李加翔，黃金星，江濤，武勝

(成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院脊柱外科，四川 新都 610500)

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個(gè) 案

椎間孔鏡術(shù)后并發(fā)神經(jīng)根疝1例報(bào)道

李加翔，黃金星，江濤，武勝

(成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院脊柱外科，四川 新都 610500)

隨著脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷革新，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)已成為治療腰椎間盤突出癥的主要方法之一，其主要的臨床適應(yīng)證為：伴有或者不伴有神經(jīng)損害；頑固性疼痛保守治療8周無(wú)效；疼痛具有典型的神經(jīng)根癥狀[1]。然而，隨著椎間孔鏡技術(shù)被臨床廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥也越來(lái)越為我們所重視。Ahn等[2]討論了硬脊膜漏，Cho等[3]重點(diǎn)探討了術(shù)后感覺(jué)遲鈍(post operative dysesthesia，POD)，我院在進(jìn)行椎間孔鏡手術(shù)患者中出現(xiàn)神經(jīng)根疝1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者周某，男，62歲，因“反復(fù)腰部疼痛7+年，加重伴右下肢疼痛2個(gè)月”于2016年9月19日在我院針灸科住院治療。完善腰椎MRI檢查示：L3～4椎間盤突出，右側(cè)神經(jīng)根受壓，L4～5椎間盤膨出；診斷：L3～4椎間盤突出癥；予推拿、針灸、牽引、藥物、封閉等治療7 d后患者癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療。我科完善腰椎DR等術(shù)前檢查，詳細(xì)詢問(wèn)病史：患者否認(rèn)外傷史；?？撇轶w：腰椎生理曲度稍變直，未見(jiàn)明顯脊柱側(cè)彎及后凸畸形，腰椎活動(dòng)輕度受限，腰椎棘突及棘突旁無(wú)明顯壓痛，按壓椎間隙無(wú)明顯下肢放射痛，右側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，右下肢直腿抬高試驗(yàn)可疑陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，右大腿內(nèi)側(cè)皮膚淺感覺(jué)減退，右下肢肌力及肌張力正常，雙側(cè)膝跳反射正常，跟腱反射正常，病理征未引出；結(jié)合腰椎MRI、CT、DR及查體，診斷：L3～4椎間盤突出癥，退行性脊柱側(cè)彎。我科醫(yī)生對(duì)患者病情進(jìn)行綜合評(píng)估及與患者和家屬良好溝通后，于2016年9月29日在局麻+靜脈復(fù)合麻醉椎間盤切除消融椎管髓核成形術(shù)(我院maxMorespine椎間孔鏡系統(tǒng)采用經(jīng)關(guān)節(jié)突穿刺方法)。術(shù)前相關(guān)輔助檢查均未見(jiàn)手術(shù)禁忌證。術(shù)中患者采取左側(cè)臥位，腰部墊枕，使用C型臂透視結(jié)合克氏針表皮定位標(biāo)記手術(shù)節(jié)段及穿刺方向，常規(guī)消毒鋪巾，采用1%利多卡因局部浸潤(rùn)穿刺及手術(shù)部位，18 g穿刺針在C型臂透視正側(cè)位監(jiān)視下穿刺到達(dá)目的區(qū)域，置入導(dǎo)絲，透視見(jiàn)導(dǎo)絲位置良好，沿導(dǎo)絲逐級(jí)使用神經(jīng)保護(hù)骨鉆擴(kuò)大骨道，建立經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管側(cè)隱窩的工作通道，摘除突出的椎間盤髓核組織約1.0 cm×1.2 cm×1.0 cm。術(shù)后予以脫水消腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，囑患者臥床休息，術(shù)后患者即訴右下肢疼痛癥狀緩解。術(shù)后第3天，患者佩戴腰圍下地后突感腰部及右下肢疼痛難忍，平臥休息后疼痛稍緩解，翻身、咳嗽時(shí)疼痛加重。查體：腰椎棘突及棘突旁輕度壓叩痛，右側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，右下肢直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，右大腿內(nèi)側(cè)及右小腿外側(cè)皮膚淺感覺(jué)減退，右下肢肌力及肌張力正常，雙側(cè)膝跳反射正常，跟腱反射正常，病理征未引出。復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及血沉均正常，體溫正常。予以藥物、針灸、推拿等治療后癥狀無(wú)緩解。經(jīng)科室討論后于2016年10月18日在全麻下經(jīng)后路行L3～4、L4～5椎間盤突出癥椎板切除減壓、椎間盤切除、植骨融合釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中切除L3、L4全椎板，探查右側(cè)神經(jīng)根時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)L4神經(jīng)根袖處硬膜囊撕裂，裂口偏向硬膜囊腹側(cè)，裂口長(zhǎng)約5 mm，神經(jīng)根纖維疝出至硬脊膜外隙，且纏繞卷曲成團(tuán)塊狀，約0.3 cm×0.2 cm×0.5 cm大小并被卡壓于L3～4椎間和右側(cè)椎間關(guān)節(jié)處，局部充血、水腫，裂口處腦脊液外漏，仔細(xì)并輕柔探查神經(jīng)根纖維，未見(jiàn)斷裂，嘗試將神經(jīng)根纖維回納至硬膜囊內(nèi)，但未成功，且因硬膜囊裂口偏向腹側(cè)無(wú)法修補(bǔ)硬膜囊，松開(kāi)神經(jīng)拉鉤腦脊液外漏明顯減少，隨后于L3、L4左側(cè)間隙進(jìn)入并切除椎間盤髓核組織。手術(shù)完成且患者清醒后立即感腰部及右下肢疼痛癥狀明顯緩解，術(shù)后未出現(xiàn)腦脊液外漏，予以預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水消腫等對(duì)癥治療，術(shù)后14 d拆線。術(shù)后6周，患者腰部及右下肢疼痛較前明顯減輕，右小腿外側(cè)麻木改善?；颊呋謴?fù)良好。

2 討 論

椎間孔鏡技術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、患者滿意率高等優(yōu)點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)已被許多脊柱外科醫(yī)師認(rèn)可并被廣泛應(yīng)用于臨床。然而，椎間孔鏡技術(shù)對(duì)于穿刺技術(shù)及手術(shù)技術(shù)要求相對(duì)較高，早期開(kāi)展該項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)的脊柱外科醫(yī)師，出現(xiàn)了相對(duì)較多的并發(fā)癥，但隨著手術(shù)技術(shù)的熟練掌握其并發(fā)癥也逐漸下降。文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效確切，Macnab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率達(dá)95.45%[4]。盡管手術(shù)效果滿意，但仍出現(xiàn)了相關(guān)的并發(fā)癥。常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥有：神經(jīng)損傷、術(shù)區(qū)出血和血腫形成、肌肉痙攣、硬脊膜破裂、感染和復(fù)發(fā)。

本例患者出現(xiàn)了神經(jīng)根損傷及硬膜囊破裂，分析其發(fā)生原因：第一，術(shù)中出血造成鏡下視野不清晰，在抓鉗咬除黃韌帶時(shí)不慎將硬膜囊撕裂；第二，咬鉗咬黃韌帶時(shí)范圍過(guò)大累及到硬膜囊或神經(jīng)根包膜。段小鋒等[5]也報(bào)道了神經(jīng)根及硬膜囊損傷的主要原因?yàn)椋涵h(huán)鋸損傷和抓鉗損傷。由于術(shù)中視野欠清晰及沖洗水壓影響并未及時(shí)發(fā)現(xiàn)硬膜囊破裂，故破裂口未能予以處理。術(shù)后患者疼痛癥狀減輕，但下地活動(dòng)后出現(xiàn)腰部及右下肢疼痛復(fù)發(fā)加重，且輕微活動(dòng)即感疼痛難忍，再次行傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)硬膜囊破裂，神經(jīng)根纖維疝出、卡壓，破裂口偏硬膜囊腹側(cè)，探查并理順神經(jīng)纖維后嘗試還納神經(jīng)纖維及修補(bǔ)硬膜囊失敗，故未予以特殊處理。術(shù)后患者因神經(jīng)纖維卡壓解除，腰部及右下肢疼痛明顯緩解。分析患者神經(jīng)根疝出原因：可能是患者下地活動(dòng)時(shí)神經(jīng)根沿此裂口突出硬脊膜卡壓于椎間隙和小關(guān)節(jié)處，造成腰部及右下肢疼痛復(fù)發(fā)加重。有學(xué)者[6]認(rèn)為硬脊膜損傷破孔擴(kuò)大與神經(jīng)根疝出機(jī)制主要為：腦脊液本身的液體靜壓效應(yīng)；腦脊液波動(dòng)的“水錘作用”；腹部腸腔運(yùn)動(dòng)時(shí)椎管內(nèi)壓增高。由于我科采用的經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)穿刺，將工作通道置于硬膜囊與后縱韌帶之間，因此出現(xiàn)硬膜囊破裂多位于腹側(cè)。郝定均等[7]根據(jù)術(shù)中硬膜囊破損口的位置將其分為中央型和邊旁型，其建議應(yīng)盡量還納神經(jīng)纖維并修補(bǔ)硬膜囊破口。王曉東等[8]提出硬膜囊裂口位于腹側(cè)且實(shí)在無(wú)法顯露可不予以修補(bǔ)。

相關(guān)文獻(xiàn)指出，椎間孔鏡手術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜破裂發(fā)生率較低[9-11]，一旦術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜破裂和腦脊液漏，應(yīng)立即在椎間孔鏡下使用明膠海綿壓迫，同時(shí)可注射纖維蛋白膠；裂口較大應(yīng)當(dāng)行硬膜囊修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后予以補(bǔ)液、預(yù)防感染等治療。但由于術(shù)中視野及沖洗水壓的影響，我們往往難以發(fā)現(xiàn)微小的破口，椎間孔鏡術(shù)后患者突發(fā)腰部及下肢疼痛及感覺(jué)異常，所有治療包括神經(jīng)阻滯均不能緩解疼痛，我們應(yīng)當(dāng)高度懷疑可能出現(xiàn)神經(jīng)根疝。目前，要通過(guò)影響學(xué)檢查以明確是否出現(xiàn)神經(jīng)纖維疝仍存在困難，因蛛網(wǎng)膜腔并未延伸到硬膜外隙，椎管造影、MRI等檢查往往難以確定病變。因此，其診斷主要是根據(jù)患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)劇烈的根性疼痛為特征，盡早行開(kāi)放手術(shù)探明神經(jīng)情況是明確診斷的最終措施，同時(shí)盡量將疝出的神經(jīng)纖維理順、還納，修補(bǔ)硬膜囊，可迅速緩解腰部及下肢疼痛癥狀并恢復(fù)患肢功能。

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1008-5572(2017)06-0569-02

2016-12-14

李加翔(1987- )，男，醫(yī)師，成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院脊柱外科，610500。

李加翔，黃金星，江濤，等.椎間孔鏡術(shù)后并發(fā)神經(jīng)根疝1例報(bào)道[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(6)：569-570.