何 楊,邱 健

1.西安醫(yī)學(xué)院外科學(xué)專業(yè)(西安 710068)，2.陜西省人民醫(yī)院普外科(西安 710068)

腹部手術(shù)術(shù)后胃癱綜合征臨床研究進(jìn)展

何 楊1,邱 健2△

1.西安醫(yī)學(xué)院外科學(xué)專業(yè)(西安 710068)，2.陜西省人民醫(yī)院普外科(西安 710068)

胃癱綜合征是腹部手術(shù)后常見并發(fā)癥狀，可由多種因素共同引起，例如：胃電起搏與傳導(dǎo)受損、抑制性交感神經(jīng)反射增強(qiáng)、圍手術(shù)期的基礎(chǔ)代謝、精神狀況、感染及藥物應(yīng)用等。胃癱的治療以胃腸減壓為基礎(chǔ)并加以促胃動(dòng)力藥物為原則，治療周期不定，短則數(shù)周長則數(shù)月，為患者帶來痛苦的同時(shí)也增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文將就引起胃癱的高危因素、原因及治療進(jìn)展作一綜述，以期提供有效的預(yù)防，科學(xué)合理的治療，盡早解除癥狀。

胃癱綜合征(Postoperative gastroparesis syndrome，PGS)是指腹部手術(shù)后出現(xiàn)的以非機(jī)械性梗阻，胃排空障礙為主要特點(diǎn)的胃動(dòng)力紊亂綜合征，又稱為胃排空障礙。在上腹部手術(shù)特別是胃癌根治術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)中多見。少數(shù)也發(fā)生在結(jié)直腸癌等下腹部及盆腔手術(shù)中?；颊吲R床表現(xiàn)為在術(shù)后拔除胃管，胃腸道已通氣，開始流質(zhì)飲食或開始半流質(zhì)飲食時(shí)出現(xiàn)上腹部飽脹、 噯氣、 反酸等癥狀，并嘔吐出帶有食物和膽汁的胃液。目前國內(nèi)外尚無通用的胃癱診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查：①經(jīng)一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查提示無胃流出道機(jī)械性梗阻； ②胃引流量超過 800 ml /d ，持續(xù)時(shí)間超過 10 d；③無明顯水、電解質(zhì)平衡紊亂；④無引起胃癱的基礎(chǔ)疾患，如糖尿病、甲狀腺功能減退、結(jié)締組織疾病等；⑤ 同位素標(biāo)記液體胃排空試驗(yàn)提示胃排空延遲；⑥未應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物等[1-2]。胃癱一旦發(fā)生可因其并發(fā)癥危及患者生命，現(xiàn)回顧近年來國內(nèi)外有關(guān)腹部手術(shù)后胃癱綜合征的研究文獻(xiàn)，對(duì)胃癱綜合征的發(fā)生原因進(jìn)行分析，為臨床診斷和治療提供借鑒。

1 高危因素

1.1 精神因素:患者情緒不穩(wěn)定及自主神經(jīng)功能紊亂會(huì)影響胃的排空。術(shù)前對(duì)病情和手術(shù)的擔(dān)心造成自主神經(jīng)的緊張，產(chǎn)生抑制胃功能作用的生理變化；術(shù)后又因傷口局部疼痛、胃管刺激、負(fù)面情緒等致使胃腸道激素分泌和調(diào)節(jié)功能受影響，進(jìn)一步加重了交感神經(jīng)對(duì)胃腸道的抑制作用[3]。

1.2 不當(dāng)飲食：術(shù)前及術(shù)后恢復(fù)期間的不當(dāng)飲食，胃腸道負(fù)荷加重可引起炎癥反應(yīng)，進(jìn)而誘發(fā)幽門部水腫造成梗阻癥狀，幽門梗阻引起胃擴(kuò)張，胃張力降低同時(shí)胃黏膜水腫，最終導(dǎo)致胃蠕動(dòng)減弱引發(fā)PGS，術(shù)前有梗阻者PGS的發(fā)生率明顯高于無梗阻患者[4]。

1.3 低蛋白血癥：低蛋白血癥者手術(shù)后容易出現(xiàn)胃腸壁及吻合口水腫，局限性運(yùn)動(dòng)功能障礙，胃腸功能恢復(fù)的延遲，增加術(shù)后PGS的發(fā)生機(jī)會(huì)。PGS患者圍手術(shù)期的蛋白水平明顯低于正?；颊?，在胃癱患者的治療中，提高患者血清白蛋白水平可明顯縮短患者恢復(fù)時(shí)間[5]。

1.4 圍手術(shù)期血糖：高糖血癥引起內(nèi)臟的自主神經(jīng)發(fā)生變性，導(dǎo)致胃張力減退，對(duì)胃動(dòng)力有明顯的抑制作用，且其升高的程度與抑制作用成正比[6]。高糖血癥還可引起供應(yīng)胃腸道血管的變性，使血供下降，胃血供不足造成蠕動(dòng)能力受限而誘發(fā)PGS。

2 原因分析

2.1 胃電起搏與傳導(dǎo)遭到破壞：胃的基本電節(jié)律起源于胃大彎上部，沿縱行肌向幽門方向傳播。行胃大部切除術(shù)時(shí)，胃的原本解剖結(jié)構(gòu)遭到破壞，胃電活動(dòng)的傳導(dǎo)受阻。尤其在畢II式手術(shù)方案中，切除了胃運(yùn)動(dòng)最活躍的幽門及胃竇，該處存在胃蠕動(dòng)波的起搏細(xì)胞( Cajal細(xì)胞)。大量研究證明，胃腸的運(yùn)動(dòng)是由Cajal起搏細(xì)胞產(chǎn)生慢波電位引起平滑肌細(xì)胞節(jié)律性收縮的過程[7]。畢II術(shù)式也使來自十二指腸起搏點(diǎn)的電活動(dòng)不能傳至空腸腸袢引起有效的收縮，致使胃排空減緩，發(fā)生胃排空障礙[8]。

2.2 手術(shù)應(yīng)激：上腹部手術(shù)的操作可直接刺激胃腸交感神經(jīng)活動(dòng)，導(dǎo)致大量兒茶酚胺與胃腸肌表面受體相結(jié)合，激活抑制性交感神經(jīng)反射系統(tǒng)，抑制胃腸肌電活動(dòng)，延緩胃排空[9]。胃大部分切除術(shù)中，因離斷部分相關(guān)迷走神經(jīng)，導(dǎo)致胃交感神經(jīng)活性增強(qiáng)；在對(duì)自主神經(jīng)影響的同時(shí)也破壞了胃的完整性，使胃蠕動(dòng)節(jié)律發(fā)生改變[10]；術(shù)中對(duì)淋巴結(jié)清掃使得淋巴回流障礙，容易導(dǎo)致胃黏膜淋巴水腫，第3站大范圍淋巴結(jié)清除可增加胃癱發(fā)生[11]。下腹部結(jié)腸癌術(shù)中，為切斷胃結(jié)腸韌帶對(duì)遠(yuǎn)端胃的牽拉會(huì)導(dǎo)致部分Cajal細(xì)胞受損，進(jìn)一步導(dǎo)致PGS的發(fā)生[12]。結(jié)腸癌患者中，術(shù)中對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃同時(shí)可能會(huì)截?cái)噍^多胃周血管及損傷胃周迷走神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后胃動(dòng)力受到影響[13]。

2.3 腹腔感染：腹腔感染引起的炎癥反應(yīng)也會(huì)致使PGS的發(fā)生[14]。胃腸術(shù)后，因吻合口滲出、瘺、腹盆腔感染、繼發(fā)膿腫這些改變均可刺激腹腔交感神經(jīng)叢，致交感神經(jīng)興奮。

2.4 術(shù)中麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛：全麻藥物會(huì)引起機(jī)體內(nèi)源性激素兒茶酚胺等分泌，抑制胃腸的蠕動(dòng)。梁寒暉等[15]對(duì) 20例PGS患者的研究中發(fā)現(xiàn)有11例與術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵有關(guān)。麻醉鎮(zhèn)痛藥物在抑制交感神經(jīng)的同時(shí)使迷走神經(jīng)的閾值上升，胃腸動(dòng)力減弱。手術(shù)時(shí)間的延長可導(dǎo)致麻醉及鎮(zhèn)痛藥物使用相對(duì)較多，又可使迷走神經(jīng)興奮，胃腸功能障礙。以阿片類為代表的鎮(zhèn)痛藥物可使Cajal間質(zhì)細(xì)胞的功能和數(shù)量發(fā)生改變，導(dǎo)致Cajal間質(zhì)細(xì)胞不規(guī)則分布，數(shù)量減少且體積顯著縮小，產(chǎn)生異常的慢波，使胃平滑肌收縮運(yùn)動(dòng)減慢，胃腸道功能下降。

3 治 療

3.1 緩解緊張情緒：對(duì)PGS患者給予充分的溝通與交流，減少患者對(duì)疾病的恐懼及擔(dān)憂，誘導(dǎo)患者保持穩(wěn)定、良好樂觀的心態(tài)積極配合治療，避免負(fù)面消極的情緒加重自主神經(jīng)對(duì)胃腸道的抑制作用，影響患者胃動(dòng)力的恢復(fù)[16]。

3.2 胃腸減壓：禁止飲食，持續(xù)有效胃腸減壓，減輕胃黏膜水腫。必要時(shí)可結(jié)合中藥治療，于胃管注入四磨湯，促進(jìn)胃排空、調(diào)節(jié)P物質(zhì)和胃動(dòng)素，以利于灌洗促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)[17]。

3.3 藥物治療

3.3.1 抑酸藥物 PGS患者由于胃功能減弱或消失致胃腔內(nèi)積聚大量的消化液,導(dǎo)致胃極度擴(kuò)張致胃張力降低，減少胃酸分泌治療就顯的尤為重要，常用藥物以奧美拉唑、奧曲肽等為代表。

3.3.2 胃動(dòng)力藥物 鹽酸甲氧氯普胺和多潘立酮是多巴胺D受體的拮抗劑，通過拮抗周圍性多巴胺 D2 受體，同時(shí)促進(jìn)食管和胃竇收縮，降低幽門下段的張力從而促進(jìn)胃排空[18]。

3.3.3 紅霉素 可快速糾正紊亂的胃電節(jié)律，促進(jìn)胃移行性綜合肌電(MMC)收縮促進(jìn)胃排空[19]。值得注意的是紅霉素藥物對(duì)胃腸功能的影響跟劑量有關(guān)，小劑量使用對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)有促進(jìn)作用，大劑量時(shí)會(huì)產(chǎn)生抑制作用。

3.3.4 生長抑素 生長抑素不僅能抑制多種消化液的分泌，而且還能促進(jìn)膽汁和胰液的排出，有效減少胃腸道的吸收，增強(qiáng)胃功能。在PGS患者使用生長抑素的對(duì)照實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，生長抑素具有減少患者的胃腸減壓管日均引流量及縮短胃功能恢復(fù)天數(shù)的作用[20]。

3.4 營養(yǎng)支持：補(bǔ)充正常熱量所需，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，加強(qiáng)血糖監(jiān)控，使患者血糖控制在正常范圍以內(nèi)。但長期的靜脈營養(yǎng)也會(huì)引起患者腸粘膜萎縮，致使腸粘膜通透性增加，腸道菌群異位，誘發(fā)感染。若PGS患者腸道功能正常，有條件者可通過鼻飼或空腸造口途徑行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

3.5 中醫(yī)針灸治療：雙側(cè)足三里穴位，針灸2次/d，可促進(jìn)胃動(dòng)力的恢復(fù)。在最新的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)[21]，選取雙側(cè)足三里穴和胃俞穴,每穴注射鹽酸甲氧氯普胺5 mg，1次/d,共14次后胃癱癥狀顯著改善。蘇文博報(bào)道[22]，調(diào)胃湯配合針灸治療胃輕癱總有效率可達(dá)91.2%。

3.6 微創(chuàng)治療：胃鏡檢查可證實(shí)吻合口通暢，給患者以暗示和信心。另一方面，胃鏡注氣擴(kuò)張胃腔和空腸輸出襻，機(jī)械刺激胃腸平滑肌并使近端壓力局部增高激發(fā)了有效蠕動(dòng)的形成。胃電起搏術(shù)：是近年來治療胃癱的一種新方法。通過手術(shù)將起搏裝置植入胃的漿膜下， 通過電刺激使胃的慢波頻率恢復(fù)正常，改善胃癱癥狀。

3.7 手術(shù)治療：對(duì)于經(jīng)過長時(shí)間非手術(shù)治療仍無好轉(zhuǎn)跡象者,可考慮再次手術(shù)，以盡早終止胃癱長時(shí)間存在而帶來的一系列并發(fā)癥。手術(shù)方式多以全胃切除為主，但僅適用于少數(shù)胃癱癥狀持續(xù)不緩解，常規(guī)治療無效的PGS患者。

4 胃癱的預(yù)防

PGS的預(yù)防措施: ①術(shù)前與患者充分溝通，消除患者緊張情緒；②幫助患者盡早術(shù)后床旁活動(dòng)，促進(jìn)全麻藥物代謝，恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)，并爭取在短時(shí)間內(nèi)停止使用局部止痛類藥物；③術(shù)后預(yù)防性使用生長抑素，避免加重胃腸的分泌作用；④循序漸進(jìn)經(jīng)口進(jìn)食，促進(jìn)消化道功能的恢復(fù)；⑤ 在治療疾病的基礎(chǔ)上選擇對(duì)胃腸道功能破壞程度最小的手術(shù)方式，術(shù)中輕柔、細(xì)致的操作以減少對(duì)殘胃的擠壓、牽拉可有效的預(yù)防或減小PGS的發(fā)生。

綜上所述，PGS是以腹部手術(shù)為主的術(shù)后并發(fā)癥。PGS一旦發(fā)生，當(dāng)以準(zhǔn)確診斷為前提，以積極正確的內(nèi)科治療為原則，直至經(jīng)內(nèi)科治療無明顯效果后再考慮性微創(chuàng)或者手術(shù)治療。同時(shí)在圍手術(shù)期應(yīng)積極預(yù)防可能出現(xiàn)的高危因素，對(duì)患者進(jìn)行正確的心理疏導(dǎo)，提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，盡可能減少PGS的發(fā)生。

[1] Pasricha PJ,Parkman HP.Gastroparesis: Definitions and diagnosis[J]. Gastroenterol Clin North Am,2015,44(1):1-7．

[2] 鄒金艷，林 軍．術(shù)后胃癱綜合征的診斷與治療[J]．國際消化病雜志,2014,34(2) : 99-102．

[3] Dai Qingsong， Huang Ping． Analysis of 6 cases of gastroparesis after radical resection of distal gastric cancer[J]． Anhui Med Pharmaceutical,2014,18(1) : 144 -145．

[4] 宋 彬，蘇妍卓，舒振波，等. 遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后胃癱綜合征的危險(xiǎn)因素分析[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2016,(1):94-96.

[5] 林錫漢，莊 丹，劉金炎. 圍手術(shù)期患者低蛋白血癥與胃癱的相關(guān)性研究[J].海南醫(yī)學(xué)， 2012,23(12):27-29.

[6] 孫勇軍. 根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后胃癱危險(xiǎn)因素的分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2013,40(3):1156-1158.

[7] 李澤培,邱 野,彭 燕.Cajal 間質(zhì)細(xì)胞與胃腸動(dòng)力關(guān)系的研究進(jìn)展[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2014,23(9):983-986.

[8] 夏 博,王 斌,趙光忠. 腹部手術(shù)后胃癱綜合征的臨床診治及相關(guān)因素分析[J]. 臨床研究，2013,10(21):72.

[9] 何 立,鄒傳勝,劉 祥,等. 胃大部切除術(shù)后胃癱綜合征相關(guān)因素的 Logistic回歸分析[J].臨床外科雜志,2010,18(7): 45-46．

[10] 王 敬. 胃部手術(shù)后胃癱綜合征的臨床療效分析[J] 中國現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(31): 147-149.

[11] 張懷華，吳本國，杜濱亮. 胃癌根治術(shù)后胃癱綜合征的危險(xiǎn)因素分析及其對(duì)預(yù)后的影響[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2016,19(3)：248-249.

[12] 張希臣,劉玉輝,郭春良. 術(shù)后功能性胃排空障礙研究進(jìn)展[J]. 武警醫(yī)學(xué)，2008,19(6):545-547.

[13] 陳宏剛，陳 勇，易深根. 大腸癌根治術(shù)后胃癱綜合征的臨床分析[J]. 中國普通外科雜志， 2016,25(4):510.

[14] 任 銳,李乾國,杜成友. 老年人上腹部非胃手術(shù)后胃癱的臨床分析[J]. 中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2010,14(5):328-330.

[15] 梁寒暉. 胃腸手術(shù)后胃癱綜合征因素及治療分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2013,(8):1193-1194.

[16] 宋學(xué)謙,馬家馳,李一平. 術(shù)后胃癱綜合征病人抑郁焦慮情緒測查及影響因素研究[J]. 中國實(shí)用外科雜志，2015,35(5):538-540.

[17] 劉曉琳，趙連皓.四磨湯加減治療糖尿病胃輕癱30例[J]. 陜西中醫(yī),2011,32(6):701-702.

[18] 謝英姿， 張茂華． 多潘立酮聯(lián)合中藥自擬和胃方對(duì)糖尿病胃輕癱患者治療的效果[J]．世界華人消化雜志,2014,22(15):2150-2154．

[19] 劉俊峰，劉成軍，石志華，等． 紅霉素對(duì)食管癌術(shù)后胃電活動(dòng)與排空功能的影響[J]． 中華胃腸外科雜志,2013,16(9) : 878 -880．

[20] 章玉英,馬純雪 ,于冬芳.生長抑素用于腹部手術(shù)后胃癱綜合征患者的療效觀察[J]. 海峽藥學(xué),2012,24(4):166-168.

[21] 董萬斌,劉 斌,羅冰清,等. 鹽酸甲氧氯普胺穴位注射治療手術(shù)后胃癱綜合征隨機(jī)對(duì)照觀察[J].針刺研究,2014,39(5):406-409.

[22] 蘇文博，楊曉琴.，調(diào)胃湯配合針灸治療糖尿病性胃輕癱療效觀察[J]. 陜西中醫(yī),2011,32(1):52-53.

△通訊作者

@胃癱綜合征 手術(shù)后并發(fā)癥/病因?qū)W 危險(xiǎn)因素 預(yù)防和控制

R656.6

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.11.049

(收稿：2017-04-21)