楊元利，張永峰，竇權(quán)利，任云霞，黨麗云

西安市胸科醫(yī)院結(jié)核科(西安 710100)

氣管支氣管結(jié)核282例臨床特征及纖維支氣管鏡檢查結(jié)果分析

楊元利，張永峰，竇權(quán)利，任云霞，黨麗云△

西安市胸科醫(yī)院結(jié)核科(西安 710100)

目的：探討氣管支氣管結(jié)核(TBTB)的臨床和纖維支氣管鏡下特征，提高其臨床診斷準(zhǔn)確性。方法：收集活動(dòng)性肺結(jié)核患者1570例，經(jīng)纖維支氣管檢查明確診斷為TBTB住院患者282例，并分析纖維支氣管鏡檢查結(jié)果及臨床特征。結(jié)果：282例氣管支氣管結(jié)核患者中，女性是男性2.76倍，平均年齡41歲；胸部CT檢查中，空洞病變146例(51.8%)，支氣管狹窄61例(21.6%)，肺不張48例(17.0%)；主要癥狀有咳嗽255例(90.4%)，氣短102例(36.2%)，發(fā)熱52例(18.4%)，咯血3例(1.1%)；痰液抗酸染色陽(yáng)性109例(38.6%)，支氣管灌洗液抗酸染色陽(yáng)性238例(84.4%)。纖維支氣管鏡下病變部位以累及2個(gè)部位以上(55.7%)和侵犯右側(cè)支氣管多見(jiàn)(66.0%)，病變類型以疤痕狹窄型改變?yōu)橹?39(49.3%)。結(jié)論：氣管支氣管結(jié)核患者以青年女性多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性；對(duì)于長(zhǎng)期慢性咳嗽，尤其是呈刺激性咳嗽的女性患者，胸部CT檢查提示空洞病變的，應(yīng)積極行纖維支氣管鏡檢查以明確有無(wú)支氣管結(jié)核。纖維支氣管鏡檢查不僅可發(fā)現(xiàn)支氣管結(jié)核部位，對(duì)其進(jìn)行分型，同時(shí)可以獲得病原學(xué)依據(jù)。

氣管支氣管結(jié)核(Tracheobronehial tuberculosis,TBTB)是發(fā)生在氣管、支氣管粘膜、粘膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病，即通過(guò)微生物學(xué)或組織病理學(xué)證據(jù)證實(shí)支氣管樹(shù)的結(jié)核分枝桿菌感染[1]。TBTB患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查無(wú)特異性，常常被誤診為支氣管炎、哮喘、支氣管擴(kuò)張及肺癌等[2]?，F(xiàn)對(duì)西安市胸科醫(yī)院2012年7月至2016年1月確診為TBTB的282例患者的臨床特征及纖維支氣管鏡檢查結(jié)果進(jìn)行如下分析。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 收集經(jīng)纖維支氣管檢查明確診斷為TBTB住院患者282例。氣管支氣管結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①結(jié)核病臨床表現(xiàn)及臨床治療反應(yīng)；②痰涂片、濃縮集菌查抗酸染色陽(yáng)性，最好是培養(yǎng)MTB陽(yáng)性；③影像學(xué)改變；④PPD試驗(yàn)陽(yáng)性；⑤支氣管鏡下直視氣管、支氣管典型改變；⑥支氣管刷片或支氣管肺泡灌洗液抗酸桿菌陽(yáng)性；⑦經(jīng)支氣管鏡活檢組織提示結(jié)核性病理改變。具備上述5+6、5+7、或5+2為確診斷。

2 支氣管鏡下分型[3]I型炎癥浸潤(rùn)型：病變表現(xiàn)為氣管、支氣管粘膜充血水腫，病變局部粘膜表面見(jiàn)灰白色粟粒狀結(jié)節(jié)，氣道粘膜下組織腫脹而有不同程度的狹窄；II型潰瘍壞死型：病變區(qū)域在充血、水腫的基礎(chǔ)上，局部出現(xiàn)邊緣不整、深淺不一的潰瘍，潰瘍表面常有灰白色干酪樣壞死物覆蓋，病變區(qū)域觸之易出血；III型肉芽增殖性：氣管支氣管粘膜病變明顯處可見(jiàn)肉芽組織增生，表面可見(jiàn)壞死物，增生肉芽組織將管腔部分阻塞；IV型瘢痕狹窄型：氣管支氣管粘膜組織被增生的纖維組織取代，形成瘢痕，纖維組織增生及瘢痕攣縮導(dǎo)致所累及的支氣管官腔狹窄或閉塞；V型管壁軟化型：受累的氣管支氣管軟骨環(huán)因破壞而缺失或斷裂，因失去支撐結(jié)構(gòu)導(dǎo)致氣管、支氣管管腔塌陷，并形成不同程度的阻塞；VI型淋巴結(jié)瘺型：縱膈或肺門淋巴結(jié)結(jié)核破潰入氣道形成支氣管淋巴結(jié)瘺。

3 研究方法 所有TBTB住院患者282例，分析其臨床癥狀、胸部CT檢查、痰液和支氣管灌洗液抗酸染色檢查、纖維支氣管鏡下改變和分型等特點(diǎn)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)和百分比(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè) α = 0.05。

結(jié) 果

1 一般資料 282例TBTB患者中男女比例1∶2.76，年齡7～85歲，平均年齡41歲，≤60歲女性患者177例(62.77%)，病程0.5～24月，平均病程6月，既往肺結(jié)核病史15例。

2 臨床癥狀 咳嗽255例(90.4%)，其中刺激性干咳163例(57.8%)，氣短102例(36.2%)，發(fā)熱52例(18.4%)，咯血3例(1.1%)。

3 胸部CT檢查結(jié)果 空洞病變146例(51.8%)、支氣管狹窄61例(21.6%)、肺不張48例(17.0%)。

4 微生物學(xué)檢查 支氣管灌洗液抗酸染色陽(yáng)性238例(84.4%)，痰液抗酸染色陽(yáng)性109例(38.6%)，二者陽(yáng)性率比較(χ2=17.72，P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 282例氣管支氣管結(jié)核患者纖維支氣管鏡檢查結(jié)果 鏡下分型呈炎癥浸潤(rùn)型23例(8.2%)，潰瘍壞死型54例(19.1%)，肉芽增殖型14例(5.0%)，疤痕狹窄型139例(49.3%)，肉芽增殖型+疤痕狹窄型52例(18.4%)。

6 鏡下受累氣管、支氣管部位 累及氣管7例(2.5%)，左主支氣管26例(9.2%)，左上葉支氣管20例(20%)，左下葉支氣管19例(6.7%)，右主支氣管32例(11.3%)，右上葉支氣管56例(19.9%)，右中葉支氣管53例(18.8%)，右下葉支氣管45例(16.0%)，單部位累及125例(44.3%)，累及部位≥2個(gè) 計(jì)157例(55.7%)。

討 論

氣管支氣管結(jié)核的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，現(xiàn)在被認(rèn)為可能與肺結(jié)核病變直接侵犯氣管支氣管、痰液中的結(jié)核分枝桿菌種植于支氣管粘膜、血源性傳播、淋巴結(jié)侵犯支氣管，以及淋巴管傳播所致[4]。有報(bào)道稱10%～38.8%活動(dòng)性肺結(jié)核患者并發(fā)TBTB[1]。我們發(fā)現(xiàn)在我院接受支氣管鏡檢查的1570例活動(dòng)性肺結(jié)核患者中有18.0%患有氣管支氣管結(jié)核。

本研究提示，282例TBTB患者中以女性患者多見(jiàn)，尤以青年女性患者好發(fā)，與國(guó)內(nèi)遲旭[5]等研究結(jié)果一致，韓國(guó)JUNG等[6]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)女性性別是支氣管結(jié)核發(fā)病的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，女性好發(fā)的原因可能與其較男性支氣管狹窄細(xì)小，導(dǎo)致咳痰少?gòu)亩怪夤苷衬らL(zhǎng)期接觸痰結(jié)核菌。Rikimaru[7]報(bào)道結(jié)果也是青中年女性好發(fā)，分析還與女性激素水平周期性變化產(chǎn)生階段性免疫功能紊亂有關(guān)。

氣管支氣管結(jié)核患者早期臨床癥狀無(wú)特異性，包括咳嗽、胸痛、咯血、乏力、呼吸困難、發(fā)熱，本研究顯示支氣管結(jié)核患者最常見(jiàn)癥狀為刺激性咳嗽，占57.8%，這是由于氣管、支氣管病變引起支氣管管腔炎癥刺激、狹窄引起[8]。

氣管支氣管結(jié)核患者的胸部CT檢查可提示病變，包括空洞性病變、支氣管不同程度狹窄，甚至肺不張，其中空洞性病變較后兩者多見(jiàn)，可能與空洞病變患者的痰液結(jié)核菌菌量多，并且在氣道上長(zhǎng)期接觸結(jié)核菌會(huì)增加支氣管播散機(jī)會(huì)，從而發(fā)生氣管支氣管結(jié)核可能性更大。

本研究通過(guò)纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)疤痕狹窄型49.3%，肉芽增殖型+疤痕狹窄型占18.4%，可見(jiàn)有67.7%的患者早期沒(méi)能得到診斷。我們的研究中氣管支氣管結(jié)核病變部位以累及2個(gè)部位以上和侵犯右側(cè)支氣管多見(jiàn)，亦可以累及氣管。

纖維支氣管鏡不僅可直接顯示病變部位及分型，同時(shí)纖維支氣管鏡下灌洗液微生物學(xué)檢查可獲取結(jié)核病病原學(xué)依據(jù)，本研究中灌洗液抗酸染色陽(yáng)性率(84.4%)，痰液涂片抗酸染色陽(yáng)性率(38.7%)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，TBTB是以侵犯氣管、支氣管的結(jié)核病，以青年女性多見(jiàn)，其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，其預(yù)后與早期診斷密切相關(guān)，對(duì)于長(zhǎng)期慢性咳嗽，尤其是呈刺激性咳嗽的女性患者，以及胸部CT提示空洞病變的，應(yīng)高度警惕支氣管結(jié)核，及時(shí)行纖維支氣管鏡檢查。對(duì)于肺不張，支氣管狹窄的患者應(yīng)想到支氣管結(jié)核可能，避免延誤診斷。纖維支氣管鏡檢查不僅可發(fā)現(xiàn)支氣管結(jié)核部位、對(duì)病變進(jìn)行分型，同時(shí)可以獲得病原學(xué)依據(jù)。

[1] Xue Q,Wang N,Xue X,etal. Endobronchial tuberculosis: an overview[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2011,30(9): 1039-1044.

[2] Ehrlich RI,Adams S,Baatjies R,etal.Chronic airflow obstruction and respiratory symptoms following tuberculosis: a review of South African studies[J]. Int J Tuberc Lung Dis, 2011, 15(7): 886-891.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(8):581-587.

[4] Qingliang X,Jianxin W.Investigation of endobronchial tuberculosis diagnoses in 22 cases[J]. Eur J Med Res, 2010,15: 309-313.

[5] 遲 旭,鄭琴芳.支氣管鏡下冷凍質(zhì)量支氣管結(jié)核60例療效觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013,42(1):116-117.

[6] Jung SS,Park HS,Kim,JO,etal. Incidence and clinical predictors of endobronchial tuberculosis in patients with pulmonary tuberculosis[J]. Respirology, 2015,20(3): 488-495.

[7] Rikimaru T.Endobronchial tubereulosis[J].Expert Rev Anti Infect Ther,2004,2:245-251.

[8] Watanabe A.Clinical manifestation of Q fever and tuberculosis, similarly caused by intracellular parasites[J]. Kekkaku, 2006,81(8): 543-549.

△通訊作者

支氣管疾病 結(jié)核/診斷 支氣管鏡檢查 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

R562.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.060

(收稿：2016-10-18)