林德洪，陸士娟，黃 康

海口市人民醫(yī)院心內(nèi)科(?？?70208)

氯吡格雷應用冠心病患者藥物洗脫支架術后療效觀察*

林德洪，陸士娟，黃 康

海口市人民醫(yī)院心內(nèi)科(?？?70208)

目的：探討不同劑量的氯吡格雷對冠心病藥物洗脫支架術后患者的療效。方法：選取接受藥物洗脫支架置入術的77例患者，隨機分為兩組，高劑量組予以術后150 mg/d氯吡格雷口服，低劑量組予以術后75 mg/d口服維持治療。隨訪1年，比較兩組患者心血管事件及出血并發(fā)癥的發(fā)生情況。結果：兩組患者在隨訪一年期間，急性心肌梗死、腦梗死和心源性梗死的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但低劑量組的心絞痛再發(fā)率較高劑量組有所增加，差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。低劑量組心血管事件總發(fā)生率為47.37%，明顯高于高劑量組的17.95%(P<0.05)。低劑量組患者發(fā)生3例輕度和1例中度出血并發(fā)癥；而高劑量組患者發(fā)生5例輕度和2例中度出血并發(fā)癥，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者隨訪期間均無重度出血并發(fā)癥發(fā)生。結論 ：采用高劑量(150 mg/d)氯吡格雷作為藥物洗脫支架術后的維持治療，能夠有效降低術后1年內(nèi)的心血管事件發(fā)生風險，且不增加出血風險，具有較好的療效及安全性。

藥物洗脫支架置入術是冠心病介入治療中較為常見的治療方式，與普通的金屬支架相比，其有效降低介入治療后近期支架內(nèi)再狹窄的風險，但也有報道指出，術后6～12個月內(nèi)再狹窄會有明顯提高[1]。為了進一步研究不同劑量的氯吡格雷對冠心病采用藥物洗脫支架術后短期內(nèi)心血管事件的發(fā)生情況及安全性，收集在我院接受藥物洗脫支架置入術的患者，根據(jù)隨機數(shù)原則分為兩組，予以不同劑量氯吡格雷治療，并隨訪一年，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取自2013年12月至2015年10月在我院接受藥物洗脫支架置入術的患者共77例，采用隨機數(shù)字原則，將患者分為高劑量組和低劑量組兩組，其中高劑量組39例，低劑量組38例。低劑量與高劑量組患者平均年齡(55.94±9.47 vs. 56.93±11.02 )；兩組左室射血分數(shù)分別為(56.49±15.39 vs. 57.02±13.58 )；其中低劑量組男性21例，女性17例，高劑量組男性20例，女性19例；低劑量組高血壓患者29例，高劑量組30例，低劑量組高脂血癥患者24例，高劑量組26例，低劑量組有吸煙史患者22例，高劑量組21例；低劑量組不穩(wěn)定性心絞痛者22例，高劑量組20例；急性心肌梗死患者兩組分別為16例及19例。兩組臨床基礎資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法

2.1 氯吡格雷給藥方案：所有患者術前3 d開始均予以氯吡格雷(國藥準字J20130083)服用，首次劑量為300 mg/d，第二日起改為75 mg/d。接受DSE置入術后，低劑量組患者維持75 mg/d；而高劑量組患者改為150 mg/d。所有患者均連續(xù)服藥1年。

2.2 藥物洗脫支架置入術：所有患者術前均已行冠脈造影明確血管阻塞情況。手術由我科高年資主治醫(yī)師進行。DSE選用Cyher Select(Cordis，美國)，根據(jù)標準手術方式置入[2]，予以8-16atm壓力釋放。手術成功標準：①成功釋放及置入支架；②血管殘余狹窄<20%；③血運重建完全。

2.3 其他給藥方案：①術前3 d起所有患者口服阿斯匹林100 mg/d，并在術后長期服用；②對合并有高血壓、高血脂或高血糖患者，予以降壓、降脂或降糖藥物治療；③對合并胃部疾病的患者，予以質(zhì)子泵抑制劑預防。

3 觀察指標 對所有患者隨訪1年。比較兩組患者心血管事件發(fā)生情況，包括急性心梗、心絞痛再發(fā)、心源性死亡、腦梗死等。同時，對兩組患者出血并發(fā)癥如輕度出血(包括肉眼或鏡下血尿、黏膜出血等)、中度出血(咳血、黑便等)以及嚴重出血(包括消化道大出血、心包填塞、腹膜后出血引起的失血性休克等)。

4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)比較和分析。計量資料采用均數(shù)±標準差的形式表示，組內(nèi)采用配對t檢驗進行比較，組間采用獨立樣本t檢驗進行比較；計數(shù)資料采用頻數(shù)(百分比)的形式表示，組間采用卡方檢驗或Fish’s exact test進行比較。P<0.05為差異存在統(tǒng)計學意義。

結 果

1 兩組患者心血管事件發(fā)生情況 兩組患者在隨訪期間急性心肌梗死、腦梗死和心源性梗死的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但低劑量組的心絞痛再發(fā)率較高劑量組有所增加(P<0.05)。低劑量組患者的心血管事件總發(fā)生率為47.37%，明顯高于高劑量組的17.95%(P<0.05)。

2 兩組患者出血并發(fā)癥的發(fā)生情況 低劑量組患者發(fā)生3例輕度出血和1例中度出血并發(fā)癥；高劑量組患者發(fā)生5例輕度出血和2例中度出血并發(fā)癥，兩組患者出血并發(fā)癥的發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者隨訪期間均無重度出血并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

經(jīng)皮冠狀動脈介入(Percutaneous coronary intervention，PCI)廣泛應用于治療冠心病、急性冠脈綜合征等疾病，其通過心導管技術疏通狹窄或閉塞的冠脈管腔，改善心肌灌注[3]。其中冠脈支架植入術是最常見的手術方法之一[4]。但傳統(tǒng)的置入支架多由裸金屬制作，容易引起術后支架內(nèi)再狹窄的問題[5]。藥物洗脫支架(Drug eluting stent，DES)是指在普通的金屬支架表面包被一層聚合物用以攜帶藥物，當支架置入病變血管后，通過洗脫的方式將藥物釋放至血管壁組織而發(fā)揮生物學效應。近年來的報道指出，DSE能夠有效降低PCI術后的再狹窄率，降低程度約為30%，主要是通過抑制血管壁的彈性回縮以及血管平滑肌細胞及新生內(nèi)膜的增殖發(fā)揮作用。本次研究中應用的DSE為雷帕霉素洗脫支架，可抑制平滑肌細胞增殖。但有報道指出，置入DSE雖然對短期內(nèi)PCI術后再狹窄有明顯抑制作用，但長期隨訪的結果提示術后6～12個月血管再狹窄率明顯升高，即“后期追趕”現(xiàn)象。

氯吡格雷(Clopidogrel)是一種血小板聚集抑制劑，是預防和治療因血小板高聚集引起的循環(huán)障礙疾病的常見藥物。有研究指出DSE術后阿斯匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療可明顯減低遠期支架內(nèi)血栓發(fā)生率。但對氯吡格雷劑量并未統(tǒng)一。有報道指出，PCI術后予以氯吡格雷150 mg/d比75 mg/d更能抑制血小板的聚集，但對其對近期心血管事件發(fā)生的影響并仍較少。本組研究顯示，術后采用高劑量氯吡格雷進行維持能有效降低PCI術后一年內(nèi)的心血管事件發(fā)生率，與國外報道相一致。但氯吡格雷的出血風險仍需重視和嚴密監(jiān)測[6-7]。本研究中高劑量氯吡格雷并未明顯增加患者的出血風險，兩組隨訪期間出血事件發(fā)生率無統(tǒng)計學意義，證實了高劑量氯吡格雷的安全性。

綜上所述，采用高劑量150 mg/d氯吡格雷作為藥物洗脫支架術后的維持治療，能夠有效降低術后1年內(nèi)的心血管事件發(fā)生風險，且不增加出血風險，具有較好的療效及安全性。

[1] 隨永剛，滕思勇，裴漢軍，等. 藥物洗脫支架內(nèi)再次狹窄再次置入支架的遠期療效和安全性[J]. 疑難病雜志，2014，13(6)：555-557.

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[5] 趙季平，宋現(xiàn)濤. 藥物洗脫支架對開通冠狀動脈慢性完全閉塞病變患者預后的影響[J]. 心肺血管病雜志，2016，35(4)：269-274.

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(收稿：2017-04-10)

致 作 者

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冠狀動脈疾病/治療 @藥物洗脫支架 @氯吡格雷

R541.4

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.08.069