王立松,王鵬斌，蘇秀君，賈 戊

陜西省商洛市中心醫(yī)院骨二科(商洛 726300)

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療終末期關(guān)節(jié)炎的臨床效果研究

王立松,王鵬斌，蘇秀君，賈 戊

陜西省商洛市中心醫(yī)院骨二科(商洛 726300)

目的：探索關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合微創(chuàng)術(shù)在治療終末期踝關(guān)節(jié)炎中的臨床效果。方法：將23例符合踝關(guān)節(jié)融合術(shù)適應證的終末期踝關(guān)節(jié)炎患者納入研究?；颊呔鶠閱熙钻P(guān)節(jié)病變，其中左踝9例，右踝14例。采用踝前內(nèi)外側(cè)入路，關(guān)節(jié)鏡輔助下清除踝關(guān)節(jié)軟骨及硬軟骨下骨，植入自體髂骨。記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后隨訪及骨性愈合時間；對比患者術(shù)前、術(shù)后半年及末次隨訪時患者踝關(guān)節(jié)總活動度(TPM)、VAS、AOFAS及SF-36評分變化情況。結(jié)果：手術(shù)時間(125.34±25.89) min，術(shù)中出血量(52.33±21.06)ml，術(shù)后7～13(10.85±2.21)周獲得骨性愈合，隨訪16～37(27.51±3.32)個月。與術(shù)前相比，術(shù)后半年患者TPM明顯擴大，VAS評分明顯降低，AOFAS評分得到明顯改善，SF-36評分明顯提高(P<0.05)。與術(shù)后半年相比，末次隨訪時上述評價指標得到進一步改善?；颊咧委熆們?yōu)良率高達95.65%。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合微創(chuàng)術(shù)可有效緩解疼痛，擴大患者踝關(guān)節(jié)活動范圍，改善關(guān)節(jié)功能及患者生活質(zhì)量。

終末期踝關(guān)節(jié)炎患者伴有嚴重的頑固性關(guān)節(jié)疼痛，嚴重影響患者生活質(zhì)量。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)及關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療該類疾病的兩種手術(shù)方法。兩者在治療效果方面無顯著差異，且后者治療費用相對較高，術(shù)后會出現(xiàn)患者無法承受的并發(fā)癥[1]。因此踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療踝關(guān)節(jié)炎的金標準[2]。本研究就關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)微創(chuàng)融合術(shù)在治療終末期踝關(guān)節(jié)中的臨床效果進行研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2012年2月至2014年2月本院骨科收治的終末期踝關(guān)節(jié)炎23例，患者足內(nèi)外翻轉(zhuǎn)受到限制，踝關(guān)節(jié)的跖屈及背伸等活動范圍縮?。换颊啧钻P(guān)節(jié)間隙均變窄，骨軟骨出現(xiàn)剝離而損傷。其中男15例，女8例；年齡27～69歲，平均(43.26±3.17)歲；左踝9例，右踝14例；13例為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，8例為骨性關(guān)節(jié)炎，2例為類風濕性關(guān)節(jié)炎。納入標準：踝關(guān)節(jié)在行走時有痛感，該痛感會因負重而加重，踝部有酸脹及無力感者；踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形角度小于15°者。排除標準：脛骨或距骨出現(xiàn)明顯骨缺損者；全關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗者；存在凝血功能障礙者。

2 手術(shù)方法 患者選擇硬膜外麻醉，仰臥于手術(shù)床，繃帶纏繞踝關(guān)節(jié)，將牽引線與牽引架相連，將踝關(guān)節(jié)拉開約5 mm間隙。在踝穴前內(nèi)、外側(cè)各做4 mm左右切口作為關(guān)節(jié)鏡入口，采用直鉗進行皮下組織分離和關(guān)節(jié)囊擴張。將鈍頭穿刺錐和套筒插入，采用生理鹽水(3000 ml)及1 mg/ml腎上腺素(1 ml)進行灌注。插入關(guān)節(jié)鏡實施常規(guī)檢查，對增生的炎性化膜組織進行刨削，打磨外側(cè)距腓關(guān)節(jié)面、骨贅、距骨頂端和脛骨遠端等部位軟骨和硬化軟骨下骨，直至有血液滲出，隨后反復沖洗滑膜及軟骨組織，消除殘留軟骨組織。關(guān)節(jié)鏡輔助下，用兩枚克氏針將距腓和脛距關(guān)節(jié)斜向貫穿，X線機透視下檢查克氏針位置；隨后松弛牽引架，使踝關(guān)節(jié)具有0°屈伸度，5～10°外翻角和外旋角；最后對脛距關(guān)節(jié)實施加壓，用兩枚空心拉力螺釘固定。本研究中19例患者使用自體髂骨制成的骨條進行脛距關(guān)節(jié)間隙植骨，其余患者未進行植骨手術(shù)。6例出現(xiàn)前撞擊綜合征者，實施脛骨前唇和骨贅切除手術(shù)，改善植骨手術(shù)視野，從脛骨前上方向其斜后下方置入1枚拉力螺釘，對踝關(guān)節(jié)矢柱面進行加固，縫合切口。

3 觀察指標 詳細記錄所有患者手術(shù)時間、術(shù)后隨訪及骨性愈合時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，患者術(shù)前、術(shù)后半年及末次隨訪時踝關(guān)節(jié)總活動度(TPM)。采用疼痛視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)、SF-36生活質(zhì)量評估量表及美國矯形足踝協(xié)會(Americal orthopedic foot and ankle society，AOFAS)評分系統(tǒng)對患者術(shù)前、術(shù)后半年及末次隨訪時踝關(guān)節(jié)疼痛程度、生活質(zhì)量及臨床效果進行評估。

4 評價標準 末次隨訪時進行療效評價：優(yōu)，無痛感、未出現(xiàn)跛行、工作未受影響、X線片顯示骨性融合；良，有輕微痛感、偶現(xiàn)跛行、稍影響工作、X線片顯示骨性融合；可，疼痛可忍受、跛行、影響正常工作、X線片顯示骨性融合；差，疼痛無法承受，X線片顯示骨性未融合[3]。

結(jié) 果

1 一般情況 患者平均手術(shù)時間(125.34±25.89) min，術(shù)中出血量為(52.33±21.06) ml。術(shù)后7～13(10.85±2.21)周獲得骨性愈合。未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成、切口感染和愈合不良等并發(fā)癥。2例患者術(shù)后繼發(fā)關(guān)節(jié)炎，并表現(xiàn)為中度疼痛，對其進行局部封閉、采用支具鞋等保守治療，患者以上病癥均得到緩解。

2 術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復情況 患者術(shù)后均接受隨訪，隨訪時間16～37(27.51±3.32)個月，見表1。與術(shù)前相比，術(shù)后半年患者TPM明顯擴大，VAS評分明顯降低，踝關(guān)節(jié)功能得到明顯改善，SF-36評分明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與術(shù)后半年相比，末次隨訪時上述評價指標得到進一步改善，TPM、AOFAS及SF-36評分均進一步增大，VAS評分明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

注：與術(shù)前相比，*P<0.05；與術(shù)后半年相比，#P<0.05

3 療效結(jié)果 末次隨訪時治療效果評價結(jié)果為：15例表現(xiàn)為優(yōu)，7例為良，1例為可，總優(yōu)良率為95.65%。

討 論

外科手術(shù)是治療創(chuàng)傷性、骨性及類風濕性踝關(guān)節(jié)炎的主要途徑。其中踝關(guān)節(jié)清理術(shù)及滑膜切除手術(shù)在治療進行性關(guān)節(jié)損傷方面療效較差；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雖可有效患者疼痛，最大限度保留患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動度，但易發(fā)生神經(jīng)功能損傷及切口感染等早期并發(fā)癥，且穩(wěn)定性相對差，易出現(xiàn)早期松動、脫位等現(xiàn)象，增加了患者術(shù)后翻修概率[4]；而關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)微創(chuàng)融合術(shù)可有效避免關(guān)節(jié)周圍組織損傷，較少術(shù)中出血量，縮短住院時間，是治療終末期踝關(guān)節(jié)炎的首選途徑[5]。

關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)僅在患者踝前外側(cè)及內(nèi)側(cè)做小的切口，有效縮短入路及術(shù)后傷口縫合時間；手術(shù)過程中采用電動剖削技術(shù)進行關(guān)節(jié)軟骨及硬化軟骨下骨的清除工作，不僅很好的保留了各骨原有輪廓，提高患者骨端對應及踝關(guān)節(jié)融合角度的準確率，有效避免因融合角度不理想而反復打磨浪費時間[6]；同時最大限度的降低了對關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，保護關(guān)節(jié)周圍組織結(jié)構(gòu)及血運，促進骨性愈合反應，有助于患者術(shù)后骨性融合。蔡培強等研究表明，患者接受關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)融合術(shù)后半年期骨性融合率達80%；而開放手術(shù)組患者半年融合率僅為31.3%[7]。喬峰等研究中，患者踝關(guān)節(jié)內(nèi)外入路三柱固定融合術(shù)后患者9～16(12.3±0.8)周達到骨性愈合[8]，其融合時間稍長于本研究，表明關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)可有效促進患者骨性愈合。

患者術(shù)前踝關(guān)節(jié)功能和患者關(guān)節(jié)受損程度及疼痛程度密切相關(guān)，嚴重影響患者工作及生活。孟慶陽[1]等指出，患者接受踝關(guān)節(jié)微創(chuàng)融合術(shù)6個月后，其AOFAS評分明顯高于開放性融合術(shù)組[1]；趙學良等指出，關(guān)節(jié)融合術(shù)后患者本SF-36評分明顯提高。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)微創(chuàng)融合術(shù)患者TMP、AOFAS及SF-36評分均明顯提高，VAS評分明顯降低，且隨著術(shù)后時間延長，上述指標改善越顯著。表明踝關(guān)節(jié)微創(chuàng)融合術(shù)對于患者健康狀況及生活質(zhì)量改善具有積極作用。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)微創(chuàng)術(shù)可有效緩解疼痛，糾正踝關(guān)節(jié)畸形，改善患者踝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量，是治療終末期踝關(guān)節(jié)炎的有效方法。

[1] 孟慶陽, 于騰波, 虞連奎,等. 關(guān)節(jié)鏡輔助下與開放性踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的療效比較[J]. 中國修復重建外科雜志, 2013, 27(3):288-291.

[2] 李寶軍, 吳 克, 柴志勇,等. 踝關(guān)節(jié)鏡下植骨融合手術(shù)治療晚期踝關(guān)節(jié)炎的臨床效果[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2016, 22(1):62-65.

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[4] 王 帥, 張宏軍, 范克杰,等. 踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療終末期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎療效觀察[J]. 風濕病與關(guān)節(jié)炎, 2015，4(4):25-27.

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骨關(guān)節(jié)炎/治療 關(guān)節(jié)融合術(shù)

R684.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.054

(收稿：2017-09-15)