李化靜,邵 淵,任婉麗,張鵬飛,趙繼元,賈永平,權(quán) 芳
西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科(西安 710061)
經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔鼻竇乳頭狀瘤切除的療效觀察*
李化靜,邵 淵,任婉麗,張鵬飛,趙繼元,賈永平,權(quán) 芳△
西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科(西安 710061)
目的:探討經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇乳頭狀瘤切除的手術(shù)方式和經(jīng)驗(yàn),觀察治療效果。方法:對(duì)李化靜收治的鼻腔鼻竇乳頭狀瘤36例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,患者均在鼻內(nèi)鏡下行單純手術(shù)切除治療或聯(lián)合柯-陸式上頜竇入路切除腫瘤,其中鼻腔腫瘤21例,鼻竇腫瘤15例,對(duì)其臨床療效行追蹤隨訪24~36個(gè)月,對(duì)手術(shù)方法和技巧進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果:本組36患者均手術(shù)成功切除病變組織,3例患者在隨訪期間復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為8.3%,經(jīng)二次手術(shù)徹底清除病灶后治愈,無(wú)1例術(shù)中或術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,達(dá)到了良好的臨床療效。結(jié)論:經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除鼻腔鼻竇乳頭狀瘤可取得較好的臨床療效,根據(jù)病變范圍及分期選擇合適的手術(shù)方式及術(shù)中準(zhǔn)確判斷切除瘤體的根蒂部對(duì)保證手術(shù)的成功具有重要意義。
鼻腔鼻竇乳頭狀瘤是一種良性腫瘤,具有較強(qiáng)的侵襲性,局部切除易復(fù)發(fā),反復(fù)多次手術(shù)可激發(fā)其惡變[1]。既往手術(shù)治療多采用鼻側(cè)切開術(shù),隨著鼻內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用,術(shù)中確定乳頭狀瘤瘤體根蒂部并行根治性切除成為可能。本科室2010年2月至2013年2月開展36例經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路鼻腔鼻竇乳頭狀瘤切除術(shù),取得滿意的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。
1 一般資料 本組36例患者中,男性21例,女15例,年齡31~65歲,平均年齡48.3歲。均為單側(cè)發(fā)病,其中原發(fā)于左側(cè)鼻腔19例,右側(cè)17例。術(shù)前均病理學(xué)檢查確診,未發(fā)現(xiàn)惡變病例。主要臨床表現(xiàn)為單側(cè)漸進(jìn)性鼻塞、嗅覺減退、間斷性涕中帶血、陣發(fā)性頭痛等癥狀。瘤體分布范圍按Krouse分期法,Ⅰ級(jí)15例。Ⅱ級(jí)16例。Ⅲ級(jí)5例。Ⅳ級(jí)0例。
2 方 法
2.1 術(shù)前檢查:所有患者術(shù)前均行CT或MRI檢查,檢查結(jié)果可清晰的顯示鼻腔及鼻竇病灶的分布范圍,入院常規(guī)鼻內(nèi)鏡檢查可見淡紅色或深灰色鼻腔腫物,表面桑葚樣改變、質(zhì)地較硬且觸之易出血。
2.2 治療方法:所有患者術(shù)前均行黏膜促排劑及鼻腔沖洗藥物治療兩周,手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行,通過(guò)術(shù)前的影像學(xué)資料確定病變范圍及術(shù)式。術(shù)中采用控制性降血壓措施,達(dá)芬霖藥物收縮鼻腔黏膜清晰顯露手術(shù)視野。對(duì)于鼻乳頭狀瘤Ⅰ級(jí)病變,主要在00鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行。先行鼻腔瘤體主體切除術(shù),待瘤體體積明顯縮小后尋找其根蒂部起源,以瘤體根蒂部周邊1cm為界限行瘤體擴(kuò)大切除及鼻中隔粘膜,中、下鼻甲部分切除。對(duì)于Ⅱ級(jí)病變,采用00、300鼻內(nèi)鏡聯(lián)合使用,切除鉤突、前后篩竇氣房及病變組織,擴(kuò)大開放上頜竇自然竇口并切除部分鼻腔外側(cè)壁,視情況行中鼻甲部分或全切術(shù)。對(duì)于Ⅲ級(jí)病變,采用00、300、700鼻內(nèi)鏡的配合使用,完整切除鼻腔瘤體組織并切除部分中、下鼻甲,開放并擴(kuò)大上頜竇竇口并行篩竇全切術(shù),對(duì)于上頜竇各壁均受瘤體侵犯的病例聯(lián)合柯-陸式上頜竇前壁入路切除腫瘤并去除竇腔病變黏膜,預(yù)防性的磨除腫瘤基底部的部分骨質(zhì)。充分開放額隱窩、切除額竇周圍氣房,開放并擴(kuò)大額竇開口。從蝶篩隱窩區(qū)蝶竇開口入路開放蝶竇竇口并向外上、前下方擴(kuò)大蝶竇前壁,徹底清除竇內(nèi)的病變組織和黏膜。對(duì)于鼻淚管處病變,去除表面黏膜,磨除部分黏膜下骨性組織,保留膜部。對(duì)于侵及紙樣板的病變,部分去除紙樣板骨壁。手術(shù)創(chuàng)緣均用雙極電凝反復(fù)燒灼。
2.3 術(shù)后治療:術(shù)后采用碘仿紗條貼壓創(chuàng)面,醫(yī)用可吸收納吸棉填塞鼻腔,3 d后取出鼻腔填塞物。術(shù)后抗生素治療1周,鼻腔沖洗2周及鼻噴激素治療2月,定期門診行鼻內(nèi)鏡復(fù)查。
本組36例患者中,術(shù)后病理學(xué)診斷均與術(shù)前病理活檢診斷相一致,無(wú)術(shù)中或術(shù)后鼻內(nèi)鏡嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后臨床癥狀均消失或明顯好轉(zhuǎn),平均出血量<200 ml。術(shù)后每2周在內(nèi)鏡下清理痂皮、新生肉芽及息肉樣組織,直至術(shù)腔上皮化,對(duì)可疑組織送病理檢查。3例患者在隨訪期間2年內(nèi)復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為8.3%,經(jīng)二次手術(shù)徹底清除病灶后治愈,取得了良好的臨床療效。
鼻腔鼻竇乳頭狀瘤是一種鼻部的良性腫瘤,多為單側(cè)發(fā)病并呈侵襲性生長(zhǎng),其發(fā)病與乳頭狀瘤病毒感染及其亞型相關(guān)[2]。常原發(fā)于鼻腔外側(cè)壁并延伸累及周圍上頜竇、篩竇等竇腔區(qū)域,也可向前后分別侵及額竇及蝶竇,病變具有高侵襲性,高復(fù)發(fā)率和和易惡變性。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為鼻側(cè)切開鼻腔鼻竇乳頭狀瘤切除術(shù),該術(shù)式暴露好,操作方便,但其對(duì)患者面部外形和鼻部結(jié)構(gòu)造成的損害較大,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),術(shù)后恢復(fù)較慢[3-4]。而且因手術(shù)視野欠清晰導(dǎo)致細(xì)微、隱藏的病變殘留導(dǎo)致腫瘤難以徹底切除,諸多的缺點(diǎn)使此種術(shù)式已不符合現(xiàn)代診療的微創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的廣泛開展,目前已逐漸成為治療鼻腔鼻竇乳頭狀瘤的主要方法。
在鼻內(nèi)鏡手術(shù)方式的選擇上主要取決于瘤體病變的侵及范圍,術(shù)前的CT、MRI等影像學(xué)資料可明確顯示瘤體分布的范圍、鼻腔鼻竇骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的形態(tài)、變異及破壞情況。CT報(bào)告中顯示的骨質(zhì)增生部位對(duì)鼻內(nèi)鏡瘤體根蒂部的確認(rèn)具有一定的指導(dǎo)意義,而骨質(zhì)的移位和破壞也可間接的判斷腫瘤的來(lái)源。CT結(jié)果顯示的整體瘤體病變多沿中鼻甲長(zhǎng)軸生長(zhǎng),腫物密度較均勻且多位于鼻腔中后部,周圍骨質(zhì)顯示為外壓形改變[5]。術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果評(píng)估病變范圍對(duì)于手術(shù)方式的制定具有重要的意義。
對(duì)于瘤體局限于鼻腔的病變,手術(shù)中應(yīng)在徹底切除腫瘤的同時(shí),最大限度地保護(hù)鼻腔鼻竇的正常黏膜和結(jié)構(gòu),由于瘤體體積較大,在充分瘤體減容的基礎(chǔ)上尋找并徹底去除根蒂部病變對(duì)防止術(shù)后的復(fù)發(fā)具有重要的意義。沿足夠的安全邊界去除影像學(xué)資料顯示的瘤體根蒂部黏膜、骨質(zhì)并仔細(xì)燒灼創(chuàng)緣以防再生。對(duì)瘤體侵入上頜竇、篩竇等病變,術(shù)中應(yīng)徹底開放上頜竇、篩竇竇口及竇腔氣房,實(shí)現(xiàn)篩竇前顱底輪廓化及上頜竇竇口的最大化,創(chuàng)面及切緣充分止血后反復(fù)燒灼,對(duì)于侵及紙樣板的病變應(yīng)沿病變侵及范圍擴(kuò)大切除紙樣板,并燒灼部分區(qū)域眶筋膜。在具體的操作過(guò)程中,鼻內(nèi)鏡手術(shù)亦存在有盲區(qū),如上頜竇內(nèi)側(cè)角、前壁等,該區(qū)域瘤體的殘留也是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的常見原因。因此需聯(lián)合柯-陸式上頜竇入路進(jìn)行,通過(guò)多角度內(nèi)鏡指引,清除上頜竇內(nèi)各區(qū)域的微小病變。對(duì)于侵及額竇和蝶竇的乳頭狀瘤,開放并擴(kuò)大竇口并建立充分的引流較為必要。對(duì)額竇病變,在700鼻內(nèi)鏡下徹底切除額竇口周圍額泡氣房、鼻丘氣房,盡量擴(kuò)大引流口并觀察竇內(nèi)黏膜情況[6],必要時(shí)可通過(guò)額部外入路聯(lián)合手術(shù)。對(duì)于蝶竇病變,在蝶篩隱窩區(qū)部分切除上鼻甲,擴(kuò)大竇口并向外上、前下切除前壁,有利于更好的暴露病變和保護(hù)重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。對(duì)于侵及鼻淚管瘤體,應(yīng)在去除瘤體的同時(shí)去除表面的黏膜,磨除部分骨質(zhì)并完整保留鼻淚管膜部結(jié)構(gòu)。
鼻腔、鼻竇乳頭狀瘤的的手術(shù)目的在于徹底切除瘤體,復(fù)發(fā)多見于初次手術(shù)切除后的兩年內(nèi),腫瘤殘留是其首要因素。對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)病例應(yīng)再次手術(shù)治療,但增加了其惡變的傾向。有報(bào)道認(rèn)為鼻腔鼻竇乳頭狀瘤術(shù)后復(fù)發(fā)病例的惡變率為80%,認(rèn)為可能與手術(shù)導(dǎo)致殘留腫瘤細(xì)胞的異形性增生有關(guān)。對(duì)于鼻腔鼻竇乳頭狀瘤術(shù)后的患者,定期的鼻內(nèi)鏡復(fù)查至關(guān)重要。通過(guò)鼻內(nèi)鏡復(fù)查可以觀察手術(shù)區(qū)域的術(shù)后恢復(fù)情況,早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的病變,對(duì)于可疑的新生組織可及時(shí)通過(guò)病理檢查確診。為再次手術(shù)贏得有利的時(shí)機(jī)和條件。術(shù)后復(fù)發(fā)CT的表現(xiàn)為:局部手術(shù)區(qū)重新出現(xiàn)軟組織腫塊,但反復(fù)手術(shù)可造成局部解剖結(jié)構(gòu)的變化,造成炎癥或纖維化的結(jié)果,為CT評(píng)價(jià)術(shù)后病變的范圍造成一定的困難。
本組研究中,所有患者經(jīng)過(guò)手術(shù)治療均徹底切除了病灶并緩解了癥狀,無(wú)術(shù)中或術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前根據(jù)腫瘤的來(lái)源和范圍制定合理的手術(shù)方案,術(shù)中平均出血量較少,患者康復(fù)較快,復(fù)發(fā)率低,取得了較好的臨床療效,此種手術(shù)方式值得臨床上進(jìn)一步推廣使用,術(shù)后應(yīng)配合長(zhǎng)期的觀察和定期的隨訪以保證良好的預(yù)后。
[1] 楊培新,劉 及.鼻內(nèi)鏡下切除鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤51例臨床觀察[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志,2010,16(4):293-295.
[2] 周東杰,崔春蓮,金永德.鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)36例臨床分析[J].延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào),2014,37(3):194-196.
[3] 徐 芳,邱元正,肖健云,等.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的療效觀察[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志,2013,19(6):543-545.
[4] 劉繼遠(yuǎn),佘志強(qiáng),龍?jiān)鲇?,?鼻內(nèi)鏡下等離子手術(shù)治療23例鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2012,26(4):42-43.
[5] 馮春英,柯朝陽(yáng),劉 倩,等.鼻內(nèi)窺鏡下結(jié)合鼻腔解剖手術(shù)治療鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2013,31(6):721-723.
[6] 陳觀貴,翟錦明,廖禮兵,等.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2013,19(2):184-186.
(收稿:2016-12-12)
*陜西省科技攻關(guān)項(xiàng)目(2014K11-01-01-09)
鼻腫瘤/外科學(xué) @鼻內(nèi)鏡
R739.6
A
10.3969/j.issn.1000-7377.2017.08.019
△通訊作者