徐 英，李 源，游桂英

(四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟內(nèi)科，四川 成都 610041)

△通訊作者

射頻消融聯(lián)合左心耳封堵：心房顫動(dòng)一站式治療的圍手術(shù)期護(hù)理

徐 英，李 源，游桂英△

(四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟內(nèi)科，四川 成都 610041)

目的探討射頻消融術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)治療心房顫動(dòng)高卒中風(fēng)險(xiǎn)患者的“一站式”治療圍手術(shù)期護(hù)理。方法2016年9月至今，我院共開展“一站式”手術(shù)20臺(tái)，術(shù)前給予患者心理支持和充分準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)病情監(jiān)測并做好相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理，出院前做好健康指導(dǎo)。結(jié)果20例患者手術(shù)均較成功，順利出院，對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量滿意，出院后能遵照指導(dǎo)做好自我管理，術(shù)后隨訪期間有4例復(fù)發(fā)房顫，均未發(fā)生栓塞事件，無其余不適。結(jié)論射頻消融聯(lián)合左心耳封堵“一站式”手術(shù)對(duì)護(hù)理工作提出了新的挑戰(zhàn)，做好患者的圍手術(shù)期護(hù)理，是保證患者配合診治，取得理想治療效果的重要環(huán)節(jié)。

心房顫動(dòng)；射頻消融術(shù)；經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)；一站式手術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，Af)是臨床上最常見的持續(xù)性心律失常[1]，我國一般人群Af的總患病率高達(dá)0.77%[2]，其并發(fā)癥以腦血管栓塞最為常見且危害最大[3]。Af的治療策略包括抗栓治療以預(yù)防血栓事件及控制心室率以改善患者癥狀[4]。傳統(tǒng)的抗栓治療方法是服用華法林，但因其出血風(fēng)險(xiǎn)高、治療時(shí)間窗窄、需長期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)而導(dǎo)致患者依從性差，預(yù)防血栓效果欠佳[5]；而抗心律失常藥和射頻消融術(shù)僅能解決癥狀問題，對(duì)于高卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者，仍需長期聯(lián)合抗凝治療[6]。左心耳是Af患者最常見的血栓附著部位[7]，經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)(percutaneous left atrial appendageocclusion，PLAAO)具有操作簡單、術(shù)后無需終身抗凝等優(yōu)點(diǎn)，其預(yù)防Af并發(fā)栓塞事件的有效性已經(jīng)被多個(gè)臨床試驗(yàn)[8～10]所證實(shí)。射頻消融術(shù)可改善患者癥狀，PLAAO可降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，二者優(yōu)勢互補(bǔ)，聯(lián)合應(yīng)用形成“一站式”手術(shù)可實(shí)現(xiàn)“一次手術(shù)、兩項(xiàng)治療”，從而提高治療效率、減少術(shù)后并發(fā)癥。但聯(lián)合術(shù)式操作更為復(fù)雜，經(jīng)驗(yàn)尚屬不足，對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理要求更為嚴(yán)苛，于護(hù)理工作者而言，仍需不斷積累經(jīng)驗(yàn)。我院于2016年9月19日開展第一臺(tái)“一站式”手術(shù)以來，至今共成功完成20例，所有患者圍手術(shù)期安全，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后隨訪一般狀況良好，僅4例患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)Af，現(xiàn)將此“一站式”手術(shù)患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組共20例患者，男13例，女7例，年齡(64.0±9.8)歲，診斷均為非瓣膜性Af且出現(xiàn)了相關(guān)臨床癥狀。其中合并高血壓6例，腦梗死5例，腎功能異常1例，非瓣膜性Af卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(CHA2DS2-VASC)3.0(1.2)分，抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(HAS-BLED)(2.5±0.9)分，左心室射血分?jǐn)?shù)為(63.2±10.0)%。目前，國內(nèi)外推薦的射頻消融主要適應(yīng)證為有癥狀的Af患者[1，4]。PLAAO的推薦適應(yīng)證[4]為 CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2的非瓣膜性Af患者，同時(shí)具有下列情況之一：①不適合長期規(guī)范抗凝治療；②長期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生卒中或栓塞事件；③HAS-BLED評(píng)分≥3 分。該組有1例患者為自身不愿長期口服抗凝藥而強(qiáng)烈要求進(jìn)行PLAAO，其余19例均滿足以上雙項(xiàng)手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證，經(jīng)醫(yī)生詳細(xì)解釋后20例患者均愿意接受“一站式”手術(shù)，并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2手術(shù)方法①導(dǎo)管射頻消融術(shù)：患者在全身麻醉下，予氣管插管。先行左股靜脈穿刺，置入心室、冠狀竇電極，再行右股靜脈穿刺，置入血管鞘，行房間隔穿刺，注入造影劑證實(shí)穿刺針位于左心房，予全身肝素化，行左心房及肺靜脈造影。隨后置入環(huán)肺靜脈電極，在Ensite三維系統(tǒng)指導(dǎo)建模后，送入冷鹽水消融導(dǎo)管行雙側(cè)肺靜脈電隔離至Af自行終止或肺靜脈內(nèi)無電位傳出為消融終點(diǎn)。②PLAAO：完成肺靜脈電隔離后，立即行PLAAO。先經(jīng)口腔置入食道超聲檢查探頭于能清楚觀察左心耳的位置，然后交換鞘管，送入豬尾導(dǎo)管至左心耳，行左心耳造影與多角度食道超聲心動(dòng)圖檢查，據(jù)造影及食道超聲結(jié)果選取適宜尺寸的封堵傘置入左心耳，精確定位后初步釋放，使傘片壓縮15%～20%，行牽拉試驗(yàn)示固定良好，反復(fù)確認(rèn)后，徹底釋放封堵傘，重復(fù)造影及食道超聲檢查示封堵傘位置正妥當(dāng)。

1.3圍手術(shù)期護(hù)理

1.3.1協(xié)助患者完成術(shù)前準(zhǔn)備并提供心理支持 協(xié)助患者完善術(shù)前相關(guān)檢查，其中經(jīng)食道超聲檢查結(jié)果可幫助確認(rèn)左心房及左心耳有無血栓，是“一站式”手術(shù)前必做的項(xiàng)目，檢查前1d指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化食物，檢查前4 h禁食水，協(xié)助取下活動(dòng)假牙以防誤入氣管，進(jìn)行呼吸訓(xùn)練以減少操作中不適，檢查后2 h方可進(jìn)食。術(shù)前3天停用口服抗凝藥改為每12 h皮下注射低分子肝素1次，術(shù)日晨應(yīng)暫停低分子肝素以免術(shù)中出血。常規(guī)備皮，建立靜脈通道，訓(xùn)練患者在床上大小便。另外，Af患者多有病程長、癥狀反復(fù)發(fā)作、藥物治療失敗的困擾，并對(duì)“一站式”手術(shù)了解甚少，期待較高但又心存疑慮，而通過系統(tǒng)的支持性心理干預(yù)可以明顯緩解患者的消極情緒。首先，向患者及家屬介紹Af的傳統(tǒng)治療方法及局限性、“一站式”手術(shù)的開展現(xiàn)狀及患者受益、簡要講解術(shù)中操作過程及患者配合，并耐心解答疑問。其次，讓術(shù)后效果良好的患者與之交流，使其增強(qiáng)信心，指導(dǎo)患者進(jìn)行心理放松訓(xùn)練以積極應(yīng)對(duì)手術(shù)。同時(shí)，須說明聯(lián)合手術(shù)術(shù)式新穎、步驟復(fù)雜，因患者個(gè)體差異而存在并發(fā)癥可能，應(yīng)做好心理準(zhǔn)備。

1.3.2術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測病情變化及抗凝效果 患者術(shù)后在醫(yī)務(wù)人員護(hù)送下入住心內(nèi)監(jiān)護(hù)室48～72 h，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，特別注意心跳節(jié)律、速率，血壓變化及患者主訴。術(shù)畢拔管后，囑患者平躺6 h，肢體制動(dòng)24 h，避免過早活動(dòng)，密切觀察穿刺處敷料情況，定時(shí)觸摸雙側(cè)足背動(dòng)脈以了解肢端血供情況。由于患者氣管插管和經(jīng)食道超聲檢查，術(shù)后咽喉部如有不適或出現(xiàn)聲音嘶啞，可在短時(shí)間內(nèi)好轉(zhuǎn)，告知患者避免緊張。射頻消融術(shù)后早期是血栓形成的高危期，指南[4]建議術(shù)后當(dāng)天或第2天繼續(xù)應(yīng)用口服抗凝藥物治療至少2個(gè)月。PLAAO術(shù)后左心房內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)在封堵傘高分子聚合物表面爬行，6～8周后方可形成新的內(nèi)皮完全覆蓋封堵傘表面，以防其表面血栓形成[10]。為預(yù)防“一站式”術(shù)后早期血栓形成，患者在介入治療4～6 h后，若無出血癥兆，則遵醫(yī)囑每12 h腹壁皮下注射低分子肝素1次，持續(xù)2～3 d，同時(shí)口服華法林并依據(jù)INR監(jiān)測值調(diào)整藥物劑量?？鼓委熎陂g向患者及家屬詳細(xì)介紹繼續(xù)抗凝的目的、重要性和注意事項(xiàng)，注意觀察患者有無抗凝不足或抗凝過量所致的不良反應(yīng)。

1.3.3對(duì)“一站式”手術(shù)積極做好并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理 心臟壓塞是心內(nèi)介入診療最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，行房間隔穿刺時(shí)容易發(fā)生，并且左心耳形態(tài)多變、壁薄，術(shù)中操作稍有不慎即可造成左心耳損傷致心包填塞[11]。主要表現(xiàn)為：心前區(qū)疼痛或胸痛、胸悶氣急、煩躁多汗、面色蒼白、血壓進(jìn)行性下降、脈壓差減小、心率先慢后快等癥狀。應(yīng)全面了解患者術(shù)中情況，重視其主觀感受，術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、面色、生命體征及尿量等。一旦出現(xiàn)上述癥狀，立即行床旁超聲心動(dòng)圖檢查，及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)進(jìn)行心包穿刺引流，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。另外，栓塞事件、迷走神經(jīng)反射、血?dú)庑丶按┐厅c(diǎn)出血、感染等也是介入術(shù)后的常見并發(fā)癥，護(hù)理人員應(yīng)全面掌握各項(xiàng)并發(fā)癥的早期征象，時(shí)刻保持警惕，嚴(yán)把各項(xiàng)細(xì)節(jié)關(guān)，做好預(yù)見性護(hù)理工作，提高護(hù)理質(zhì)量。

1.3.4出院健康指導(dǎo)及隨訪 患者病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)回心內(nèi)科普通病房，責(zé)任護(hù)士開始逐步實(shí)施出院健康指導(dǎo)。囑其出院后注意休息，避免勞累，保持心情平和，可適當(dāng)體育鍛煉，以盡早恢復(fù)體能；合理飲食，服用華法林期間，攝入富含維生素K的食物應(yīng)適量，以減少對(duì)抗凝藥的影響，定期復(fù)查INR，保證在目標(biāo)范圍內(nèi)；遵醫(yī)囑服藥，不可隨意自行停藥，服藥期間注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)，尤其注意有無出血傾向；教會(huì)其自行監(jiān)測心律及生命體征變化，如有不適及時(shí)就診。除術(shù)后2個(gè)月復(fù)查食道超聲判斷封堵傘有無移位、脫落、滲漏及血栓形成外，患者出院后3、6、12個(gè)月均需到?？崎T診隨訪。

2 結(jié)果

本組患者均完成了導(dǎo)管射頻消融術(shù)，其中18例雙側(cè)肺靜脈電隔離成功，Af終止，恢復(fù)竇性心律；其余2例消融術(shù)后行同步電復(fù)律仍未能終止Af。20例患者封堵器置入后即刻左心房造影及食道超聲心動(dòng)圖均提示傘片位置固定良好，傘周無殘余漏，術(shù)中及術(shù)后心包未見明顯液性暗區(qū)，患者圍手術(shù)期安全，封堵成功率100%，20例患者平均住院時(shí)間為12.3天。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖顯示封堵傘位置固定穩(wěn)妥，17例患者無殘余分流，3例患者出現(xiàn)少量殘余分流(直徑<5 mm)，均無血栓形成，囑停用華法林，改用雙聯(lián)抗血小板至術(shù)后6個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月隨訪，均未發(fā)現(xiàn)血栓，但其中4名患者有Af復(fù)發(fā)(包括消融術(shù)未能終止Af的2例患者)。本組患者經(jīng)過精心治療護(hù)理，住院期間基本情況穩(wěn)定，術(shù)后恢復(fù)良好，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，均順利出院，出院時(shí)對(duì)護(hù)理質(zhì)量反饋滿意度高。

3 討論

作為一種預(yù)防Af血栓事件的新介入技術(shù)，PLAAO于2013年3月引入國內(nèi)[12]，現(xiàn)正逐步被越來越多的禁忌或不愿長期口服抗凝治療的卒中高危患者所接受[13]。2012年以來，多個(gè)研究證實(shí)射頻消融術(shù)后立即進(jìn)行PLAAO的安全性和有效性，也證實(shí)PLAAO后不影響再次射頻消融治療[14～16]，對(duì)于同時(shí)符合導(dǎo)管射頻消融和PLAAO適應(yīng)證的Af患者，射頻消融聯(lián)合左心耳封堵的“一站式”治療策略有望成為新趨勢。

本組患者經(jīng)精心治療護(hù)理后，住院期間基本情況穩(wěn)定，術(shù)后恢復(fù)良好，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，均順利出院。我們對(duì)此類術(shù)式的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前完善相關(guān)檢查，重視血栓篩查，做好心理支持，使患者以積極的狀態(tài)應(yīng)對(duì)手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，重視抗凝治療，做好相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理工作，同時(shí)做好出院指導(dǎo)，定期隨訪，促進(jìn)患者康復(fù)。聯(lián)合術(shù)式的開展對(duì)護(hù)理工作提出了新的挑戰(zhàn)，護(hù)理人員應(yīng)努力加強(qiáng)新技術(shù)的學(xué)習(xí)，要有豐富的心臟介入知識(shí)、敏銳的觀察能力、迅捷的反應(yīng)能力和專業(yè)的救治能力，并能與多學(xué)科的技術(shù)團(tuán)隊(duì)默契配合，嚴(yán)格把握圍術(shù)期的各項(xiàng)護(hù)理細(xì)節(jié)，從而提升護(hù)理質(zhì)量，保證患者安全。

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