江彩冰

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心，廣西 欽州 535000）

食管狹窄的內(nèi)鏡下治療及護(hù)理研究進(jìn)展

江彩冰

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心，廣西 欽州 535000）

食管狹窄（Stenosis of the esophagus）可分先天性與后天性兩種，在狹窄部位的上方伴有食管擴(kuò)張和肥厚。先天性食管狹窄（CES）是指出生后就已經(jīng)存在的因?yàn)槭彻鼙诮Y(jié)構(gòu)內(nèi)在狹窄而導(dǎo)致的畸形。主要表現(xiàn)是在進(jìn)餐后會(huì)出現(xiàn)食物反流，而攝取半固體或固體食物時(shí)表現(xiàn)會(huì)更加明顯。反流物里主要是唾液和消化不良的乳汁或食物，并沒(méi)有酸味也不含有膽汁。

食管狹窄；內(nèi)鏡治療；護(hù)理；研究進(jìn)展

食管狹窄的發(fā)病因素包括放射損傷、胃食管返流、攝入腐蝕性物質(zhì)、手術(shù)后狹窄等，臨床治療難度大，且極易復(fù)發(fā)，以吞咽困難為主要臨床表現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間下來(lái)會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)不良，危及患者生命安全[1]。隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展，食管狹窄的臨床治療與護(hù)理技術(shù)也取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，臨床治療中開(kāi)始應(yīng)用食管擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)、內(nèi)鏡下藥物治療以及內(nèi)鏡下細(xì)胞移植治療等方法[2]?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 食管狹窄的內(nèi)鏡治療研究進(jìn)展

1.1 食管擴(kuò)張術(shù)

是食管狹窄患者最常用的治療手段，能有效緩解吞咽困難和提高生活質(zhì)量。從開(kāi)始的擴(kuò)張?zhí)綏l到現(xiàn)在的橡膠探條，食管擴(kuò)張術(shù)亦從直接插入法發(fā)展為導(dǎo)絲引導(dǎo)聯(lián)合X線定位擴(kuò)張。①探條擴(kuò)張術(shù)：最常用的是沙氏探條，在確定狹窄程度后，選擇合適直徑的探條，由小至大逐漸擴(kuò)張。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)探條擴(kuò)張術(shù)治療中并發(fā)癥發(fā)生率約0.18%、死亡率約為0.09%[3]。同時(shí)，潰瘍性狹窄具有對(duì)稱、較短等特點(diǎn)，探條擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用效果最佳，而對(duì)于吻合口狹窄及腐蝕性狹窄則探條擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用效果不佳，需要多次擴(kuò)張。②球囊擴(kuò)張術(shù)：應(yīng)用球囊擴(kuò)張治療食管蹼造成的良性食管狹窄，其原理是將球囊軟管經(jīng)過(guò)狹窄食管，并讓球囊處于狹窄部位，再注水或氣使其擴(kuò)張。在球囊注入鹽水或氣體的過(guò)程中，操作者可見(jiàn)其擴(kuò)張過(guò)程，并經(jīng)透明球囊看見(jiàn)食管壁，能降低并發(fā)癥發(fā)生率[4]。球囊擴(kuò)張直徑要大于探條擴(kuò)張直徑，能將狹窄的食管擴(kuò)張至理想直徑。另外，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)還能避免術(shù)中患者的惡心感。對(duì)于食管上段狹窄者還能選擇雙向擴(kuò)張（經(jīng)口腔與經(jīng)胃造瘺口同時(shí)擴(kuò)張），兩端都可見(jiàn)狹窄情況，確保擴(kuò)張治療的安全性[5]。③自我擴(kuò)張術(shù)：患者可自行實(shí)施擴(kuò)張治療，對(duì)于不能耐受手術(shù)的食管狹窄患者需進(jìn)行多次擴(kuò)張術(shù)，自我擴(kuò)張治療是一種較好的選擇。患者可自行先經(jīng)內(nèi)鏡下探條擴(kuò)張或球囊擴(kuò)張治療，選擇合適的擴(kuò)張器實(shí)施自我擴(kuò)張，但要預(yù)先進(jìn)行培訓(xùn)，并告知其注意事項(xiàng)等。

1.2 內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)

在內(nèi)鏡下應(yīng)用IT刀、針形刀等切開(kāi)纖維組織來(lái)擴(kuò)張狹窄部位。吻合口狹窄等需要采用多次擴(kuò)張術(shù)緩解癥狀，內(nèi)鏡下切開(kāi)術(shù)則是另一種不錯(cuò)的選擇[6]。研究表明，內(nèi)鏡下切開(kāi)術(shù)治療比球囊擴(kuò)張術(shù)治療中的通暢率更高[7]。內(nèi)鏡下切除術(shù)對(duì)于難治性吻合口狹窄患者來(lái)說(shuō)治療效果更佳，較長(zhǎng)的狹窄食管則要采用多次切開(kāi)，所以要警惕吻合口瘺及感染等并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 支架置入術(shù)

臨床上早在1976年就已開(kāi)始應(yīng)用食管支架治療食管狹窄，大大提高患者的生活質(zhì)量[8]。所用的支架也從最初的塑料支架發(fā)展為膨脹支架，從裸支架發(fā)展到覆膜支架?，F(xiàn)在應(yīng)用最多的是自膨脹支架。①自膨脹支架：自膨脹支架在上世紀(jì)90年代就已取代固定支架，將其按材料區(qū)分為塑料支架與金屬支架，按覆膜與否分為全覆膜之間、部分覆膜支架、裸支架。金屬支架緩解食管狹窄效率高于塑料支架，但植入后金屬刺激周圍組織增生使得支架移除困難。塑料支架的費(fèi)用較低、對(duì)周圍組織的刺激較小，可作為臨時(shí)性支架。部分覆膜支架兩端裸露部分與正常食管壁接觸后能固定在狹窄處，但良性狹窄應(yīng)用裸支架及部分覆膜支架容易出現(xiàn)支架網(wǎng)孔長(zhǎng)入組織情況，支架取出難度加大，全覆膜支架則能避免支架網(wǎng)孔內(nèi)長(zhǎng)入組織[9]。②新型支架：支架植入后若出現(xiàn)返流、移位等并發(fā)癥則要及時(shí)移除，造成治療失敗。研究者開(kāi)發(fā)了多種新型支架用于解決各種并發(fā)癥問(wèn)題，包括能自動(dòng)降解的生物支架、抗移位支架、抗返流支架等。有人在食管狹窄治療中應(yīng)用多乳酸化合物制成的能自降解的支架，乳酸化合物降解速度慢，置入3個(gè)月后能基本被吸收，放置后無(wú)需取出，且不會(huì)出現(xiàn)支架移位、出血、穿孔等并發(fā)癥。同時(shí)，可降解生物材料支架治療還能降低擴(kuò)張次數(shù)，但其狹窄緩解率要低于可移除支架。也有人報(bào)道生物支架同樣會(huì)刺激黏膜增生而形成再次狹窄[10]。在食管與胃的連接處植入支架時(shí)胃食管返流率最高，抗返流支架則是利用活瓣原理預(yù)防發(fā)生返流、有人以鈦夾固定支架于食管黏膜處以免支架移位，結(jié)果發(fā)現(xiàn)支架移位發(fā)生率降低了13%[11]。有人以掛線法抗支架移位，在支架上方系上絲線，經(jīng)鼻牽引出絲線并掛在耳朵上，從而避免支架移位。

1.4 內(nèi)鏡下藥物治療

臨床上應(yīng)用藥物治療疤痕、纖維狹窄等技術(shù)已經(jīng)成熟，常用激素及化療類藥物。研究者在食管狹窄周邊注射激素后，發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張次數(shù)明顯減少，且狹窄緩解維持時(shí)間明顯延長(zhǎng)。但腐蝕性食管狹窄應(yīng)用激素會(huì)引起負(fù)性效果。應(yīng)用化療藥物主要可干擾DNA復(fù)制、抑制成纖維細(xì)胞增殖及膠原生成，臨床上主要用于防止形成纖維瘢痕。研究者應(yīng)用5-氟尿嘧啶（5-Fu）治療燒傷，4周后觀察效果，結(jié)果大鼠腹腔內(nèi)注射5-Fu治療能有效預(yù)防食管腐蝕性燒傷導(dǎo)致的狹窄。另外絲裂霉素這種化療藥物應(yīng)用于臨床治療青光眼患兒術(shù)后預(yù)防纖維形成、咽喉及器官纖維化狹窄等，在擴(kuò)張術(shù)后應(yīng)用絲裂霉素能有效防止狹窄[12]。為避免絲裂霉素對(duì)正常組織的傷害，選擇紗布蘸取后局部用藥，保證藥物滲透于局部。

1.5 內(nèi)鏡下細(xì)胞移植技術(shù)

器官移植技術(shù)已經(jīng)成熟，但排斥反應(yīng)仍難以避免。自體骨移植、皮膚移植等技術(shù)在臨床上應(yīng)用廣泛。食管狹窄治療中細(xì)胞移植技術(shù)也取得了一些進(jìn)步。①口腔黏膜細(xì)胞移植：10年前有報(bào)道豬自體口腔黏膜細(xì)胞移植治療成功，術(shù)后2周胃鏡檢查手術(shù)部位黏膜平整、光滑，在顯微鏡下觀察可見(jiàn)病損部位被新生上皮細(xì)胞完全覆蓋，這表明口腔粘膜細(xì)胞懸液經(jīng)局部注射后能加速恢復(fù)上皮細(xì)胞屏障功能、抑制炎癥反應(yīng)、預(yù)防形成狹窄。之后研究報(bào)道人自身口腔粘膜細(xì)胞在培養(yǎng)成細(xì)胞板后、移植至食管受損部位，同樣能有效預(yù)防形成狹窄。細(xì)胞培養(yǎng)中白柳細(xì)胞板粘附性，貼在損傷表面能抑制感染和促進(jìn)傷口愈合。還有研究者發(fā)現(xiàn)在術(shù)前2周提取口腔粘膜上皮，培養(yǎng)細(xì)胞板后在內(nèi)鏡下粘貼于食管創(chuàng)面1周后創(chuàng)面愈合完全，且未出現(xiàn)狹窄、攣縮等情況[13]。②干細(xì)胞治療：干細(xì)胞的研究一直是研究熱點(diǎn)，有人在EMR術(shù)后食管狹窄治療中應(yīng)用來(lái)源于狗脂肪的間充質(zhì)干細(xì)胞，切碎狗皮下脂肪后以膠原酶處理、濾過(guò)、離心，以氯甲基苯甲酰胺標(biāo)記細(xì)胞，最后制成懸液，注射于缺損部位，2周后發(fā)現(xiàn)新生血管明顯多于對(duì)照組，且纖維增生輕于對(duì)照組，在顯微鏡下可見(jiàn)標(biāo)記的細(xì)胞，所以說(shuō)充質(zhì)干細(xì)胞局部注射能預(yù)防形成食管狹窄。

2 食管狹窄的臨床護(hù)理研究進(jìn)展

2.1 術(shù)前護(hù)理

手術(shù)前要經(jīng)胃鏡檢查、食管鋇劑造影，若狹窄嚴(yán)重還需接受泛影葡胺造影檢查，必要時(shí)進(jìn)行活檢，以確定患者的病情。術(shù)前3天進(jìn)食流質(zhì)食物，術(shù)前1天禁食，若食管內(nèi)殘留食物要先進(jìn)行導(dǎo)管沖洗。若適應(yīng)條式擴(kuò)張器則在使用前要再次清潔后消毒[14]。引導(dǎo)所用的鋼絲要檢查其是否平直、軟性部位是否損傷，事先調(diào)整好折痕及角度。多備用幾種導(dǎo)絲以應(yīng)急使用。球囊導(dǎo)管中事先要先充氣調(diào)試，記錄球囊壓力，排除漏氣。

2.2 術(shù)中護(hù)理

術(shù)中協(xié)助患者擺好體位，選擇X線或內(nèi)鏡、纖維支氣管鏡等引導(dǎo)操作。在探條擴(kuò)張時(shí)由小到大進(jìn)行擴(kuò)張，把握好擴(kuò)張度。嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，若發(fā)生局部出血?jiǎng)t要停止擴(kuò)張、立即內(nèi)鏡下止血。

2.3 術(shù)后護(hù)理

①生活護(hù)理：術(shù)后1～2天臥床休息，避免提重物、用力咳嗽等，以免造成出血。術(shù)后不宜泡澡、熱水燙腳。詳細(xì)向患者水命術(shù)后2天內(nèi)可能存在咽后壁異物感、咽痛等不良情況，可選用溫水漱口或含服草珊瑚含片緩解不適。叮囑患者保持口腔衛(wèi)生、清潔，含漱液預(yù)防感染，3～4次/d。對(duì)于肝功能不全、體質(zhì)虛弱類患者要預(yù)防牙齦出血、口腔感染等。②嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：術(shù)后要嚴(yán)格檢查脈搏、血壓、意識(shí)、呼吸、尿量等情況，血壓及脈搏的異常反應(yīng)活動(dòng)性出血的存在。關(guān)注患者是否存在發(fā)熱、咳嗽、胸痛等情況，警惕感染、出血、穿孔的出現(xiàn)。記錄嘔血、黑便的次數(shù)、形狀、量等，及時(shí)與醫(yī)師匯報(bào)，采取措施。術(shù)后可將進(jìn)食梗阻情況、體重變化作為評(píng)估療效的指標(biāo)。若術(shù)后再次發(fā)生吞咽困難可二次擴(kuò)張術(shù)治療[15]。③飲食治療：擴(kuò)張手術(shù)后6～8 h應(yīng)禁食，以免食管賁門黏膜撕裂滲血，之后若無(wú)明顯不適可飲水、進(jìn)食流質(zhì)食物，之后逐漸過(guò)渡為正常飲食。餐前可應(yīng)用黏膜保護(hù)劑、餐后以溫開(kāi)水清晰食管，避免食物直接接觸食管賁門。

3 討 論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，食管狹窄的臨床治療將朝著多種技術(shù)聯(lián)合治療的方向發(fā)展。在治療方法的選擇上要充分考慮引起狹窄的具體原因、狹窄程度等。在細(xì)胞工程、藥物研發(fā)的快速演進(jìn)下，食管狹窄的臨床治療將轉(zhuǎn)為以預(yù)防為主?？偟膩?lái)說(shuō)，食管狹窄的內(nèi)鏡治療是一種快速有效的介入治療手段，其治療方法多種多樣，包括食管擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)鏡下切開(kāi)術(shù)、支架置入術(shù)、藥物治療、細(xì)胞移植等等，能減輕患者痛苦、創(chuàng)傷小，大大改善患者日常生活[16]。在其臨床護(hù)理中則要嚴(yán)密觀察病情、做好圍手術(shù)期手術(shù)準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后護(hù)理等工作，保障臨床治療的順利進(jìn)行，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步鞏固治療效果。

[1] 劉鳳仙,傅慶紅,張心仙.食管惡性狹窄病人行內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)與支架植入術(shù)的臨床護(hù)理[J].護(hù)理研究,2013,27(8):2636-2637.

[2] 張 玲.中醫(yī)護(hù)理干預(yù)在胃食管反流病中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊,2011,39(23):280.

[3] 王 晨.內(nèi)鏡下食管狹窄擴(kuò)張術(shù)治療護(hù)理[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,7(9):154-155.

[4] 許 劍,劉 文,周會(huì)新,等.全覆膜可回收支架在常見(jiàn)食管狹窄病變中的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2012,29(3):483-485.

[5] 溫 靜,盧忠生,劉慶森.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后食管狹窄的預(yù)防與治療[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2014,31:172-175.

[6] 鹿 博,吳明波,吳 萍,等.125I粒子食管支架治療食管癌術(shù)后食管再狹窄的療效與安全性[J].中華放射學(xué)雜志,2014,48(4):311-315.

[7] 錢麗娟,于蓮珍,王 斌,等.超口可回收食管支架支架上口再狹窄的防治效果觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,94(44):3108-3112.

[8] Seven G, Irani S, Ross AS, et al. Partially versus fully covered selfexpanding metal stents for benign and malignant esophageal conditions:a single center experience [J]. Surg Endosc,2013,27(6):2185-2192.

[9] 黃優(yōu)華,徐 強(qiáng),沈 濤,等.食管再狹窄支架的臨床應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥,2014,40(3):356-357.

[10] 楊景春,李宏穎,白永俊.腔鏡下食管肌層切開(kāi)術(shù)治療賁門失弛緩癥36例療效分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2012,14(311):103.

[11] 李玲玲,曹志群.中藥結(jié)合內(nèi)鏡下食管支架植入術(shù)治療中晚期食管癌并狹窄體會(huì)[J].山西中醫(yī),2014,30(7):61-62.

[12] Kang HW, Kim SG. Upper gastrointestinal stent insertion in malignant and benign disorders[J]. Clin Endosc,2015,48(3):187-193.

[13] 賈秋紅,劉福建.食管支架在食管疾病治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(8):259-261.

[14] Hagel AF, Naegel A, Dauth W, et al. Perforation during esophageal dilatation: a 10-year experience[J]. J Gastrointestin Liver Dis,2013,22(4):385-389.

[15] 王勝炳,汪福群,張德強(qiáng),等.氬離子凝固術(shù)在食管支架植入術(shù)后再狹窄中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2011,18(8):1218-1219.

[16] 鞠 輝,鐘蕓詩(shī),姚禮慶,等.早期食管癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后食管狹窄的危險(xiǎn)因素分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2013,30(6):310-314.

本文編輯：張 鈺

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ISSN.2096-2479.2017.30.83.02