付 培，王 雯，董梅花

（鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

一例朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥伴呼吸衰竭、氣胸患兒的護(hù)理

付 培，王 雯，董梅花

（鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

總結(jié)1例朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥伴呼吸衰竭、氣胸患兒的護(hù)理體會(huì)。護(hù)理要點(diǎn)集中在保持呼吸道通暢、嚴(yán)密的病情觀察與判斷、有效的感染控制及有效的胸腔閉式引流。針對(duì)患兒的情況給予有針對(duì)性護(hù)理?；純喊踩喂堋⒊窓C(jī)，順利完成治療，病情得以控制。

朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥；呼吸衰竭；氣胸；護(hù)理

朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH）是一種復(fù)雜的免疫紊亂性疾病，主要病理表現(xiàn)為朗格罕細(xì)胞（LC）在單核內(nèi)皮細(xì)胞上的克隆性增生性疾病[1-2]，發(fā)病高峰為1～4歲，男女比例為2:1，僅2%有家族遺傳史。臨床表現(xiàn)多種多樣，常見受累部位分別為骨骼、皮膚、肝、脾、肺以及神經(jīng)系統(tǒng)[1-3]。我科于2016年10月收治1例朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥伴呼吸衰竭、氣胸、多發(fā)軟組織感染患兒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒，男，1歲3月，因確診朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥半月余，反應(yīng)差伴呼吸困難半天，于2016年10月29日13:27入院?；純?月前出現(xiàn)呼吸急促，哭鬧時(shí)口唇發(fā)紫，查胸片示：兩肺紋理增多、增粗，兩側(cè)氣胸，行胸腔閉式引流術(shù)。半月前確診為朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，10月12日起予氫化潑尼松、長春地辛、足葉乙甙按序化療。10月27日患兒受涼后發(fā)熱，咳嗽，為陣發(fā)性干咳，10月28日夜起患兒咳嗽再加重，予令舒氣泵對(duì)癥治療后稍有緩解，10月29日凌晨家長發(fā)現(xiàn)患兒氣促加重，最快達(dá)70次/min，05:00床邊攝胸片示兩側(cè)氣胸，較前相仿，11:30左右患兒突然面色青紫，口唇發(fā)紺，呼吸急促，約40～50次/min，心率140～150次/min，血氧飽和度88%～90%，血壓波動(dòng)于120/60 mmHg，可及三凹征，面色發(fā)紺，即收治于PICU中。查體：雙側(cè)胸腔引流管在位、通暢，兩肺呼吸音低，可聞及散在濕性啰音，心音有力，心律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹平軟，無壓痛，肝肋下約2.0 cm，質(zhì)軟，邊緣銳利，脾脹肋下3.0 cm，質(zhì)軟，四肢活動(dòng)可，病理反射未引出，立即給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)模式為：PC模式，呼吸機(jī)參數(shù)為：FiO2：50%，PEEP：4 cmH2O，PC：22 cmH2O，PiP：26 cmH2O，I:E：1:2.0；急查化驗(yàn)檢查：血常規(guī)示異常值為WBC：19.89×109/L，CRP：35 mg/L。生化值正常。醫(yī)囑予以抗炎、化痰、補(bǔ)液及營養(yǎng)支持治療，心電監(jiān)護(hù)。經(jīng)積極搶救治療和精心護(hù)理，住院26天后，患兒感染控制成功，拔除胸腔閉式引流管、撤除呼吸機(jī)，生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)入血液科進(jìn)行化療。

2 護(hù) 理

2.1 機(jī)械通氣護(hù)理

2.1.1 呼吸機(jī)相關(guān)護(hù)理。本例患兒應(yīng)用美國西門子呼吸機(jī)，經(jīng)鼻氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，氣管插管的外露刻度為9 cm、監(jiān)測(cè)氣囊壓力為25 cmH20。護(hù)士嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)和患兒的全身情況，準(zhǔn)確記錄呼吸機(jī)各參數(shù)及監(jiān)測(cè)結(jié)果，尤其是注意患兒的自主呼吸是否與呼吸機(jī)同步。每班查看核對(duì)氣管插管的外露刻度，監(jiān)測(cè)氣囊壓力。11月3日患兒突然出現(xiàn)明顯的呼吸困難，血氧飽和度下降至80%左右，心率170次/min，三凹征明顯，口周發(fā)紺，聽診雙側(cè)肺呼吸音均偏低，立即予以復(fù)蘇氣囊加壓給氧，予以調(diào)節(jié)呼吸機(jī)FiO2參數(shù)由40%調(diào)至50%后患兒呼吸困難好轉(zhuǎn)，生命體征轉(zhuǎn)正常。

2.2 氣道護(hù)理。

2.2.1 加強(qiáng)氣道加溫、濕化管理。建立人工氣道后，由于上呼吸道溫、濕化功能完全喪失，吸入氣體必須進(jìn)行充分有效的加溫和加濕，確保近端氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到32～360C，相對(duì)濕度100%，以維持氣道粘膜完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生[4]，同時(shí)要及時(shí)添加濕化儲(chǔ)液罐內(nèi)的無菌蒸餾水，防止因濕化器內(nèi)水耗干導(dǎo)致的氣道溫度上升、濕度下降、氣道灼傷。保證呼吸機(jī)濕化器充分濕化，本患兒運(yùn)用呼吸機(jī)自帶的濕化罐濕化，加熱導(dǎo)絲控溫。住院期間患兒呼吸道痰液稀薄，利于吸引。

2.2.2 有效吸痰。由于肺部感染及人工氣道的建立，患兒咳嗽反射減弱，呼吸肌無力，必須依靠吸引才能保持呼吸道通暢。本例患兒使用密閉式吸痰系統(tǒng)裝置，根據(jù)情況給予按需吸痰，吸引前后給予吸入純氧2 min。吸引方法：吸痰前連接好密閉式吸痰系統(tǒng)，分別與患兒的氣管插管連接口、呼吸機(jī)、負(fù)壓吸引器相連，打開負(fù)壓吸引器調(diào)節(jié)壓力至80～100 mmHg，將密閉式吸痰裝置上吸痰控制旋鈕打開，將吸痰管沿密閉式吸痰管外薄膜插入氣道至氣管插管前端0.5～l cm，按壓負(fù)壓控制旋鈕，同時(shí)將吸痰管向外提拉，吸出痰液。痰液粘稠需用濕化液稀釋時(shí)，用無菌注射器抽取濕化液連接密閉式吸痰管上的注液口，注入濕化液，重復(fù)上述步驟。在充分濕化下可使氣道分泌物變稀、松散而易被清除[5]。注意吸痰時(shí)間要短，吸痰不超過15 s/次，連續(xù)吸引不超過3次。護(hù)理過程中根據(jù)患兒氣道分泌物情況增加或減少吸痰頻率。吸痰完畢關(guān)閉吸痰控制旋鈕，并將吸痰管完全退回到無菌薄膜內(nèi)，關(guān)閉吸引器。整個(gè)吸痰過程患兒未脫離呼吸機(jī)避免交叉感染的發(fā)生。

2.2.3 預(yù)防呼吸道感染。有資料顯示，氣管插管時(shí)呼吸道的感染發(fā)生率為40%[6]，本例患兒專人護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。給予取抬高床頭30°體位，睡氣墊床，按需給予翻身拍背。每日予以擦澡1次，采用生理鹽水給予口腔護(hù)理，6次/d，保證患兒口腔清潔。持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)氣囊壓力并使壓力控制在25 cmH20?；純鹤≡浩陂g未再發(fā)生新的感染。

2.3 密切觀察病情變化

專人監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭的發(fā)生。定時(shí)觀察其血壓、血氧飽和度、心率、心律、呼吸頻率及節(jié)律的改變，并做好護(hù)理記錄及交接班。通過判斷患兒口唇顏色、指端皮膚顏色及溫度、定向力及精神神經(jīng)狀況，判斷患兒缺氧程度及血流動(dòng)力學(xué)情況。但臨床上Ⅰ型呼衰很難和Ⅱ型呼衰區(qū)別，只有靠血?dú)夥治黾右詤^(qū)別，對(duì)該患兒實(shí)行血?dú)鈱?shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并配合調(diào)整患兒的治療及調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)[7]。10月31日患兒機(jī)械通氣下突發(fā)呼吸增快，呼吸費(fèi)力，張口呼吸，面色發(fā)灰，反應(yīng)差，潮氣量低，吸入呼出不等，急查血?dú)夥治鍪緋H：7.298，PCO2：53.3 mmHg，PO2：87 mmHg，SBE：0 mmol/L。患兒癥狀不能緩解，給予力月西鎮(zhèn)靜，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)吸入FiO2、PEEP參數(shù)后患兒呼吸漸平穩(wěn)，面色轉(zhuǎn)紅，安靜入睡。11月2日監(jiān)測(cè)血?dú)鈖H：7.586，PCO2：30 mmHg，PO2：80 mmHg，BE：2 mmol/L，HCO3:29.1 mmol/L，SpO2：98%。匯報(bào)醫(yī)生后予以調(diào)低PIP，減低潮氣量，減低分鐘通氣量。及時(shí)避免患兒呼衰的發(fā)生。

2.4 胸腔閉式引流的護(hù)理

2.4.1 保持胸腔閉式引流管的通暢。在應(yīng)用前檢查水封瓶及橡膠管不漏氣，通向引流瓶的長玻璃管要插在液面下3～4 cm。經(jīng)常擠壓引流管，防止血塊堵塞。如水柱無波動(dòng)，檢查引流管是否扭曲、折疊或堵塞，根據(jù)情況及時(shí)處理，保持通暢。睡眠時(shí)用約束帶限制上肢活動(dòng)，以免引流管被拔出。如患兒出現(xiàn)胸悶氣促立即通知醫(yī)生配合處理。11月7日患兒突然出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，三凹征明顯，面色蒼灰，心率下降至62次/min，查看引流瓶的長玻璃管插在液面下3～4 cm，水柱無波動(dòng)，無氣泡溢出，管道無折疊。急遵醫(yī)囑予以1:10000腎上腺素1/3支，靜脈注射，復(fù)蘇氣囊加壓給氧急，請(qǐng)心胸外科醫(yī)生會(huì)診后給予調(diào)整引流管口位置，見大量氣泡引出，患兒生命體征漸轉(zhuǎn)平穩(wěn)。

2.4.2 給予患兒取抬高床頭位，以利引流。搬動(dòng)患兒時(shí)，引流瓶必須低于胸腔水平，必要時(shí)可用止血鉗夾住引流管，在更換引流瓶時(shí)也注意先夾閉胸腔引流管，按無菌操作原則，以避免感染，引流瓶裝好后，檢查玻璃管是否在水面下，然后開放引流管。水封瓶低于引流管胸腔出口平面60 cm。

2.4.3 觀察引流切口處皮膚有無紅腫、滲液，是否有捻發(fā)音。每周換藥2次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并配合處理。

2.5 其他護(hù)理措施

由于患兒感染嚴(yán)重，機(jī)體免疫力差，為了防止感染惡化和交叉感染的發(fā)生，每班由專人管理，減少不必要的人員流動(dòng)，診療護(hù)理時(shí)醫(yī)護(hù)人員穿專用的衣服和鞋、戴口罩和帽子，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，患兒用物專人專用。充足的營養(yǎng)支持可提升患兒對(duì)抗由于呼吸機(jī)疲憊導(dǎo)致的呼吸衰竭，所以早期即給予患兒留置胃管鼻飼飲食。

3 討 論

在對(duì)本患兒的護(hù)理中我們體會(huì)到，積極有效的護(hù)理管理及感染控制能減少并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)促進(jìn)患兒的康復(fù)起著關(guān)鍵作用。此外，還要加強(qiáng)心理安撫，患兒對(duì)陌生的環(huán)境本能的有不適應(yīng)感，面對(duì)陌生人的檢查治療時(shí)會(huì)產(chǎn)生恐懼和哭鬧現(xiàn)象。因此護(hù)士對(duì)患兒一定要細(xì)心、溫柔，增加其對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任?；純喝朐撼跗谖覀?cè)雎孕睦黻P(guān)注與支持，在今后的護(hù)理中應(yīng)引起重視。保證能量的攝入能支持患兒早期脫離呼吸機(jī)，逐步過渡到正常狀態(tài)。同時(shí)護(hù)士多與家長溝通，向其講解患兒疾病的相關(guān)知識(shí)，以提高家長對(duì)患兒照護(hù)與配合治療的能力，為患兒進(jìn)一步的康復(fù)創(chuàng)造基礎(chǔ)。

[1] Camelo-Piragua S, Zambrano E, Pantanowitz L. Langerhans cell histiocyt[J].ENT: Ear, Nose & Throat Journal,2010,89(3):112-113.

[2] Abla O, Egeler RM, Weitzman S. Langerhans cell histiocytosis: currentconcepts and treatments[J]. Cancer Treat Rev,2010,36(4):354-359.

[3] Demaerel P, Gool SV. Paediatric neuroradiological aspects of Langerhans cell histiocytosis[J]. Neuroradiology,2008,50:85-92.

[4] 周小堅(jiān),徐海斌.重癥新生兒肺疾病的高頻振蕩通氣治療[J].兒急救醫(yī)學(xué),2001,8(1):29.

[5] 侯 燕,陳 輝.循證護(hù)理在減少小兒氣管插管并發(fā)癥中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2007,23(4):44-45.

[6] 李婉麗.小兒重癥肺炎合并呼衰心衰的急救和護(hù)理[J].黑龍江醫(yī)藥,2012,05:25.

[7] 黃 潤,戈曉華.嬰幼兒體外循環(huán)心臟術(shù)后呼吸道感染的危險(xiǎn)因素分析[J].上海護(hù)理,2016,16(4):41-44.

本文編輯：張 鈺

R473.72

A

ISSN.2096-2479.2017.30.194.02