王 靜，袁 琦

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院手術(shù)室，四川 成都 610041）

一例腹腔鏡下肌壁間妊娠手術(shù)配合及護理體會

王 靜，袁 琦

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院手術(shù)室，四川 成都 610041）

腹腔鏡；妊娠；護理；受精卵著床

子宮肌壁間妊娠是指受精卵著床并生長于子宮肌壁間，與子宮腔、輸卵管腔均不相通。其非常罕見，據(jù)統(tǒng)計，發(fā)生率在異位妊娠中小于1%。1924年始有首例報道。肌壁間妊娠很少有孕周超過12周者，而且，隨著孕周增加，子宮破裂的風(fēng)險亦增加，孕婦死亡率約為25%[1]。我科成功手術(shù)治療了一例子宮肌壁間妊娠的患者，現(xiàn)將病例報道如下。

1 病例介紹

患者女，23歲2月。因“停經(jīng)71天，間斷陰道出血1個月，下腹隱痛2天。”于2016年4月15日入院。病史特點如下：患者系育齡期女性?；颊咭颉巴＝?jīng)71天，間斷陰道出血1個月，下腹隱痛2天?！比朐骸；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)為2016.02.4。停經(jīng)1個月自測尿妊娠實驗陽性。停經(jīng)50天左右在外院行B超提示宮內(nèi)早孕，宮膜內(nèi)可見孕囊，并可見胎芽及胎心搏動。3月28日在外院復(fù)查B超提示孕囊偏向右側(cè)宮角，可見胎芽，未見胎心搏動縱膈子宮?？紤]“稽留流產(chǎn)”，予以口服“米非司酮”配伍“米索前列醇”藥物流產(chǎn)后陰道出血增多，有妊娠組織排出后陰道出血量減少。4月9日復(fù)查B超提示宮腔妊娠組織殘留，在院外行清宮術(shù)，未清除出妊娠組織?？诜懊追撬就?粒 2次/日”及“中藥”治療4天。復(fù)查B超宮腔仍有組織殘留。4月13日院外行宮腔鏡檢查未進入宮腔。術(shù)后下腹隱痛，陰道出血量少，淋漓至今。今至我院復(fù)查B超提示：子宮前位，宮體大小4.7×5.8×4.5 cm，內(nèi)膜居中，厚0.2 cm（單層），又前壁及右側(cè)宮角肌壁間查見3.9×2.6×3.7 cm稍強回聲，于右宮角處與宮腔界限不清，周邊探及血流信號。右卵巢上查2.2×1.3×2.0 cm的弱回聲，周邊探及血流信號。右附件區(qū)未見確切占位。診斷意見：子宮右前壁及右側(cè)宮角肌壁間占位（請結(jié)合臨床及HCG，可疑異位妊娠）右卵巢上弱回聲?？紤]診斷為宮外孕，為進一步診治入我科?；颊呋疾砭袷秤锌桑呒?，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往身體情況良好，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病，否認(rèn)肝炎。結(jié)核或其他傳染病史，否認(rèn)食物、藥物及其他過敏史，否認(rèn)手術(shù)史。初潮12歲、經(jīng)期7天、周期28天，G2PO+1，末次月經(jīng)2016.02.04。T：36.3℃，P：100次/分，R：20次/分，Bp：102/65 mmHg。內(nèi)科查體無特殊。專科查體：G2PO+1。末次月經(jīng)：2016.02.04。第二特征：女性。已婚未產(chǎn)式。外陰：發(fā)育正常。陰道：通暢，無畸形，粘膜色澤正常，分泌物多，白色稀糊樣，無異味。宮頸：無糜爛，宮頸內(nèi)無出血。宮體：前位，形狀大小規(guī)則。肝功：ALT：480 U/L，AST：45 U/L，TB：4.6 umol/L，ALB：36.3 g/L；腎功：UN：2.13mmol/L，CRE：48 umol/L；血常規(guī)：WBC：6.8×109/L，N：81%，L：11.4%，RBC：4.5×1012/L，HGB:120g/L，PLT：102×109/L；流凝血時間：APTT：30.2秒，PT：12秒；尿常規(guī)、尿糖：PRO：-，GLU：-；心電圖：竇性心律，電軸不偏，心電圖未見異常；合血：紅細(xì)胞懸液3 u。

2 病例分析

2.1 發(fā)病時間

患者系育齡期婦女，在停經(jīng)1個月自測尿妊娠實驗陽性。停經(jīng)50天左右在外院行B超提示宮內(nèi)早孕，宮膜內(nèi)可見孕囊，并可見胎芽及胎心搏動。后患者無誘因開始出現(xiàn)間斷少量陰道出血。

2.2 主要癥狀

3月28日在外院復(fù)查B超提示孕囊偏向右側(cè)宮角，可見胎芽，未見胎心搏動。考慮“稽留流產(chǎn)”，予以口服“米非司酮”配伍“米索前列醇”藥物流產(chǎn)后陰道出血增多，有妊娠組織排出后陰道出血量減少。陰道出血淋漓不凈，4月9日復(fù)查B超提示宮腔妊娠組織殘留，在院外行清宮術(shù)，未清除出妊娠組織?？诜懊追撬就?2粒 2次/日”及“中藥”治療4天。復(fù)查B超宮腔仍有組織殘留。4月13日院外行宮腔鏡檢查未進入宮腔。后因“停經(jīng)71天，間斷陰道出血1個月，下腹隱痛2天。”收入我院。

3 手術(shù)過程

3.1 用物準(zhǔn)備

電鏡包、長口包、兩個布手術(shù)衣包、腹腔鏡器械一套、普通腹腔鏡器械包一個、普通宮腔鏡器械包一個、宮腔鏡檢查器械一套。

3.2 手術(shù)方法

①患者取平臥位，按宮、腹腔鏡手術(shù)消毒鋪巾。氣腹穿刺順利后，調(diào)節(jié)氣腹機壓力設(shè)定上限14 mmHg，流速上限20l/min。造好氣腹后，于臍部行10 mm穿刺孔置入套管放置視頻腹腔鏡，下腹部再置入兩個套管放入手術(shù)器械。②取頭低足高位，醫(yī)生全面探查盆腔，分離盆腔粘連，及時提供給醫(yī)生所需器械。③根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備好垂體后葉素。④超聲科腹腔鏡下B超及陰道B超定位病灶位置及切口位置，切開漿膜，暴露病灶，鈍性分離病灶，將病灶完整剝除⑤雙極電凝燒灼創(chuàng)面活動性出血點，再遞給醫(yī)生2-0可吸收線八字縫合肌壁創(chuàng)面。⑥將準(zhǔn)備好的標(biāo)本袋遞與醫(yī)生，將剝離的病灶置于標(biāo)本袋中，協(xié)助經(jīng)腹部穿刺孔取出。⑦醫(yī)生檢查無活動性出血及明顯滲血，給予溫?zé)嵘睇}水沖洗盆腔，于側(cè)套管孔注入透明質(zhì)酸鈉，均布盆腔及手術(shù)創(chuàng)面。洗手護士與巡回護士一起清點器械、紗布無誤后，醫(yī)生關(guān)閉穿刺孔。

4 護 理

4.1 心理護理

由于腹痛、知識缺乏等，患者術(shù)前容易出現(xiàn)焦慮、恐懼的心理，需要我們在進行術(shù)前訪視時，做好患者的心理疏導(dǎo)。在患者進入手術(shù)間時，主動給患者介紹手術(shù)室的環(huán)境，并與患者交流，分散其注意力，緩解焦慮緊張的情緒。術(shù)后，在進行回訪時，也要加強病人的心理護理，及病人生命體征、病情的觀察。

4.2 手術(shù)配合關(guān)鍵點討論①由于腹腔和宮腔的雙重操作，在鋪巾和變換操作部位時，都應(yīng)時刻提醒醫(yī)生注意無菌操作。②這類手術(shù)術(shù)中突發(fā)狀況可能性較大，病人隨時有大出血及子宮破裂等情況發(fā)生，要在手術(shù)前確認(rèn)病人的備血狀況，隨時做好病人的搶救準(zhǔn)備。③手術(shù)配合過程中，要密切關(guān)注手術(shù)進展情況，及時準(zhǔn)確的提供醫(yī)生所需手術(shù)器械及用物。④根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備垂體后葉素等藥物，要認(rèn)真做好三查七對，在使用時，要提醒麻醉醫(yī)生觀察病人的血壓狀況。⑤術(shù)中止血用的雙極鉗、單極電凝、電切等，要提醒醫(yī)生防止病人其他部位及組織的電灼傷。⑥和其他異位妊娠一樣，病灶內(nèi)的絨毛等組織容易種植，在協(xié)助醫(yī)生取標(biāo)本時，要防止標(biāo)本遺留腹腔，取出標(biāo)本后，要及時檢查標(biāo)本及標(biāo)本袋的完整性，防止異物遺留。⑦縫針縫合完后，應(yīng)及時提醒醫(yī)生取出，并檢查其完整性。⑧手術(shù)結(jié)束前，要及時和巡回護士一起清點紗布、器械、縫針等用物，確認(rèn)無誤后，方可示意醫(yī)生關(guān)閉穿刺孔。

[1] 羅 萍.子宮肌瘤不同術(shù)式剔除術(shù)后臨床療效及其對妊娠的影響[J].中國醫(yī)師雜志,2016,18(05):776-778.

本文編輯：李 豆

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ISSN.2096-2479.2017.19.133.02