張春井, 顧曉成

(江蘇大學附屬人民醫(yī)院, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212000)

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護理個案

1例重癥肺炎合并心力衰竭患者困難撤機的護理

張春井, 顧曉成

(江蘇大學附屬人民醫(yī)院, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212000)

重癥肺炎; 心力衰竭; 困難撤機; 護理

重癥肺炎是為呼吸內科系統(tǒng)疾病中常見的急危重癥，通常病情來勢兇猛、進展迅速，病死率一直比較高。而機械通氣為其最重要的支持手段，在臨床中已廣泛應用[1]。當需要呼吸機支持的病因被去掉，患者恢復自主呼吸能力時，及時撤離呼吸機對患者恢復和減少并發(fā)癥同樣十分重要[2]。但部分機械通氣患者可發(fā)生呼吸機依賴而出現(xiàn)撤機困難。困難撤機是指不超過3次自主呼吸實驗組(SBT)或距離首次SBT 7 d內成功撤機拔管[3]。文獻[4]指出,接受機械通氣治療的呼吸衰竭合并心功能不全患者，經過長期機械通氣后，肺部呼吸力學發(fā)生改變，撤機時易導致回心血量增加、呼吸功明顯增加、心率增快，進而心肌耗氧增加、心功能不全加重等，使心功能障礙危險因素重新暴露，增加撤機困難，延長住院時間，增加病死率。本科于2016年9月9日收治1例重癥肺炎合并心力衰竭患者，經過積極治療和精心護理，23d后轉出重癥醫(yī)學科，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者，女，68歲，因“發(fā)熱一月余”，診斷肺部感染，于2016年8月22日收住本院呼吸科。09月9日16: 50分，患者突發(fā)病情變化，立即予氣管插管后轉入我院重癥醫(yī)學科?；颊呒韧懈哐獕?、冠心病病史。護理查體示：神志模糊, T 37.8 ℃, HR 110次/分, BP 80/50 mmHg, SPO298%。血氣分析示: pH 4.7,p(CO2) 40 mmHg,p(O2) 89 mmHg, BE 3.2 mmol/l, SO297%。查BNP 1 165.00 pg/mL, 肌鈣蛋白0.13 ng/mL, X線檢查示:兩肺紋理增多，兩肺斑片影，心影增大，心臟彩超示:LVEF 40%,。予呼吸機輔助呼吸，模式為壓力控制, FiO260%, PEEP 5 cmH2O, 予監(jiān)測中心靜脈壓12.2 cmH2O,升壓，鎮(zhèn)痛，抗感染，化痰等治療。入科第2天，患者神志清楚，予調節(jié)呼吸機模式為BIPAP, FiO240%，吸氣壓20 cmH2O, PEEP 5 cmH2O。入科第3天，停用升壓藥, BP135/85mmHg,p(O2) 90 mmHg, FiO240%,p(O2)/FiO2225, pH 7.4, 予SBT, 暫停呼吸機輔助呼吸，改氣管插管內鼻導管內給氧, 30 min內生命體征平穩(wěn)。2 h后，患者煩躁，大汗淋漓, R 37次/min, HR 150次/min, BP 190/110mmHg, 繼續(xù)與予有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。第6天，符合脫機指征，予第2次SBT治療, 2 h內生命體征平穩(wěn)，撤機6 h后, R 40次/min, HR 146次/min, BP 180/90 mmHg, 予有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。第10天，第3次SBT治療, 2 h內生命體征平穩(wěn)，撤機12h成功，夜間繼續(xù)予有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。第11天拔除氣管插管，予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。23 d后轉出重癥醫(yī)學科。

2 護 理

2.1 避免誘發(fā)心衰的因素

2.1.1 控制血壓：高血壓是心衰的病因也是誘因，平穩(wěn)地控制血壓能避免心衰的發(fā)生[5]。因機械通氣會使心排出量降低，血壓降低，撤機后血壓回升?；颊叩?次SBT后，血壓升高至190/110 mmHg, 遵醫(yī)囑予硝酸甘油53.3 μg/min微量泵泵入，用藥過程中專人守護，密切觀察患者血壓的變化，心電監(jiān)護血壓監(jiān)測頻率由30 min/次調至10 min/次，遵醫(yī)囑目標血壓維持在120～140/60～90 mmHg, 調節(jié)心電監(jiān)護報警范圍為120～140/60～90 mmHg。如血壓異常，遵標準化醫(yī)囑調節(jié)硝酸甘油泵入速度。血壓控制在目標范圍后調節(jié)監(jiān)測頻率為15 min/次。第2次SBT治療撤機時立即調節(jié)血壓監(jiān)測頻率為10 min/次，調節(jié)心電監(jiān)護報警范圍為120～140/60～90 mmHg,維持目標血壓在120～140/60～90 mmHg, 遵標準化醫(yī)囑增加硝酸甘油劑量, 2h內血壓在目標范圍內，調節(jié)監(jiān)測頻率15 min/次。撤機6 h后血壓上升最高至180/90 mmHg, 硝酸甘油劑量為100 μg/min, 匯報醫(yī)生，予聯(lián)合非洛地平5 mg Q8H鼻飼控制血壓?；颊叩?次撤機期間血壓維持在正常范圍。

2.1.2 液體管理：補液過多，容易引起肺水腫、加重心衰的發(fā)生[6]。因此,做好液體管理對患者的治療起著重要作用。正確評估病情、準確記錄出入量，制定液體治療方案是做好液體管理的關鍵?；颊叩?次SBT失敗后, 24 h出入量要求負平衡。責任護士計算輸液及鼻飼的總入量,分別予輸液泵和鼻飼泵控制輸液速度，輸液速度控制在90 mL/h。以精密尿瓶，監(jiān)測每小時尿量，每4 h總結出入量并匯報醫(yī)生，必要時遵醫(yī)囑予速尿靜脈注射，于當日出入量負500 mL。第4～5天,患者出入量平衡。第6天撤機失敗后，每日上午8: 00交班監(jiān)測患者雙側臂圍及腿圍，評估患者有無水腫。第3次SBT治療前，計算當日總入量為1 500 mL, 遵醫(yī)囑予24 h勻速補液，因機械通氣撤機增加靜脈回心血量，循環(huán)容量。予撤機前設置補液速度為30 mL/h, 6 h后患者生命體征平穩(wěn)，設置補液速度為80 mL/h。由于SBT前給予利尿劑可減輕撤機后導致的前負荷增加，防止靜水壓性肺水腫等發(fā)生，提高撤機成功率，因此SBT前遵醫(yī)囑予速尿20mg靜推[4]。由于速尿靜脈注射2～5 min起效，作用維持3～4 h, 予撤機前2h靜脈注射速尿20 mg, 2 h后尿量為800 mL，匯報醫(yī)生予第3次SBT治療。同時予Q12H監(jiān)測電解質，及時糾正電解質紊亂。

2.1.3 避免情緒激動：患者長時間應用呼吸機治療，容易產生過分擔憂和顧慮，對呼吸機產生依賴，一旦撤機，患者會出現(xiàn)類似呼吸功能不全的癥狀，容易激動，引起心率失常，血壓增高，誘發(fā)心衰，增加拔管困難[7]。我們采用保護性的護理措施，住單人病房，避免醫(yī)護人員在病房內談論患者病情[8], 同時適當調整報警音量，如監(jiān)護儀及呼吸機報警時及時處理，避免刺激患者，引起恐懼。人工氣道建立后，患者語言交流受到限制，給予患者呼叫器，護士通過面部表情、目光、口形進行判斷，或書面反饋、動作模仿、圖件示意等多種形式與患者進行交流與溝通，及時解決患者需求。告訴患者撤機是病情好轉標志。試停機時呼吸機接模擬肺，鼓勵患者跟隨呼吸機聲音做呼吸運動[9]。撤下的呼吸機仍放在病床以增強安全感，消除緊張和恐懼心理。與醫(yī)生溝通，實行預約探視，家屬上下午各小時陪護。第3次撤機時，家屬陪護，告之用動作模仿、圖件示意等多種形式與患者進行交流與溝通，交流時聲音輕柔，向患者講訴家庭趣事，分散患者注意力，家屬的陪護增強其生存的欲望，給予了患者更多的關愛及安慰，增強了戰(zhàn)勝疾病的信心，減少了焦慮和躁動的發(fā)生。同時增加患者休息時間，保證患者睡眠，每晚21: 00予右美托咪定鎮(zhèn)靜治療，予每小時鎮(zhèn)靜評分, RASS評分-2～0分。

2.2 早期活動

早期循環(huán)漸進運動可以改善患者的呼吸狀態(tài)，降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率，減少機械通氣和入住ICU的時間[10]。心力衰竭患者早期循環(huán)漸進運動訓練能改善患者心功能[11]。但運動量必須根據(jù)患者的承受能力而定，避免過度勞累而使心衰癥狀加重。心功能不全患者，臥床休息能在短期內促進利尿，減少心衰心肌的做功量，從而減輕心臟負擔，使癥狀減輕[12]。因此，在患者撤機時予臥床休息。有創(chuàng)呼吸機通氣時，家屬每日下午3～4點探視時協(xié)助鍛煉。患者入院第3天下午生命體征平穩(wěn)，指導鼓勵患者進行踝泵運動即背伸5 s、屈曲5 s, 環(huán)繞一周360°為1次，上下午各2次。入科第4天，護士指導患者家屬協(xié)助患者握拳和雙上肢上舉練習，雙下肢屈曲90°、直腿抬高30°, 兩腿交替練習, 5～10 min/次, 3次/d, 入科第5天，予床上使用腳踏機，每日15 min。患者運動時責任制護士嚴密監(jiān)測患者運動時的生命體征、呼吸情況、管道安全、患者主訴等，及時反饋給醫(yī)生，必要時終止運動，次日動態(tài)調整計劃?；颊哌\動期間HR 100～120次/分，呼吸25～30次/min, 血壓130～150/80～90 mmHg, 無非計劃性拔管、跌倒不良事件發(fā)生。

2.3 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫正壓通氣治療

有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫正壓通氣治療能通氣改善通氣/血流比例，改善低氧血癥，增加胸內壓可減少靜脈回流，減輕心臟的前后負荷，心輸出量增加，降低患者心率、呼吸頻率、顯著提高患者血氧飽和度，改善心肺功能[13]?；颊甙纬龤夤懿骞芎罅⒓从锜o創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，模式CPAP, FiO240%。予無創(chuàng)通氣1 h查血氣分析示: pH 4.0,p(CO2) 40 mmHg,p(O2) 86 mmHg, BE 1.2 mmol/L。生命體征平穩(wěn),予患者深呼吸及有效排痰健康教育，每2h翻身拍背，間斷雙腔鼻塞吸氧, Q6H予口腔護理，及時添加濕化液?；颊呷肟频?0天停無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，雙腔鼻塞吸氧，氧流量5 L/min, 予半臥位。

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2016-10-20

R 473.5

A

1672-2353(2017)10-201-02

10.7619/jcmp.201710068