康彩花, 高翠蓮, 張 艷, 鮑 利

(陜西省榆林市榆陽區(qū)人民醫(yī)院, 1. 血液凈化室; 2. 護(hù)理部, 陜西 榆林, 719000)

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綜 述

扣眼穿刺技術(shù)在維持性血液透析中的研究進(jìn)展

康彩花1, 高翠蓮2, 張 艷2, 鮑 利1

(陜西省榆林市榆陽區(qū)人民醫(yī)院, 1. 血液凈化室; 2. 護(hù)理部, 陜西 榆林, 719000)

慢性腎衰竭; 扣眼穿刺技術(shù); 維持性血液透析; 研究綜述

維持性血液透析是臨床較為常用的一種治療手段，主要是通過血液透析或者腹膜透析等方式挽救慢性腎衰竭及尿毒癥患者的生命健康和安全，屬于一種延長患者生命的過渡性干預(yù)方法[1]。隨著腎臟類疾病的不斷增多，終末期腎病患者的數(shù)量也呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢。研究[2-3]顯示，行維持性血液透析治療患者不僅包括腎臟疾病患者，高血壓、糖尿病所導(dǎo)致的尿毒癥患者在治療過程中也需要實(shí)施維持性血液透析。維持性血液透析的目的是建立有效血管通路，從而起到腎臟功能替代作用。研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)行維持性血液透析的患者應(yīng)用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為建立血管通路的手段。這是因?yàn)閯?dòng)靜脈內(nèi)瘺血管通路使用時(shí)間長、并發(fā)癥少，更加安全、可靠，成為持續(xù)性血液透析患者的選擇。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺法眾多，應(yīng)用最廣泛的包含扣眼穿刺法、區(qū)域穿刺法以及繩梯穿刺法等。其中，區(qū)域穿刺法易造成血管瘤樣擴(kuò)張、感染、血栓形成以及狹窄等并發(fā)癥，不利于康復(fù)進(jìn)程[4-5]; 繩梯穿刺法則對于血液透析中的血管長度要求過高，給患者帶來極大不便和負(fù)擔(dān)，無法大規(guī)模推廣和實(shí)用。所以，為了進(jìn)一步提高穿刺成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，延長使用壽命，降低患者痛苦程度以及負(fù)擔(dān)，扣眼穿刺法成為維持性血液透析的首選。本文就扣眼穿刺技術(shù)在維持性血液透析中應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺特征

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是一種較為理想的長期血管通路，具有使用時(shí)間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[6]。靜脈內(nèi)瘺通過外科手術(shù)方式吻合行維持性血液透析患者的淺表靜脈及外周動(dòng)脈血管，促使患者體內(nèi)的動(dòng)脈血液流至淺表靜脈中，從而確保實(shí)施血維持性液透析術(shù)所需要的血流量要求[7]。與此同時(shí)，為了方便血管穿刺，需要建立起血液透析體外循環(huán)系統(tǒng)。通常情況下，臨床主要是通過將橈動(dòng)脈與靜脈吻合方式，建立好動(dòng)靜脈內(nèi)瘺后，確?；颊叩撵o脈血管保持?jǐn)U張，充盈，并出現(xiàn)動(dòng)脈化癥狀[8-9]。另外，臨床需要通過穿刺動(dòng)脈化靜脈的方式將遠(yuǎn)端血液引出人體外，并且通過動(dòng)靜脈內(nèi)瘺從近端再輸回患者體內(nèi)，已達(dá)到血液透析效果。研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈化之后的靜脈會(huì)出現(xiàn)管腔增大、管壁增厚以及血流充盈等癥狀，這是由于反復(fù)穿刺導(dǎo)致患者局部皮膚出現(xiàn)增厚并松弛，增加了皮下組織的韌性[10]。

2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺技術(shù)

2.1 扣眼穿刺法概述

扣眼穿刺法是臨床應(yīng)用十分廣泛的血管穿刺技術(shù)，其每次進(jìn)針采用同樣的穿刺點(diǎn)、角度和深度，重復(fù)穿刺3～6次，在患者動(dòng)靜脈中形成一道皮下隧道，在以鈍針穿刺隧道進(jìn)行血液透析[11]。由于扣眼穿刺法應(yīng)用鈍針穿刺，鈍針針頭為橢圓形，不具有切割鋒面，在進(jìn)針過程中不會(huì)割傷患者的血管隧道，從而可以有效保護(hù)患者的血管穿刺點(diǎn)，便于扣眼穿刺技術(shù)能夠長期順利進(jìn)行[12-13]。研究[14-16]發(fā)現(xiàn)，扣眼穿刺技術(shù)最早是由波蘭學(xué)者Twardowski于1977年首次提出, 1984年Kronung將扣眼穿刺技術(shù)用于居家透析患者的治療過程中，并正式更名為扣眼穿刺法?？垩鄞┐碳夹g(shù)在20世紀(jì)80年代開始流行，尤其在維持性血液透析中應(yīng)用最為廣泛。

2.2 扣眼穿刺法的特點(diǎn)

扣眼穿刺技術(shù)的的特點(diǎn)主要有以下幾方面。① 形成隧道: 在動(dòng)靜脈血管穿刺過程中，要求護(hù)理人員在每次穿刺過程中必須通過同一個(gè)皮膚及血管穿刺點(diǎn)[17]。② 鈍針的應(yīng)用: 穿刺3～6次形成血管隧道后，需要采用鈍針進(jìn)行血管穿刺。鈍針指的是針尖為橢圓形，邊緣不鋒利、不會(huì)損失患者的血管隧道[18-19]。③ 如果穿刺一段時(shí)間后，仍未形成血管隧道，則鈍針便無法成功到達(dá)患者的血管腔; 如果形成血管隧道后仍然采用銳針進(jìn)行穿刺，極易導(dǎo)致血管隧道受損，穿刺點(diǎn)出血等癥狀[20]。同傳統(tǒng)血管穿刺方式相比，扣眼穿刺技術(shù)能夠大幅提高血管穿刺成功率，降低血管瘤、血腫以及出血等并發(fā)癥的發(fā)生，從而更加容易穿刺，降低護(hù)理人員的操作難度和時(shí)間，應(yīng)用效果十分顯著[21-24]。

2.3 影響穿刺的因素分析

在維持性血液透析治療過程中，影響扣眼穿刺應(yīng)用效果的因素眾多，主要有以下幾個(gè)方面。① 痂: 在維持性血液透析過程中，每次穿刺都會(huì)在皮膚穿刺點(diǎn)上形成痂[25]。而消除痂是鈍針穿刺成功的必要前提。只有充分暴露血管隧道入口，鈍針才能夠順著血管隧道進(jìn)行穿刺操作。在經(jīng)過多次穿刺操作后，穿刺皮膚的扣眼點(diǎn)入口表面會(huì)慢慢增大，逐漸形成類似于碗口一樣的疤痕形狀，而其中痂剛好位于當(dāng)中[26-27]。研究[28]發(fā)現(xiàn)，不應(yīng)當(dāng)采用尖銳的器具消除痂，因?yàn)榧怃J的工具會(huì)導(dǎo)致患者穿刺點(diǎn)皮膚損傷，同時(shí)會(huì)將痂切成眾多碎片，影響正常穿刺工作。② 血管穿刺方式: 鈍針穿刺手法是影響血管穿刺是否成功的關(guān)鍵。在扣眼穿刺過程中，應(yīng)當(dāng)改變傳統(tǒng)快速進(jìn)針習(xí)慣，避免用力地穿刺[29]。應(yīng)該采用鈍針緩慢捻轉(zhuǎn)進(jìn)針手法，從患者的皮膚穿刺點(diǎn)位置輕輕推送。如果遇到阻力，可以慢慢捻轉(zhuǎn)針頭，并且順著皮下血管隧道的方向滑入血管。與此同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)該牢記，鈍針與銳針的穿刺特點(diǎn)不同，在穿刺過程中沒有進(jìn)入血管時(shí)的突破感[30]。研究結(jié)果顯示，錯(cuò)誤、不規(guī)范的穿刺手法不僅會(huì)影響穿刺成功率，還會(huì)進(jìn)一步破壞和損傷血管隧道、形成假的血管隧道。另外，不規(guī)范的穿刺手法還會(huì)大幅增加感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[31]。③ 其他: 在多次血液透析治療期間，患者體質(zhì)量的增長會(huì)導(dǎo)致血管壁穿刺入口以及血管隧道發(fā)生移位。因此在穿刺過程中，一旦遇到血管阻力，需略微改變進(jìn)針角度。與此同時(shí)，患者肢體的擺放位置也是影響扣眼穿刺的重要因素之一，如果不按患者最初形成的血管隧道擺放，極易引起患者血管隧道發(fā)生扭曲，造成穿刺失敗。另外，扣眼穿刺操作程序不規(guī)范、不一致，也會(huì)引起血管壁入口以及血管隧道的移位，影響臨床穿刺效果[32-33]。

2.3 扣眼穿刺方法

2.3.1 穿刺針的選擇: 在扣眼穿刺過程中，穿刺針的選擇尤為重要。應(yīng)該盡量選擇連接塑料套管質(zhì)地柔軟、針頭光滑、質(zhì)量高的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺針[34]。只有這樣才能有效保證患者的血流量，降低透析器堵塞發(fā)生率，避免由于透析機(jī)靜脈壓高而報(bào)警。與此同時(shí)，穿刺針應(yīng)該選擇針尖有背孔的，以確保在穿刺過程中能夠達(dá)到最佳的血流量[35]。臨床統(tǒng)計(jì)研究顯示, 16號針由于針頭粗大，對患者組織損傷的危害也相應(yīng)增加，加之血管內(nèi)血流速度快，血管過度充盈、皮膚相對變薄，極易出現(xiàn)滲血癥狀，患者也更易感覺到疼痛[25]。相比而言, 17號針由于針頭較細(xì)，對組織損傷更新小，患者在穿刺過程中基本感覺不到疼痛。同時(shí)17號穿刺點(diǎn)皮膚處針孔小、滲血少，止血快、愈合快，隔日穿刺時(shí)，基本上看不到前次的穿刺點(diǎn)，穿刺效果更佳。因此，臨床根據(jù)穿刺針的特點(diǎn)不同，在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺初階段用17號針進(jìn)行穿刺, 3～4次以后，再改用16號針進(jìn)行穿刺，如此既可提高血管穿刺成功率，也可保護(hù)靜脈血管[36]。

2.3.2 穿刺點(diǎn)的選擇: 在扣眼穿刺實(shí)施過程中，穿刺點(diǎn)的選擇十分重要。通常情況下，穿刺點(diǎn)會(huì)選擇患者的橈動(dòng)脈、肘靜脈、頭靜脈以及肱動(dòng)脈。一般同吻合口的距離超過5 cm。并且動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)之間的相差相距>10 cm。與此同時(shí)，應(yīng)該先穿刺靜脈血管，然后穿刺動(dòng)脈血管。靜脈穿刺針應(yīng)該選擇人體的非內(nèi)瘺血管。對于血管內(nèi)瘺狹窄患者，在進(jìn)行扣眼穿刺時(shí)應(yīng)該遵循近心端進(jìn)針，由針頭穿過狹窄位置，避免損傷患者的血管組織的原則[37-38]。

2.3.3 針穿刺角度以及針尖斜面方向的選擇: 在扣眼穿刺實(shí)施過程中，針穿刺角度以及針尖斜面方向的選擇也非常重要。在臨床扣眼穿刺過程中，應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況選擇合適的針角度以及針尖斜面方向。對于血管深、皮下脂肪厚的患者，進(jìn)針角度應(yīng)該盡量偏大一點(diǎn)[39-42]; 而對于皮下脂肪薄，血管較淺的患者，其進(jìn)針角度應(yīng)該稍微偏小一點(diǎn)。在穿刺過程中，應(yīng)該采用針頭斜面向下穿刺手法進(jìn)行，能夠有效降低內(nèi)瘺血管并發(fā)癥發(fā)生比例，利于預(yù)后康復(fù)[43-46]。

3 總 結(jié)

在維持性血液透析治療過程中，科學(xué)的穿刺技術(shù)、理想的血管內(nèi)瘺條件，能夠顯著提高血液透析治療效果，延長生存時(shí)間和預(yù)后質(zhì)量。隨著維持性血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展，血管穿刺技術(shù)已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用[47-55]。扣眼穿刺技術(shù)是一種新型的血管穿刺技術(shù)，與傳統(tǒng)穿刺手段相比，能夠提高血管穿刺成功率，降低血管瘤、血腫等并發(fā)癥，成為維持性血液透析的首選。不僅如此，扣眼穿刺技術(shù)適用于新舊內(nèi)屢，操作簡單，大幅提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率[56-61]。目前，扣眼穿刺技術(shù)在中國仍然處于起步的初級階段，今后應(yīng)將研究重點(diǎn)放在血管隧道形成、鈍針穿刺以及預(yù)防感染等方面，制訂出科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、切實(shí)可行的操作流程和規(guī)范，擴(kuò)大扣眼穿刺技術(shù)的應(yīng)用和推廣。

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2017-03-15

陜西省科學(xué)技術(shù)廳計(jì)劃發(fā)展項(xiàng)目(2012K12-11)

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R 472.9

A

1672-2353(2017)10-215-04

10.7619/jcmp.201710074