孔令非

(河南省人民醫(yī)院病理科，河南 鄭州 450003)

遠(yuǎn)程病理會診重在促進(jìn)基層醫(yī)院病理科的發(fā)展和提高

孔令非

(河南省人民醫(yī)院病理科，河南 鄭州 450003)

為促進(jìn)基層醫(yī)院病理科的發(fā)展，落實優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效下沉，推動分級診療體系建設(shè)，解決基層醫(yī)院疑難病理診斷問題。通過數(shù)字病理切片掃描，上傳，平臺管理及病理專家的閱片及診斷報告的發(fā)出，完成遠(yuǎn)程病理會診過程。很大程度上解決了基層醫(yī)院疑難病理診斷問題，使很多的治療可以在基層醫(yī)院順利完成。

遠(yuǎn)程病理會診；數(shù)字切片；分級診療；病理科發(fā)展

隨著計算機(jī)技術(shù)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的快速發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療也得到了快速發(fā)展和提升，已成為重要的醫(yī)療手段之一。遠(yuǎn)程醫(yī)療早在30年代的航天事業(yè)已開始應(yīng)用，當(dāng)時用于航天員身體狀況的遠(yuǎn)程檢測和遠(yuǎn)程指導(dǎo)。遠(yuǎn)程病理會診是遠(yuǎn)程醫(yī)療重要內(nèi)容之一。早在70年代的美國已有探索和實踐，80年代后期的中國也開始利用e-mail進(jìn)行模擬圖像截圖的傳送和遠(yuǎn)程病理會診工作的探討；90年代也進(jìn)行過利用模擬攝像頭顯微鏡下攝像，網(wǎng)絡(luò)傳輸，遠(yuǎn)程端實時觀看，分析和診斷的嘗試等，但僅用于病理醫(yī)師之間的學(xué)術(shù)交流和疑難病理咨詢。

遠(yuǎn)程病理會診經(jīng)歷30多年的發(fā)展過程，特別是近2～3年的發(fā)展，已逐漸成熟，日趨完善。其發(fā)展大致經(jīng)歷3個階段：靜態(tài)會診模式，動態(tài)會診模式及數(shù)字切片遠(yuǎn)程會診模式。

靜態(tài)模式：利用e-mail或QQ傳送幾幅或十幾幅病理截圖，用于遠(yuǎn)程病理診斷。該模式不需要復(fù)雜的硬件設(shè)備，經(jīng)濟(jì)，方便和快捷，適應(yīng)性廣泛，但提供的圖像信息有限，且圖像帶有提供者的明顯主觀性，受影響的因素較多，可以解決一些圖像特征明顯的病例，不利于廣泛應(yīng)用及疑難病例的病理診斷。

動態(tài)模式：通過對機(jī)器人顯微鏡遠(yuǎn)程控制及診斷人員和工作人員同時在線，實時傳送病理圖像進(jìn)行病理診斷。需要專用設(shè)備及較寬的網(wǎng)絡(luò)寬帶，對使用條件要求高，必須做到設(shè)備，寬帶，人員及時間同時具備，才能進(jìn)行遠(yuǎn)程病理會診工作，且耗時，耗力，效率低下。不利于遠(yuǎn)程病理會診的廣泛開展。

數(shù)字切片遠(yuǎn)程病理會診：是當(dāng)今的主流的遠(yuǎn)程病理會診模式，關(guān)鍵性步驟是整張切片的全數(shù)字化，然后，在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行圖像的傳輸，儲存，管理以及病理專家對于圖像的閱讀，分析及診斷，最后發(fā)出病理診斷報告，完成一次病理會診過程。該遠(yuǎn)程病理會診方式便捷，高效，圖像信息詳細(xì)，專家端會診形式多樣，并充分利用會診醫(yī)師的碎片時間，隨時隨地進(jìn)行遠(yuǎn)程病理會診。

在數(shù)字遠(yuǎn)程病理會診模式上存在著2種方式：①基于WWW網(wǎng)絡(luò)的平臺式遠(yuǎn)程病理會診模式，是一種現(xiàn)行的主流運(yùn)行模式，大多數(shù)的遠(yuǎn)程病理會診選擇該模式。該模式存在3種端口：即提交遠(yuǎn)程病理會診端(醫(yī)院端)，上傳掃描的數(shù)字切片至遠(yuǎn)程病理會診平臺；遠(yuǎn)程病理會診專家端(專家端)，登錄遠(yuǎn)程病理會診平臺，下載需要會診的數(shù)字切片，進(jìn)行會診；遠(yuǎn)程病理會診平臺管理端(管理端)，管理醫(yī)院端提交的病例資料，圖像及影像學(xué)資料，并通知及提醒會診醫(yī)師及時會診；并統(tǒng)計會診端的會診病例數(shù)及病例分布。該會診方式方便快捷，安全高效，專家端和醫(yī)院端均不用實時在線，各醫(yī)院端提交的病理圖像均統(tǒng)一儲存在管理端服務(wù)器，可以形成病理圖像大數(shù)據(jù)；但需要建立一個服務(wù)功能強(qiáng)大的會診管理平臺，需要專業(yè)人員管理，需要大量硬件的投入并需要相關(guān)業(yè)務(wù)支持。②基于開放提交遠(yuǎn)程病理會診端服務(wù)器，設(shè)立會診專家賬戶和密碼，使病理會診專家可以登錄提交遠(yuǎn)程病理會診端服務(wù)器，閱讀病理圖像，分析及診斷。具有方便，簡單，高效的特點，不需要建立管理平臺，會診醫(yī)師端與提供遠(yuǎn)程病理會診端直接聯(lián)系和會診，不需要第三方的介入，但需要提交會診的服務(wù)器一直處于在線狀態(tài)，不能離線及關(guān)機(jī)，也不能形成會診病理圖像的大數(shù)據(jù)，且存在一些網(wǎng)絡(luò)安全隱患，不利于大規(guī)模的開展工作。

不管使用什么方式開展數(shù)字遠(yuǎn)程病理會診，必須具備以下4個條件，缺一不可：①數(shù)字切片掃描儀。完成對整張病理切片的數(shù)字化，是數(shù)字遠(yuǎn)程病理會診的前提條件，無切片掃描儀進(jìn)行病理切片的全數(shù)字化，就不可能開展數(shù)字遠(yuǎn)程病理會診工作?，F(xiàn)在市場上數(shù)字切片掃描儀有很多品牌和種類，按基本原理分為面掃描和線掃描2種方式。不管哪種方式，其掃描切片的分辨率均能滿足遠(yuǎn)程病理診斷的要求，但在掃描速度上及一次可掃描切片數(shù)量上，不同品牌的設(shè)備存在一定的差異；在圖像處理軟件及功能上，不同的品牌各有其特點和優(yōu)勢。各品牌根據(jù)不同的市場需求和定位，生產(chǎn)不同型號的數(shù)字掃描儀滿足市場的不同需要。②遠(yuǎn)程病理會診平臺。是數(shù)字遠(yuǎn)程病理會診的關(guān)鍵，是上傳病理圖像儲存和管理的場地，是連接基層醫(yī)院病理科及會診專家的橋梁和紐帶。遠(yuǎn)程病理會診平臺的建設(shè)理念，服務(wù)意識及功能定位等，決定遠(yuǎn)程病理會診開展的規(guī)模，效率和前景。③遠(yuǎn)程病理會診專家。是遠(yuǎn)程病理會診的核心，沒有高水平和足夠數(shù)量的病理專家，不可能及時及高質(zhì)量地完成遠(yuǎn)程病理會診工作，會診病理專家的水平及能力以及時間的管控均影響遠(yuǎn)程病理會診的準(zhǔn)確性和及時性。④提供遠(yuǎn)程病理會診醫(yī)院的病理技術(shù)實力。是遠(yuǎn)程病理會診工作的基礎(chǔ)，如果提供遠(yuǎn)程病理會診醫(yī)院病理科沒有強(qiáng)的病理技術(shù)實力，就難以規(guī)范地檢取病理標(biāo)本，難以規(guī)范地處理標(biāo)本，難以提供一張符合標(biāo)準(zhǔn)的病理切片。沒有符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病理切片，就不可能得到清晰的能夠用于病理診斷的圖像，就沒有遠(yuǎn)程病理會診的基礎(chǔ)，就不可能進(jìn)行遠(yuǎn)程病理會診，這時不管病理專家的水平再高，能力再強(qiáng)，均無能為力。

在中國，由于以下幾方面原因，非常適合開展遠(yuǎn)程病理會診工作。①中國地域遼闊，人口眾多，醫(yī)療資源分布極為不均衡。80%醫(yī)療資源主要分布在大城市，而其中的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在大醫(yī)院。90%以上的其他醫(yī)院，只占有20%的醫(yī)療資源。②在中國，病理診斷醫(yī)師的缺口最大。據(jù)最近的一次權(quán)威性的不完全統(tǒng)計，全國病理診斷醫(yī)師1萬人左右，預(yù)計缺口達(dá)2～3萬人，嚴(yán)重不足。加之，病理醫(yī)師的培養(yǎng)周期長，實踐性強(qiáng)，風(fēng)險大，待遇低，后繼乏人現(xiàn)象十分明顯。③基層醫(yī)院病理科建設(shè)嚴(yán)重滯后。工作場地狹小，病理設(shè)備簡陋，工作人員缺乏，診斷水平低，服務(wù)能力差。基層醫(yī)院病理醫(yī)師的培訓(xùn)及繼續(xù)教育嚴(yán)重不足?；鶎俞t(yī)院病理科醫(yī)師長期得不到培訓(xùn)及繼續(xù)教育的機(jī)會，加之待遇低，人員流失明顯。造成病理診斷醫(yī)師更加匱乏。④病理診斷是疾病的最重要的診斷，在診斷及治療中的作用極其重要。病理診斷的不準(zhǔn)確，將直接導(dǎo)致疾病診斷及治療的偏差，影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量。⑤國務(wù)院在《推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出，以強(qiáng)基層為重點，完善分級診療服務(wù)體系建設(shè)，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，利用信息化手段促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等服務(wù)。在政策層面，給于遠(yuǎn)程病理會診以極大地支持。

國家衛(wèi)計委病理質(zhì)控評價中心，在3年前就建立了中國數(shù)字病理遠(yuǎn)程診斷及質(zhì)控平臺，并在全國范圍開展遠(yuǎn)程病理會診工作試點，從60家試點醫(yī)院開始，經(jīng)過3年的實踐和摸索，現(xiàn)已會診病例，切實解決了基層醫(yī)院病理診斷的一些疑難病理，得到了試點醫(yī)院歡迎及國家衛(wèi)計委的認(rèn)可，取得了巨大成功。從2015年開始，進(jìn)一步擴(kuò)大遠(yuǎn)程病理會診試點醫(yī)院數(shù)量，增加會診病理專家數(shù)量，使遠(yuǎn)程病理會診工作向更廣的方向發(fā)展，使更多的基層醫(yī)院病理科服務(wù)能力得到提高，使基層醫(yī)院的診療更加規(guī)范。

河南省互聯(lián)智慧分級診療平臺由河南省人民醫(yī)院出資籌建，由卓健醫(yī)療信息公司具體建設(shè)及運(yùn)營，連接河南省111家縣級醫(yī)院和16家地市級中心醫(yī)院，形成了覆蓋河南省的分級診療網(wǎng)絡(luò)體系。該平臺充分發(fā)揮河南省人民醫(yī)院三級綜合醫(yī)院的龍頭作用，以提升基層醫(yī)療服務(wù)能力為己任，以遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)為支撐，以互聯(lián)智慧健康服務(wù)為特色，積極探索建立“分工明確、覆蓋廣泛、資源共享、互聯(lián)智慧、服務(wù)同質(zhì)、便民惠民”的分級診療服務(wù)體系。醫(yī)院組織專家團(tuán)隊奔赴基層全面落實20條服務(wù)基層醫(yī)院舉措，建立了“院領(lǐng)導(dǎo)分區(qū)協(xié)調(diào)+首席學(xué)科專家負(fù)責(zé)+聯(lián)絡(luò)員對接服務(wù)”工作機(jī)制和“三固定”工作模式(固定醫(yī)院、固定時間、固定專業(yè))，有力促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享和技術(shù)下沉，為實現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)新格局做出了積極貢獻(xiàn)。河南省人民醫(yī)院為平臺的基層醫(yī)院免費(fèi)投放了110臺病理數(shù)字切片掃描儀，建立了河南省互聯(lián)智慧遠(yuǎn)程病理會診平臺及網(wǎng)絡(luò)，利用河南省人民醫(yī)院病理科豐富的病理專家資源，進(jìn)行了遠(yuǎn)程疑難病理會診，遠(yuǎn)程冰凍病理會診及遠(yuǎn)程細(xì)胞病理會診等多項業(yè)務(wù)，通過1年多的運(yùn)行，已會診疑難病理14000余例，遠(yuǎn)程冰凍病理會診400余例，得到基層醫(yī)院的贊揚(yáng)及各級政府和醫(yī)療行政管理部門的贊揚(yáng)，2017年2月11日正月十五晚間央視新聞頭條報道河南省互聯(lián)智慧遠(yuǎn)程診療平臺，并特別提到遠(yuǎn)程病理會診給基層醫(yī)院解決具體問題，確實落實優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效下沉，推動分級診療制度建設(shè)，造?；鶎踊颊摺?/p>

在遠(yuǎn)程病理會診過程中，基層醫(yī)院病理科規(guī)范化建設(shè)尤其是能力建設(shè)常常被忽視；而且，常常被基層醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)忽視，被各級醫(yī)療行政管理者忽視，被遠(yuǎn)程病理會診管理者忽視，被眾多的媒體和大眾忽視。認(rèn)為遠(yuǎn)程病理會診可以解決一切基層醫(yī)院病理科解決不了的病理診斷問題，可以解決基層醫(yī)院病理科發(fā)展嚴(yán)重滯后的問題，甚至認(rèn)為可以替代基層醫(yī)院病理科的存在，這是一種非常錯誤和有害的觀點和認(rèn)識。第一，遠(yuǎn)程病理離不開規(guī)范的標(biāo)本固定，離不開規(guī)范的標(biāo)本取材，離不開規(guī)范的標(biāo)本處理及切片，染色等環(huán)節(jié)和流程。如果這些環(huán)節(jié)和流程不規(guī)范，勢必造成病理切片的質(zhì)量不合格，直接影響遠(yuǎn)程病理圖像質(zhì)量，影響觀察，分析及診斷。第二，基層醫(yī)院病理科規(guī)范化建設(shè)得不到加強(qiáng)，必將使其場地及設(shè)施設(shè)備等硬件得不到加強(qiáng)，病理人才進(jìn)一步流失，病理技術(shù)質(zhì)量及診斷水平進(jìn)一步下降，服務(wù)能力進(jìn)一步減弱，而步入弱者更弱的惡性循環(huán)，完全違背了“強(qiáng)基層，?；A(chǔ)”的方針政策。因此，在中國進(jìn)行遠(yuǎn)程病理會診，正是要借助遠(yuǎn)程病理會診這一重要手段，進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)院病理科的規(guī)范化建設(shè)，使其在人員，場地，設(shè)備，條件及管理上得到充實和提高，加強(qiáng)基層醫(yī)院病理醫(yī)師的職業(yè)培訓(xùn)，繼續(xù)教育，提高病理醫(yī)師的診斷水平和服務(wù)能力，切實貫徹“強(qiáng)基層，?；A(chǔ)”政策，落實優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效下沉，促進(jìn)分級診療體系建設(shè)，造福一方百姓。

遠(yuǎn)程病理會診在中國有其獨(dú)特的優(yōu)勢和廣闊的發(fā)展空間，市場需求很大，大有可為；而基層醫(yī)院病理科規(guī)范化建設(shè)及內(nèi)涵建設(shè)的加強(qiáng)，必將促使遠(yuǎn)程病理會診更加廣泛，深入和可持續(xù)地開展。

Telepathologyfocusonthedevelopmentandimprovementofpathologydepartmentinprimaryhospitals

KONGLing-fei

(DepartmentofPathology，HenanProvincePeople’sHospital，Zhengzhou450003，China)

In order to promote the development of pathology department in primary hospitals， it should implement the effective subsidence of high quality medical resources， promote the construction of classified diagnosis and treatment system， and solve the difficult pathological diagnosis problems in primary hospital.The remote pathological consultation process could be completed through the digital pathological section scan， upload， platform management and pathology expert’s reading and diagnosis report issued.To a great extent， problems of difficult pathological diagnosis in primary hospitals have been solved.Thus， many treatments can be successfully completed in primary hospitals.

Remote pathological consultation；Digital slice；Grading diagnosis and treatment；Pathology development

孔令非，男，博士，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師。河南省醫(yī)學(xué)會病理專業(yè)委員會第7、8屆主任委員，河南省醫(yī)師協(xié)會病理分會會長，中華醫(yī)學(xué)會病理專業(yè)委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會病理醫(yī)師分會常務(wù)委員。研究方向：乳腺及婦科腫瘤。

R446.8

A

1672-6170(2017)05-0003-03

2017-07-31)