)認(rèn)知功能，即精神分裂癥譜系障礙和神經(jīng)認(rèn)知障礙。

Q6：根據(jù)DSM-5，如果缺少幻覺、妄想和言語紊亂的癥狀，則不能診斷為精神分裂癥，這一點在臨床上有怎樣的意義？

A6：缺少這三種癥狀說明患者不是精神分裂癥，即達(dá)到精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須具有陽性癥狀，這一點在治療方面同樣具有指導(dǎo)意義。換言之，精神分裂癥患者可以同時具有陽性癥狀和陰性癥狀，也可以僅有陽性癥狀，但不能僅有陰性癥狀。同時說明，缺少這三種癥狀的患者病情較輕，達(dá)不到精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

Q7：按照美國的標(biāo)準(zhǔn)，精神分裂癥患者出現(xiàn)哪些情況可以被強制入院？

A7：美國有三條強制入院的金標(biāo)準(zhǔn)。第一條，對他人造成傷害，例如企圖殺人；第二條，對自身安全造成威脅，例如企圖自殺、自殘；第三條，無法照顧自己的基本生活，例如患者在禱告中，聽到上帝告訴他可以一個月不吃飯，如果患者相信了并且拒絕吃飯，此時也可強制入院治療。依據(jù)美國法律，在不經(jīng)過法庭審判和授權(quán)的情況下，臨床精神科醫(yī)生有權(quán)強制患者入院5個工作日。如果超過這個時間界限，則必須得到法庭的授權(quán)。通常，美國的精神科醫(yī)生在強制患者入院的同時會將相關(guān)材料呈報法庭，等待法庭裁定，在此期間繼續(xù)治療，絕大部分患者經(jīng)過5個工作日的治療都會有所好轉(zhuǎn)。

Q8：精神分裂癥患者接受藥物治療的依從性可能較差，是否所有的抗精神分裂癥藥物都有針劑？

A8：大部分抗精神分裂癥藥物都沒有針劑。第一代藥物中，氟哌啶醇有針劑，第二代藥物中，常用的是維思通針劑。

2 分裂情感性障礙[1-3]

2.1 核心特征

分裂情感性障礙的患病率約為精神分裂癥的一半，女性患者多于男性。其癥狀相當(dāng)于既有精神分裂癥的A組癥狀，同時又有心境發(fā)作，例如重性抑郁或躁狂。

診斷此障礙必須符合兩個關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：①在半數(shù)以上的病程中，除了存在精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)A的癥狀以外，還伴有重性抑郁發(fā)作或躁狂發(fā)作。②在至少2周沒有心境發(fā)作(抑郁或躁狂)的情況下，存在持續(xù)的妄想或幻覺，即證明妄想、幻覺并非由于心境發(fā)作所致。

2.2 風(fēng)險因素

參見精神分裂癥的風(fēng)險因素。

2.3 治療

分裂情感性障礙與精神分裂癥的藥物治療基本相同，即使用抗精神分裂癥藥物。此外，當(dāng)患者伴有抑郁發(fā)作時(抑郁型)，需給予抗抑郁藥物治療；當(dāng)患者伴有躁狂發(fā)作時(雙相型)，需給予心境穩(wěn)定劑聯(lián)合治療。

[1] 美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會. 精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊[M]. 5版. 張道龍, 劉春宇, 張小梅, 譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2015: 94-106.

[2] 邁克爾·弗斯特. DSM-5鑒別診斷手冊[M]. 張小梅, 張道龍, 譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2015: 130-132.

[3] 美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會. 理解DSM-5精神障礙[M]. 夏雅俐, 張道龍, 譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2016: 27-34.

(本文編輯：陳 霞)

Core symptoms and treatments of schizophrenia and schizoaffective disorder

PanXiao1,ZhangDaolong2*

(1.DepartmentofPsychology,SecondMilitaryMedicalUniversity；DepartmentofMedicalPsychology,ChangzhengHospital,
SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433;2.DepartmentofPsychiatry,UniversityofIllinoisatChicago,Chicago,IL60612,USA*Correspondingauthor:ZhangDaolong,E-mail:dzhang64@yahoo.com)

Schizophrenia is a serious mental disorder with a 0.5%～1.0% morbidity rate in the general population and a higher proportion in hospitalized patients. DSM-5 removes subtypes of schizophrenia because of the different subtypes of schizophrenia do not differ in treatment outcome and are prone to cause confusion in the diagnosis of clinicians. Schizoaffective disorder has half the morbidity rate of schizophrenia. This disorder has schizophrenia group A symptoms with a mood disorder component, such as severe depression or mania. The diagnosis of this disorder must meet two key criterias. First, in addition to schizophrenia group A symptoms, patients also experience mood disorder symptoms, such as depression or manic episodes. Second, in the absence of a mood disorder symptoms for at least two weeks (depression or mania), there is a continuing delusions or hallucinations that prove these psychotic symptoms are not caused by mood problems.

Schizophrenia; Schizoaffective disorder; Antipsychotic medication; Antidepressants; Mood stabilizers; Psychotherapy

R749.3

B

10.11886/j.issn.1007-3256.2017.02.020

2017-03-13)