徐 鋼，肖 雪，陳鎏美

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a病理科，b藥學(xué)部，四川 成都 610072；2.廈門麥克奧迪醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所，福建 廈門 361026)

遠(yuǎn)程病理會(huì)診的建立及應(yīng)用

徐 鋼1a，肖 雪1b，陳鎏美2

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a病理科，b藥學(xué)部，四川 成都 610072；2.廈門麥克奧迪醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所，福建 廈門 361026)

病理診斷是疾病診斷的最后診斷，病理診斷決定了患者的治療方案選擇和預(yù)后的預(yù)測。但目前由于病理醫(yī)生的短缺，尤其是基層醫(yī)院病理醫(yī)生的嚴(yán)重短缺，病理診斷水平的參差不齊，制約了基層醫(yī)院臨床診療水平的提高和發(fā)展。病理會(huì)診是解決基層醫(yī)院病理診斷困難的重要手段之一，但傳統(tǒng)的病理會(huì)診方式費(fèi)時(shí)、費(fèi)錢，效率低，上級(jí)醫(yī)院會(huì)診明確后，患者即從基層醫(yī)院流失，不利于分級(jí)診療和基層醫(yī)院的進(jìn)步和發(fā)展。隨著數(shù)字切片技術(shù)的不斷發(fā)展以及網(wǎng)絡(luò)傳輸速度的提高，遠(yuǎn)程病理會(huì)診應(yīng)用得到極大的發(fā)展，其應(yīng)用日益廣泛，可以解決組織病理學(xué)、術(shù)中冰凍切片及細(xì)胞學(xué)等遠(yuǎn)程病理會(huì)診，還可進(jìn)行遠(yuǎn)程教學(xué)。遠(yuǎn)程病理會(huì)診及時(shí)、高效、靈活等優(yōu)勢確保了病理診斷質(zhì)量，解決了基層醫(yī)院病理資源短缺和病理診斷水平參差不齊的問題，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)對提高基層醫(yī)院臨床的診療水平和降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)起到積極的作用。

病理會(huì)診；遠(yuǎn)程病理會(huì)診；數(shù)字切片

遠(yuǎn)程病理會(huì)診是一項(xiàng)通訊醫(yī)療服務(wù)，可集圖像、文字等于一體，迅速將患者的資料傳輸至遠(yuǎn)方，利用遠(yuǎn)方的優(yōu)勢技術(shù)資源幫助完成疑難病理診斷[1]。目前，由于數(shù)字切片掃描技術(shù)的不斷成熟，遠(yuǎn)程病理會(huì)診也得到了較大的發(fā)展，很大程度上解決了基層醫(yī)院病理診斷困難的瓶頸，對提高基層醫(yī)院的診療水平起到了較好的作用。

1 病理診斷的意義及病理會(huì)診的意義

沒有診斷就沒有治療。病理診斷是通過活體組織檢查、脫落和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查以及尸體解剖等方式來確定疾病診斷和性質(zhì)，為臨床醫(yī)師治療方案和患者預(yù)后的判斷提供客觀縝密的依據(jù)。病理醫(yī)生主要根據(jù)標(biāo)本的組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞形態(tài)來判斷和鑒別疾病的性質(zhì)，對疾病做出最后的診斷，同時(shí)還可利用組織化學(xué)、免疫組織化學(xué)及分子病理學(xué)等檢查來做進(jìn)一步幫助病理診斷、指導(dǎo)臨床治療及預(yù)測患者預(yù)后。病理診斷是目前公認(rèn)的疾病的最后診斷，即所謂疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 病理診斷的水平是體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)院水平非常重要的指標(biāo)之一，直接影響到臨床相關(guān)科室乃至全院的醫(yī)療質(zhì)量。病理診斷作為疾病的最后診斷，責(zé)任大，風(fēng)險(xiǎn)高。但醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，特別是腫瘤臨床的快速發(fā)展，對病理診斷越來越依賴，要求也越來越高。而現(xiàn)實(shí)是臨床的需求和病理科的發(fā)展不平衡。

會(huì)診是屬于一種策略性的商討過程。病理會(huì)診是對已經(jīng)被病理檢查的病例或雖然診斷但尚有存疑的病例，請科內(nèi)其他病理醫(yī)師或其他醫(yī)院的病理醫(yī)生協(xié)助做進(jìn)一步病理診斷的一宗事件；其隱含著請他人對現(xiàn)有病理診斷進(jìn)行商討或確認(rèn)的過程[2]。

目前中國病理醫(yī)師匱乏，分布不均，專家分散。大醫(yī)院專家集中，水平較高。目前，我國廣大基層醫(yī)院(地、市、縣級(jí)二甲以上醫(yī)院，少數(shù)二乙醫(yī)院)雖然基本都有病理科，但由于受多種條件的制約，基層醫(yī)院病理科發(fā)展相對滯后，其發(fā)展極不平衡，病理科條件有限，人員匱乏、設(shè)備陳舊落后、空間狹小，開展的檢查項(xiàng)目少，技術(shù)水平參差不齊，診斷水平有限，在工作中遇到困難的、疑難的和罕見病例，往往難以解決，不能滿足臨床的需求。目前多數(shù)基層醫(yī)院病理科遇到困難的病理診斷都是求助于上一級(jí)省、市級(jí)較大的醫(yī)院進(jìn)行病理會(huì)診[3]。病理會(huì)診給基層醫(yī)院解決困難或疑難問題起到了非常重要作用。提出病理會(huì)診基本上是三種情況，一是患者及家屬要求會(huì)診，二是臨床醫(yī)生要求會(huì)診，三是病理醫(yī)生要求會(huì)診。傳統(tǒng)病理會(huì)診主要有兩種方式，一種是各地基層醫(yī)院將申請會(huì)診的病理切片或蠟塊郵寄到大醫(yī)院病理科，這種方式可能帶來有標(biāo)本破碎、丟失等情況，影響病理觀察診斷；另一種是患者或家屬帶病理切片或蠟塊前往本地或異地大醫(yī)院去病理會(huì)診，這種方式舟車勞頓，往返費(fèi)用高，耗時(shí)耗力，效率較低[3]。

2 遠(yuǎn)程病理會(huì)診的意義

遠(yuǎn)程病理會(huì)診是通過互聯(lián)網(wǎng)傳輸，利用遠(yuǎn)程病理會(huì)診系統(tǒng)平臺(tái)，使地理位置相隔較遠(yuǎn)的醫(yī)院之間進(jìn)行病理會(huì)診，發(fā)揮上級(jí)醫(yī)院病理科的技術(shù)優(yōu)勢，使上級(jí)醫(yī)院的技術(shù)資源和專家資源下沉，幫助解決基層醫(yī)院病理診斷的困難問題，為基層醫(yī)院服務(wù)。優(yōu)點(diǎn)是及時(shí)、高效、經(jīng)濟(jì)、較準(zhǔn)確。是幫助基層醫(yī)院提高病理診斷水平、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的途徑之一。同時(shí)也相對解決了基層醫(yī)院病理科醫(yī)師不足和病理診斷困難的瓶頸問題。遠(yuǎn)程會(huì)診的同時(shí)，可以通過數(shù)字切片討論、讀片，快速提升基層病理醫(yī)師的技術(shù)及診斷水平，從而提高基層醫(yī)院的診治水平，特別臨床的診治水平。遠(yuǎn)程病理會(huì)診使患者省時(shí)、省力，可以讓部分患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及時(shí)進(jìn)行治療或手術(shù)，減少患者的奔波和外地就醫(yī)的巨大費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也緩解了大醫(yī)院的繁忙和醫(yī)療資源的緊張，滿足其臨床診療需求，有利于分級(jí)診療[4]。

從醫(yī)生的角度看，通過病理遠(yuǎn)程會(huì)診，基層醫(yī)院的病理醫(yī)師可以與專家更多交流，認(rèn)識(shí)了困難病例和罕少見病例，拓寬了思路，增長了知識(shí)面，并豐富自身的診斷經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，多方會(huì)診得到的會(huì)診資料，可以作為解決醫(yī)患矛盾或糾紛時(shí)的醫(yī)療文書依據(jù)，降低醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

3 遠(yuǎn)程病理會(huì)診的產(chǎn)生和發(fā)展

1973年，一艘停泊在巴西的輪船上，人們通過衛(wèi)星遠(yuǎn)距離向華盛頓傳送骨髓圖片的病理圖像，這是遠(yuǎn)程病理技術(shù)首次應(yīng)用于臨床，正式推開了遠(yuǎn)程病理診斷的大門。1987年，美國RUSH醫(yī)學(xué)院病理科Weinstein首次提出遠(yuǎn)程病理會(huì)診的概念[5]。1990年，第一個(gè)遠(yuǎn)程病理網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)在挪威建成，之后便在歐美、日本等地區(qū)漸次展開。

中國對遠(yuǎn)程病理會(huì)診的探討和研究始于20世紀(jì)90年代中后期。1996年北京航空航天大學(xué)圖像中心研發(fā)了通過電話點(diǎn)對點(diǎn)靜態(tài)圖像遠(yuǎn)程病理診斷系統(tǒng)，為國內(nèi)遠(yuǎn)程病理會(huì)診工作的開展打造了一個(gè)良好的平臺(tái)。1997年空軍總醫(yī)院成立了由6位北京地區(qū)病理學(xué)專家組成的遠(yuǎn)程病理會(huì)診工作站，并在28個(gè)大中城市建立二級(jí)會(huì)診站開展專項(xiàng)遠(yuǎn)程病理會(huì)診服務(wù)[6]。數(shù)字切片掃描系統(tǒng)的問世，使得遠(yuǎn)程病理診斷進(jìn)入新的里程。2011年12月衛(wèi)生部正式啟動(dòng)病理遠(yuǎn)程會(huì)診與質(zhì)控試點(diǎn)工作。

4 遠(yuǎn)程病理會(huì)診的系統(tǒng)組成及實(shí)現(xiàn)方式

現(xiàn)代的遠(yuǎn)程病理會(huì)診，包括三個(gè)部分：圖像采集系統(tǒng)、圖像傳輸系統(tǒng)和專家會(huì)診平臺(tái)。其中的圖像采集系統(tǒng)，是指數(shù)字切片掃描儀。它可以通過在高倍鏡下快速掃描，將整張病理切片數(shù)字化。高品質(zhì)的數(shù)字切片掃描儀，可以保證病理切片上所有信息，能精準(zhǔn)地包含在數(shù)字化圖像內(nèi)，生成的數(shù)字切片分辨率高，清晰度。在切片數(shù)字化完成后，醫(yī)院或病理科可通過網(wǎng)絡(luò)，將數(shù)字病理切片與相關(guān)病史上傳到診斷平臺(tái)。上級(jí)醫(yī)院專家登錄平臺(tái)，通過瀏覽器打開數(shù)字切片，并進(jìn)行瀏覽、分析，并給出診斷意見。高質(zhì)量的數(shù)字病理圖片和便捷的遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，解決了會(huì)診時(shí)切片的借閱、傳輸?shù)葐栴}，使醫(yī)師擺脫顯微鏡，病理專家通過網(wǎng)絡(luò)隨時(shí)隨地與醫(yī)師進(jìn)行交流，醫(yī)學(xué)專家可以自由調(diào)閱瀏覽患者的數(shù)字病理切片及電子病歷信息，與申請端的醫(yī)護(hù)人員及患者、家屬面對面交流，共同討論病情，使患者能夠及時(shí)獲得專家診斷意見[7]。

遠(yuǎn)程病理會(huì)診可以分為“數(shù)字切片病理會(huì)診”和“實(shí)時(shí)冰凍切片病理會(huì)診”兩種方式。前者是會(huì)診申請人先將待會(huì)診的疑難組織切片轉(zhuǎn)換成數(shù)字切片，存檔上傳至指定的服務(wù)器，專家遠(yuǎn)端讀取和瀏覽數(shù)字切片，觀察分析判斷后作出病理診斷。后者是申請人和專家經(jīng)過網(wǎng)絡(luò)即時(shí)在線交流，專家通過遠(yuǎn)程控制系統(tǒng)調(diào)用用戶端數(shù)字切片的局部，在最短時(shí)間內(nèi)觀察分析，做出病理判斷。通過遠(yuǎn)程病理會(huì)診系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、專家和患者之間信息的及時(shí)傳遞，在專家與基層醫(yī)院、病理科醫(yī)生之間搭建了會(huì)診、咨詢、討論的橋梁，可有效緩解因醫(yī)療資源分配不均造成的一系列問題。有研究表明，遠(yuǎn)程靜態(tài)圖片與鏡下會(huì)診結(jié)果的吻合率可達(dá)98.5%[1]。

5 遠(yuǎn)程病理會(huì)診的應(yīng)用

目前遠(yuǎn)程病理會(huì)診可開展困難、疑難或少見病例等會(huì)診。包括組織病理學(xué)、術(shù)中冰凍切片會(huì)診、細(xì)胞學(xué)病理診斷、免疫組化切片會(huì)診等，還可進(jìn)行遠(yuǎn)程病理切片讀片、討論以及病理醫(yī)生診斷的培訓(xùn)、教學(xué)等。①組織病理學(xué)會(huì)診：主要是指診斷困難的病例，如小組織活檢、難以判斷病變良性、惡性或交界性的病例或類型難以界定的病例；或雖然是常見病、多發(fā)病，但由于受種種因素的影響，形態(tài)學(xué)不典型的病例，基層醫(yī)院難以診斷；疑難病例和罕少見病例等。②術(shù)中快速冰凍病理診斷：在決定外科手術(shù)方式、治療方案及臨床預(yù)后具有決定性的作用，是醫(yī)療單位不可或缺的診斷方式。有研究表明，遠(yuǎn)程病理會(huì)診應(yīng)用于術(shù)中快速冰凍病理診斷，給臨床醫(yī)生提供了大部分患者有價(jià)值的信息，為超過86.4%患者提供了正確的診斷意見，包括明確診斷和傾向性診斷。還一定程度緩解了手術(shù)醫(yī)生與病理醫(yī)生有時(shí)發(fā)生的緊張關(guān)系，有些疾病在冰凍是不能確診，有時(shí)手術(shù)醫(yī)生非要求出明確診斷，這容易產(chǎn)生臨床與病理的矛盾，進(jìn)行會(huì)診達(dá)成一致意見可能會(huì)得到臨床醫(yī)生的理解[8]。③細(xì)胞學(xué)片：包括脫落細(xì)胞涂片、液基細(xì)胞學(xué)片、穿刺細(xì)胞學(xué)片及細(xì)胞塊片等困難的或不典型的病例。④免疫組化的染色結(jié)果的判讀和評(píng)價(jià)。⑤遠(yuǎn)程病理教學(xué)：通過網(wǎng)絡(luò)對基層醫(yī)院病理科醫(yī)生進(jìn)行授課教學(xué)、讀片討論等。

遠(yuǎn)程病理會(huì)診其應(yīng)用廣泛，實(shí)現(xiàn)了地區(qū)之間、醫(yī)院之間專家資源的共享；一定程度上解決了基層醫(yī)院因診斷水平落后導(dǎo)致患者不能即時(shí)得到有效治療的問題[9]。同級(jí)醫(yī)院或同國外先進(jìn)醫(yī)院的也可通過遠(yuǎn)程病理會(huì)診平臺(tái)進(jìn)行交流、學(xué)習(xí)、會(huì)診，對促進(jìn)全社會(huì)醫(yī)療診治水平的提高具有十分重要的意義。

6 遠(yuǎn)程病理會(huì)診的質(zhì)控

有文獻(xiàn)報(bào)道，遠(yuǎn)程病理會(huì)診的準(zhǔn)確性可達(dá)到88%～99%[10]。Halliday等報(bào)道為88%～97.5%，甚至100%[11]。但要達(dá)到滿意的會(huì)診準(zhǔn)確率，必須具備以下條件：①厚薄適中，染色清晰的優(yōu)質(zhì)病理切片或細(xì)胞學(xué)片；②高質(zhì)量的圖像采集系統(tǒng)即數(shù)字切片掃描儀，真實(shí)還原玻片信息，并對圖像進(jìn)行高保真壓縮；③較快的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)；④可靠的臨床病理資料，包括病史、影像學(xué)檢查、其他實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床診斷及病理初診意見；⑤豐富經(jīng)驗(yàn)的專家平臺(tái)；⑥必要時(shí)增加免疫組化及分子病理檢查輔助診斷。

為了更高效和更準(zhǔn)確的開展遠(yuǎn)程病理會(huì)診，需加強(qiáng)基層醫(yī)院病理技術(shù)員的培訓(xùn)與考核、診斷醫(yī)師的培訓(xùn)與考核。同時(shí)，基層醫(yī)院引進(jìn)高品質(zhì)的數(shù)字切片掃描與應(yīng)用系統(tǒng)，也是開展遠(yuǎn)程病理會(huì)診基本前提。

7 影響遠(yuǎn)程病理會(huì)診的因素及目前不足之處

主要有上傳切片質(zhì)量、數(shù)字切片掃描儀的圖像分辨率及質(zhì)量，網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)乃俣?，圖像還原程度，病理會(huì)診專家對數(shù)字切片的熟悉程度和傳統(tǒng)鏡下閱片習(xí)慣和讀數(shù)字切片習(xí)慣的順利轉(zhuǎn)換以及臨床醫(yī)生的接受程度。另外目前國家還沒有出臺(tái)相關(guān)的法律法規(guī)。在新的醫(yī)療價(jià)格欄目里雖有遠(yuǎn)程病理會(huì)診項(xiàng)目，但多數(shù)省份還沒有正式出臺(tái)數(shù)字切片掃描和遠(yuǎn)程病理會(huì)診收費(fèi)價(jià)格。

總之，遠(yuǎn)程病理會(huì)診作為一個(gè)新興項(xiàng)目，具有很好的發(fā)展前景和應(yīng)用價(jià)值，相信隨著各項(xiàng)技術(shù)日趨完善、病理醫(yī)生和臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)和接受程度的不斷提高以及相應(yīng)法律法規(guī)及收費(fèi)價(jià)格的出臺(tái)，遠(yuǎn)程病理會(huì)診會(huì)得到長足的進(jìn)步和發(fā)展。

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Establishmentandimplementationoftelepathologyconsultation

XUGang1a，XIAOXue1b，CHENLiu-mei3

(1a.DepartmentofPathology， 1b.DepartmentofPharmacy，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China；2.MoticMedicalLaboratory，Xiamen361026，China)

As a definitive diagnosis in determining the nature of a disease， pathological diagnosis is crucial for selection of treatment regimens and prediction of patients’ prognosis.Currently， due to lack of pathologists， particularly in local and county hospitals， pathological diagnosis levels are uneven that has restricted the improvement and development of clinical diagnosis and treatment in these hospitals.Pathological consultation is one of the important means that helps local and county hospitals resolve their difficulties in pathological diagnosis.However， traditional pathological consultation is costing， time consuming and inefficient.Moreover， this may lead to patient churn from primary hospitals after definitive diagnosis is made in superior hospitals， which limits improvement and development of these hospitals and the hierarchical medical system.With the development of digital slides and the increase in network transmission speed， telepathology consultation has been developed rapidly.It has been used widely such as remote consultation for histopathology， intraoperative frozen section and cytology as well as distance teaching.With the advantages of time-saving， efficiency and flexibility， telepathology consultation ensures the quality of pathological diagnosis， resolves the diagnostic difficulties in local and county hospitals due to lack of resources and limited diagnostic capability， relieves patients’ financial burden， and plays an active role in improving clinical diagnosis and treatment in local and county hospitals and reducing medical risk.

Pathological consultation；Telepathology consultation；Digital slides

徐 鋼，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)病理學(xué)分會(huì)委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)病理科醫(yī)師分會(huì)委員，中國病理學(xué)工作者委員會(huì)第四屆副主任委員，四川省醫(yī)學(xué)會(huì)第十屆病理學(xué)專委會(huì)候任主任委員，成都醫(yī)學(xué)會(huì)病理學(xué)?？品謺?huì)副主任委員，四川省病理質(zhì)控中心副主任，四川省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤病理學(xué)專委會(huì)副主任委員，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)病理分會(huì)常務(wù)委員，國際病理學(xué)會(huì)(IAP)中國區(qū)分會(huì)委員。主要研究方向：骨關(guān)節(jié)腫瘤、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤及消化系統(tǒng)腫瘤的病理診斷及研究。

R446.8

A

1672-6170(2017)05-0013-03

2017-07-31)