楊 華, 劉 霄, 魏雪菁

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 燒傷整形科, 北京, 100048)

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老年糖尿病患者下肢低溫燙傷的護(hù)理

楊 華, 劉 霄, 魏雪菁

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 燒傷整形科, 北京, 100048)

老年糖尿病; 低溫燙傷; 護(hù)理

溫燙傷是真皮淺層向深層及皮下各層組織漸進(jìn)性損害，體征類(lèi)似Ⅱ°燒傷，但可能已傷及皮下組織，甚至肌肉、神經(jīng)、血管[1]。研究[2]表明，人體皮膚理論上的最低燙傷溫度為44 ℃, 隨著作用皮膚的溫度升高，損傷逐步加重。而老年糖尿病患者多數(shù)因合并血液循環(huán)障礙及周?chē)窠?jīng)病變[3-4], 肢體感覺(jué)遲鈍，耐受性差，對(duì)熱的敏感度低，易致?tīng)C傷。本研究通過(guò)對(duì)住院老年糖尿病合并下肢低溫患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察綜合治療的臨床治療效果，總結(jié)歸納治療與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科從2011年8月—2014年12月共收治老年糖尿病合并下肢低溫燙傷患者26例，其中男9例，女17例，年齡(62±9.4)歲; 糖尿病病程(13.4±4.3)年; 入院空腹血糖(9.1±1.4) mmol/L; 傷后天數(shù)(9.1±2.4) d; 其中熱水袋燙傷11例，中藥熱敷燙傷6例，紅外線理療致傷9例; 燙傷足部17例、小腿部位6例，大腿部位3例; TBSA為0.1%～1%; 深度為深Ⅱ°14例，深Ⅱ°～Ⅲ°11例, Ⅲ°～Ⅳ°1例; 非手術(shù)治療9例，手術(shù)治療17例。

1.2 方法

1.2.1 五步換藥法：患者入院后完善各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果合理應(yīng)用抗菌素。采用五步換藥法進(jìn)行創(chuàng)面換藥。第1步，復(fù)春散1號(hào)與水以1∶10比例浸泡創(chuàng)面20 min后清除壞死組織; 第2步，生理鹽水或百克瑞溶液沖洗創(chuàng)面; 第3步，紅光治療儀照射創(chuàng)面15 min; 第4步，涂抹燒傷抑菌霜或人工愈合膜、生長(zhǎng)因子類(lèi)藥物制劑; 第5步，銀離子敷料覆蓋，外用無(wú)菌敷料包扎。換藥后給予抬高患肢，遠(yuǎn)紅外線烤燈持續(xù)照射，以促進(jìn)末梢血液循環(huán)并減輕肢體腫脹。治療期間應(yīng)積極控制血糖，根據(jù)血糖結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整胰島素劑量，盡量保持餐后2 h血糖8～12 mmol/L, 要警惕發(fā)生低血糖反應(yīng)，并告知患者低血糖反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急措施。

1.2.2 負(fù)壓封閉引流術(shù)：本科近年采用負(fù)壓密閉式吸引術(shù)結(jié)合專(zhuān)科換藥來(lái)處理此類(lèi)創(chuàng)面。負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)是一種設(shè)計(jì)獨(dú)特的新型引流技術(shù)，應(yīng)用半透性粘貼薄膜封閉創(chuàng)面，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，借助醫(yī)用泡沫將傳統(tǒng)點(diǎn)狀引流變成面狀引流，既擴(kuò)大了引流面積，又解決了引流物阻塞的問(wèn)題，能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，促進(jìn)創(chuàng)口愈合[5]。創(chuàng)面行負(fù)壓吸引后，每日用百克瑞、生長(zhǎng)因子等藥液通過(guò)管道對(duì)創(chuàng)面沖洗1次，待藥液充分接觸創(chuàng)面后夾閉管道, 30 min后恢復(fù)負(fù)壓。藥液沖洗對(duì)創(chuàng)面起到消毒及促進(jìn)生長(zhǎng)的作用，并能有效保持管道通暢，有效的負(fù)壓可以徹底去除創(chuàng)面產(chǎn)生的毒素及壞死物質(zhì)。

2 護(hù)理措施

2.1 創(chuàng)面護(hù)理

綜合性護(hù)理是建立在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上的延續(xù)性護(hù)理，根據(jù)患者的不同情況采取不同護(hù)理措施，綜合患者的各項(xiàng)體征制定具體的護(hù)理方案。通過(guò)對(duì)患者的心理給予開(kāi)導(dǎo)及支持，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，提高患者依從性[6]。針對(duì)下肢低溫燙傷的患者應(yīng)注意抬高患肢，促進(jìn)肢體血液回流，防止腫脹; 注意保暖，遠(yuǎn)紅外線烤燈持續(xù)照射，促進(jìn)末梢血液循環(huán)，觀察患肢末梢血運(yùn)情況; 觀察敷料有無(wú)滲出、創(chuàng)面有無(wú)異味，每日換藥; 聽(tīng)取患者主訴，有異常及時(shí)處置。在為高齡患者使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)充分考慮患者的實(shí)際情況，熟悉抗菌藥物的使用原則，參考細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感性高的藥物[7]。由于感染組織缺血會(huì)影響抗生素的使用效果，故治療還時(shí)應(yīng)根據(jù)組織缺血程度確定抗生素的使用劑量[8-9]。應(yīng)用負(fù)壓密閉式吸引治療時(shí)，要加強(qiáng)巡視，保持持續(xù)負(fù)壓及管道通暢，關(guān)注引流液的性質(zhì)、顏色、量等。

2.2 積極控制血糖

定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖，復(fù)查糖化血紅蛋白等指標(biāo)，老年患者空腹血糖控制在9.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制8～12mmol/L[10]。告知患者要保持良好情緒，遇事不急不怒，大喜大怒會(huì)影響血糖穩(wěn)定。對(duì)注射胰島素患者，給予高纖維素餐后要注意及時(shí)調(diào)整劑量，以免發(fā)生低血糖[11]。定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，對(duì)老年患者，保持血壓<140/90 mmHg的正常高值范圍，高血壓可促使糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

2.3 飲食護(hù)理

老年糖尿病患者的攝取熱量為1 200～1 800 cal, 其中蛋白質(zhì)占12%～20%(每日保證有200 mL奶制品, 1只雞蛋, 50～100 g魚(yú)或肉禽類(lèi), 50～100 g豆制品)，脂肪占20%～30%(每日食用油控制在50 g以?xún)?nèi))，碳水化合物占50%～65%(每日米飯控制在350 g以?xún)?nèi))，食物多樣化是獲取全面營(yíng)養(yǎng)的必要條件[12]。但由于老年人的個(gè)體差異很大，定是監(jiān)測(cè)體質(zhì)量，要根據(jù)具體病例制定合理的膳食食譜，定時(shí)定量進(jìn)餐，多食含纖維素高的食物，如粗糧、蔬菜和含糖分少的水果等，除糖尿病腎病的患者外，在糖尿病飲食的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。血糖控制較好的患者可適量進(jìn)食水分多、含糖少的水果，同時(shí)應(yīng)戒煙酒。貧血或低蛋白血癥的患者，可根據(jù)情況輸入血液制品，提高機(jī)體抵抗力，從而加快創(chuàng)面愈合。

2.4 心理護(hù)理

老年糖尿病患者多因病程長(zhǎng)、身體不適、家庭矛盾、治療費(fèi)用、精神問(wèn)題等原因，本就存在緊張焦慮等不良情緒，加之燙傷帶來(lái)極大的精神痛苦，常出現(xiàn)恐懼、煩躁、哭鬧、拒絕治療等情況[13]。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者及家屬多溝通交流，觀察患者情緒了解其思想變化，多對(duì)其進(jìn)行鼓勵(lì)，介紹以往成功病例，幫助患者及家屬緩解焦慮與恐懼，并樹(shù)立信心，以積極配合治療。

3 結(jié) 果

非手術(shù)患者因創(chuàng)面基本為深Ⅱ°, TBSA為0.1%～0.3%, 入院時(shí)距受傷天數(shù)3～21 d, 創(chuàng)面全部愈合。手術(shù)患者創(chuàng)面為深Ⅱ～Ⅳ°, TBSA為0.2%～1%, 入院時(shí)距受傷天數(shù)5～45 d, 13例患者經(jīng)專(zhuān)科擴(kuò)創(chuàng)治療后創(chuàng)面顯著縮小，創(chuàng)面基底干燥無(wú)滲血及滲液，粉色肉芽組織生長(zhǎng)較快，一次手術(shù)即達(dá)到創(chuàng)面愈合, 2例因皮片愈合不良，行二次手術(shù)后愈合良好，還有2例因入院時(shí)已嚴(yán)重感染，行截肢手術(shù)。

4 討 論

老年人自我保護(hù)意識(shí)較差，防治意外損傷的觀念淡薄，低溫燙傷較多，貌似輕微損傷卻必須接受破壞性較大的手術(shù)治療，常令低溫燙傷患者難以接受，給患者帶來(lái)較大的精神負(fù)擔(dān)和思想壓力[14-16]。低溫燙傷創(chuàng)面小，早期無(wú)明顯疼痛，往往不被重視; 老年糖尿病患者的皮膚對(duì)周?chē)h(huán)境的感知及調(diào)節(jié)功能差，再生機(jī)能及免疫功能下降，并發(fā)癥多，常伴有血液循環(huán)障礙及神經(jīng)病變，局部感覺(jué)遲鈍，在使用熱水袋、中藥劑熱敷或理療等時(shí)，常因較長(zhǎng)時(shí)間接觸低熱源不能發(fā)覺(jué)而造成深度燙傷，嚴(yán)重者可達(dá)骨質(zhì)[17-18]。加之老年糖尿病患者自身高糖環(huán)境，在傷后未能給予及時(shí)有效的治療，極易出現(xiàn)創(chuàng)面加深而經(jīng)久不愈，甚至導(dǎo)致死亡。本研究表明，綜合護(hù)理干預(yù)在老年糖尿病合并下肢低溫燙傷患者治療中具有顯著效果。治療中，五步換藥法有效地清除壞死組織，為創(chuàng)面提供了良好的生長(zhǎng)環(huán)境; 負(fù)壓吸引治療可以有效的吸收滲出液和毒素，并刺激肉芽組織生長(zhǎng); 以及完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，積極控制好血糖也是促進(jìn)創(chuàng)面愈合的前提; 實(shí)施精心護(hù)理，對(duì)患者積極進(jìn)行飲食及心理護(hù)理是加快創(chuàng)面愈合、減少并發(fā)癥的重要方法，有利于患者及早康復(fù)，縮短病程，減輕痛苦[19-20]。

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2016-12-15

魏雪菁, E-mail:wei_xuejing@163.com

R 473.6

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1672-2353(2017)10-172-02

10.7619/jcmp.201710056