陳 柳

（象州縣人民醫(yī)院，廣西 來賓 545800）

?綜 述?

縣級醫(yī)院護(hù)理病歷書寫缺陷分析與對策

陳 柳

（象州縣人民醫(yī)院，廣西 來賓 545800）

護(hù)理病歷材料十分重要，通過護(hù)理病歷能夠了解到護(hù)士對患者病情的觀察及治療狀況，是醫(yī)療病案文件中具有法律效應(yīng)的重要文件之一。由于臨床護(hù)理工作的繁重，護(hù)理病歷書寫常常存在不同程度的缺陷，往往是由于護(hù)士專業(yè)知識缺乏，對法律的認(rèn)知度不足，自我保護(hù)意識欠缺，不夠注重護(hù)理病歷書寫所造成。本文通過對我院護(hù)理病歷書寫中的缺陷給予分析，并提出通過管理、培訓(xùn)學(xué)習(xí)、督查干預(yù)、持續(xù)整改等相應(yīng)的對策提高護(hù)理病案書寫質(zhì)量，降低護(hù)理所致的風(fēng)險和糾紛的發(fā)生。

縣級醫(yī)院；護(hù)理病案；書寫缺陷；對策

護(hù)理文書指的是護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和。具體為護(hù)士觀察患者病情并實施護(hù)理方法的客觀、真實的連續(xù)性記錄。護(hù)理病歷不但是護(hù)士對患者實施治療護(hù)理的具體文字記載，還是權(quán)衡護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)療事故鑒定提供主要事實依據(jù)，因此其對于護(hù)理工作而言極為關(guān)鍵，具備良好的使用價值。護(hù)理人員必須規(guī)范護(hù)理病歷書寫，客觀、真實、及時、正確的完成，并妥善保管，嚴(yán)防護(hù)理病書寫缺陷導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛。我院嚴(yán)抓護(hù)理文書質(zhì)量，每月依據(jù)廣西《醫(yī)療病歷書寫規(guī)范》進(jìn)行嚴(yán)格督查，以提高我院護(hù)理質(zhì)量。

1 基本情況

我院是一所二級甲等縣人民醫(yī)院，開放床位480張，分12個臨床科室，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織每月對所各科室病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查。2016年1月至2016年6月每月隨機(jī)抽查各科室在架運(yùn)行病歷份5份，其中危重患者或者一級護(hù)理病歷2份，普通病歷3份，同時抽查各科出院終末病歷各10份，共抽查病歷總數(shù)1080份，發(fā)現(xiàn)302份病歷存在不同程度的護(hù)理缺陷，占抽查病歷總數(shù)27.96%。

2 護(hù)理病歷缺陷

2.1 護(hù)理病歷書寫中具體缺陷匯總表

2016年上半年病歷缺陷匯總

2.2 護(hù)理病歷書寫主要缺陷

2.2.1 體溫單

①眉欄、尾欄內(nèi)容填寫未完整或記錄不準(zhǔn)確，與醫(yī)療記錄具有出入；②沒按醫(yī)囑要求記錄病患的體重與血壓；③未將病患的請假外出狀況進(jìn)行記錄；④未準(zhǔn)確記錄病患入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時間；⑤測量次數(shù)不達(dá)要求沒，有記錄病患在物理降溫后的狀況；⑤所記錄的內(nèi)容與病情不符，沒有同時記錄短絀脈病患的心率與脈搏的數(shù)據(jù)，⑥沒有將病患的出入量記錄在病案中[1]。⑦藥物皮試記錄內(nèi)容、時間不準(zhǔn)確或者遺漏記錄。

2.2.2 護(hù)理記錄

①護(hù)理記錄不夠客觀、及時、真實地記錄醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理行為乃至病患的病情變化，未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語描寫癥狀、體征，內(nèi)容欠缺專業(yè)性；②護(hù)理記錄欠缺正確性，與醫(yī)生病歷的記錄具有差異，同一時間生命體征記錄、出入量等與其他的護(hù)理文書不相符，如護(hù)理記錄患者離院，而體溫單上有記錄；③護(hù)理記錄常漏記或者把護(hù)理記錄采取簡化處理，病情變化處置后沒有進(jìn)行效果記錄，缺乏連續(xù)性，不能展現(xiàn)出動態(tài)、連續(xù)的護(hù)理過程；④機(jī)械依照其他人員的記錄復(fù)制、粘帖進(jìn)行記錄或者提前記錄依照自身的主觀理念進(jìn)行記錄，而非依照實際狀況進(jìn)行記錄，使得護(hù)理記錄失真；⑤護(hù)理記錄缺乏相應(yīng)的邏輯性、專科性，特殊護(hù)理措施并未展現(xiàn)于護(hù)理記錄當(dāng)中，并且護(hù)理記錄也未展現(xiàn)出病患在情緒方面的改變，以及健康方面的狀況[2]。

2.2.3 醫(yī)囑單

①醫(yī)囑藥品劑量不正確或者缺用法，護(hù)士按常規(guī)執(zhí)行；②醫(yī)囑開具時間和執(zhí)行時間具有差別，在執(zhí)行醫(yī)囑時沒有及時進(jìn)行審核；③執(zhí)行口頭醫(yī)囑，令醫(yī)囑時間與記錄不符，醫(yī)囑執(zhí)行后漏簽名或者超時執(zhí)行④臨時停藥，醫(yī)囑執(zhí)行單中護(hù)士沒有及時簽署停止字樣，令出院后醫(yī)囑執(zhí)行單中的藥量數(shù)額與結(jié)算單中的數(shù)額不符

2.2.4 護(hù)理計劃單、風(fēng)險評估、宣教單等

護(hù)理計劃單的不足通常體現(xiàn)在護(hù)理在規(guī)劃中欠缺整體性，內(nèi)容不完整、護(hù)理方法說明的不夠詳盡，護(hù)理計劃的針對性不足?；颊唢L(fēng)險評估不如實、按時評估記錄。宣教單等其他文件記錄的主要缺陷是遺漏記錄

2.3 缺陷的分析

護(hù)士責(zé)任感較弱，法律意識淺薄。不具備應(yīng)有的自我保護(hù)意識，未了解護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛當(dāng)中的重要性。盲從執(zhí)行不正確或醫(yī)生尚未簽字的口頭醫(yī)囑，不認(rèn)真和及時書寫記錄。

護(hù)士未真正理解、重視到護(hù)理病歷的舉證作用和在醫(yī)患雙方合法權(quán)利中的意義。對于臨床護(hù)理而言，護(hù)士通常僅注重處理病人的實際問題，而并未注重護(hù)士文書的記錄，時常發(fā)生錯記、漏記的狀況。

2.3.1 護(hù)士欠缺工作責(zé)任感

在治療和護(hù)理病患時不夠認(rèn)真，特別是工作繁忙時常常采取回憶性護(hù)理記錄，導(dǎo)致未客觀記錄病患的情況。書寫記錄后未常規(guī)瀏覽檢查有無錯漏，明顯的錯誤記錄也未及時發(fā)現(xiàn)。

2.3.2 護(hù)士欠缺護(hù)理病歷書寫的基本功

部分護(hù)士理論能力不足，在業(yè)務(wù)方面能力較差、語言表達(dá)能力欠缺，護(hù)理病案書寫基本功不夠扎實，無法滿足臨床護(hù)理的服務(wù)所需。未認(rèn)真觀察病情，記錄內(nèi)容未抓住重點。

2.3.3 欠缺評估技巧

護(hù)士通常并未全面了解病患的狀況，在與病患溝通時欠缺針對性，從而無法掌握第一手信息，對患者實際風(fēng)險與評估記錄不相符。

2.3.4 欠缺對護(hù)理人員的信任

護(hù)理工作量較大，并且有些病患及家屬并不信任護(hù)士，認(rèn)為護(hù)士只是作為聽從醫(yī)生醫(yī)囑的人員，所以在出現(xiàn)病情時并未對護(hù)士進(jìn)行描述，從而則會導(dǎo)致護(hù)士不夠充分了解病患的狀況，導(dǎo)致在信息采集與治療護(hù)理方法方面不夠正確。

3 縣級醫(yī)院護(hù)理病案書寫中缺陷的對策

3.1 強(qiáng)化護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提升護(hù)理人員的業(yè)務(wù)能力

護(hù)理部與科室應(yīng)當(dāng)有計劃的進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化護(hù)理人員在基礎(chǔ)理論與?？浦R方面的培訓(xùn)，并通過每天提問、每月考試、季度審核的方法令理論學(xué)習(xí)形成制度化、經(jīng)?；?。注重理論結(jié)合實際，科室護(hù)士長每周應(yīng)當(dāng)對和住院病患進(jìn)行一次查房，及時評價記錄書寫的問題，并提出改進(jìn)的方法。

3.2 強(qiáng)化護(hù)理人員的法律法規(guī)學(xué)習(xí)，提升護(hù)士的法律意識與維權(quán)能力

組織護(hù)士學(xué)習(xí)法律法規(guī)并提供機(jī)會學(xué)習(xí)法律，讓護(hù)士通過法律的角度意識到自身的重要性，通過法律的方向看待護(hù)理記錄的重要性，在工作當(dāng)中隨時警惕，正視醫(yī)療護(hù)理行為，書寫護(hù)理記錄時應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依照寫我所做的、做我所寫的、記錄做過的，確保護(hù)理記錄的正確性、客觀性以及真實性。

3.3 強(qiáng)化護(hù)理病歷的質(zhì)量控制

醫(yī)院建立病歷質(zhì)控部門，設(shè)置護(hù)理部、護(hù)士長、護(hù)士三級質(zhì)控管理體系，所有科室都設(shè)立有病歷質(zhì)控管理員，建立病歷質(zhì)控職責(zé)、方法與程序，通過自查、互查以及抽查的方式，在環(huán)節(jié)與終未當(dāng)中檢查，依照PDCA的方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。確保出院病歷的質(zhì)量，將重點病歷、重點環(huán)節(jié)、重點護(hù)士等工作做好。制定護(hù)理文件評分標(biāo)準(zhǔn)，在重點缺陷方面加大督察的力度。重大問題應(yīng)當(dāng)著重治理，重大缺陷應(yīng)當(dāng)給予否定。通過與科室績效管理相結(jié)合，每個月進(jìn)行評優(yōu)并給予獎勵，獎勵優(yōu)秀病歷和優(yōu)秀科室，有效激發(fā)護(hù)士的積極性，從而提高護(hù)理病歷的質(zhì)量。

3.4 強(qiáng)化醫(yī)護(hù)溝通

病歷書寫規(guī)范方面應(yīng)當(dāng)實現(xiàn)醫(yī)護(hù)一起抓，醫(yī)生書寫病情變化參考護(hù)理記錄，由于病情變動、用藥時間等方面都是護(hù)士最先知曉，從而對客觀記錄以及醫(yī)護(hù)記錄一致性極為有利。搶救完成后應(yīng)當(dāng)及時督促醫(yī)生將搶救醫(yī)囑補(bǔ)全，醫(yī)護(hù)之間及時進(jìn)行核對。實現(xiàn)醫(yī)護(hù)之間的交流，出現(xiàn)問題時應(yīng)當(dāng)互相協(xié)商，以便能夠令記錄更為規(guī)范[3]。

3.5 正確配備人力，建設(shè)良好的護(hù)患關(guān)系

護(hù)士應(yīng)當(dāng)掌握正確的溝通方面，獲得病患的認(rèn)可，了解更多的重要信息，從而有利于做好護(hù)理記錄。

3.6 改進(jìn)護(hù)理文件的設(shè)計

各種護(hù)理文件逐步推行電子化，同時對護(hù)理表格的設(shè)計給予改進(jìn)，改進(jìn)的核心則為依照護(hù)理書寫要求，展現(xiàn)?？铺卣?，有利于護(hù)士書寫。通過使用表格式的護(hù)理記錄單，從而有利于護(hù)理記錄在內(nèi)容方面更加標(biāo)準(zhǔn)、更為規(guī)范，將護(hù)理記錄的質(zhì)量顯著提高，不但節(jié)約了時間，還降低了護(hù)理書寫時的缺陷。最好通過國家或政府等部門設(shè)置的統(tǒng)一化護(hù)理記錄單，有利于教育及護(hù)理的規(guī)范化管理，還會對提高護(hù)理病歷書寫的質(zhì)量極為有利。

綜上所述，護(hù)理病歷書寫記錄了病患接受治療以及護(hù)理的整個過程，在病案管理和醫(yī)療糾紛中十分重要。護(hù)士在提升自身專業(yè)技術(shù)能力下，必須加強(qiáng)綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，時常進(jìn)行法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，提升法律意識以及自我保護(hù)意識。加強(qiáng)護(hù)理病歷書寫的基本功，提升認(rèn)知和書寫能力?？剖覐?qiáng)化護(hù)理記錄書寫的質(zhì)量與管理，確保護(hù)理記錄的真實性、正確性、完整性、客觀性。降低由于護(hù)理病歷書寫中產(chǎn)生的失誤而出現(xiàn)護(hù)患糾紛，從而進(jìn)一步保障護(hù)患之間的利益，令護(hù)士工作進(jìn)行的更為順利。

[1] 陳秀女,李江玲,等.護(hù)理病歷中存在的問題及對策[J].解放軍護(hù)理雜志.2010,(27):647-648.

[2] 普 寧.淺談護(hù)理病歷存在問題及對策[J].中國中醫(yī)藥咨訊,2010,(2):43.

[3] 凌云霞,肖麗佳,商艷霞,等.表格式護(hù)理記錄單的使用與效果[J].護(hù)理管理雜志,2012,(6):445-446.

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2096-2479.2017.19.188.02