顧衛(wèi)華，王賽莉，陳俊敏，田斌斌

（江蘇省泰州市中醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

腹腔鏡在非破例型宮角妊娠診治中的應(yīng)用

顧衛(wèi)華，王賽莉，陳俊敏，田斌斌通訊作者

（江蘇省泰州市中醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

目的探討腹腔鏡在非破裂型宮角妊娠診治中的應(yīng)用。方法選取我院收治的5例非破裂型宮角妊娠患者作為研究對(duì)象，均在腹腔鏡下行手術(shù)治療。觀察腹腔鏡下的手術(shù)時(shí)間和出血量情況。結(jié)果腹腔鏡下的手術(shù)時(shí)間60～110min，平均手術(shù)時(shí)間為76min；出血量為100～150ml，平均出血量為110ml。結(jié)論腹腔鏡應(yīng)用于未破裂型宮角妊娠的診治，其創(chuàng)傷小，出血少，安全可靠，可最大程度保留宮腔形態(tài)和術(shù)后生育能力，減少術(shù)后粘連，降低不孕癥發(fā)生率。

婦科；腹腔鏡；非破裂型；宮角妊娠

宮角妊娠是指妊娠囊種植于子宮角部，位于子宮、輸卵管連接部與圓韌帶之間，其占異位妊娠的比率為2%～7%[1]。宮角妊娠種植部位特殊，孕早期常無(wú)典型癥狀，臨床診斷困難，誤診和漏診明顯高于其它部位的異位妊娠。同時(shí)，宮角妊娠的種植部位血供豐富，一旦破裂易出現(xiàn)失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，若沒(méi)有得到及時(shí)止血，很可能危及生命[2]。傳統(tǒng)的治療方法為一旦確診，行經(jīng)腹宮角楔形切除及同側(cè)輸卵管切除，該手術(shù)創(chuàng)傷大，并影響再次妊娠。隨著外科手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及完善，腹腔鏡技術(shù)為未破裂型宮角妊娠的早期診斷和微創(chuàng)治療提供了必要的條件，以最小的創(chuàng)傷并最大限度保留患者子宮的形態(tài)和生育功能，更為患者接受。我院自2012年1月～2017年2月共收治未破裂宮角妊娠5例，均行腹腔鏡手術(shù)診治，取得良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2012年1月～2017年2月共收治5例未破裂型宮角妊娠患者，所有患者均經(jīng)B超等相關(guān)檢查確診為宮角妊娠，并均簽署腹腔鏡手術(shù)同意書(shū)。其中：年齡23～33歲，平均年齡（26±3.5）歲；孕次0～4次，平均（2.1±1.1）次；停經(jīng)42～69天，平均（44.2±7.5）天；未生育者1例，已生育者4例；初孕者1例，有宮腔手術(shù)操作史3例，有剖宮產(chǎn)手術(shù)史3例；主要表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血伴腹痛2例，婦檢中可觸及附件包塊 2例，術(shù)前絨毛膜促性腺激素（βHCG）值＞10000mul/ml 2 例。

1.2 手術(shù)治療方法

所有患者均在全麻下行腹腔鏡探查術(shù)，采用四孔法操作，氣腹壓力10～12mmHg。術(shù)中見(jiàn)患者一側(cè)宮角呈紫藍(lán)色膨大，約3～4cm，圓韌帶推向外側(cè)，包塊均未破裂，腹腔內(nèi)無(wú)明顯積血。腹腔鏡確認(rèn)宮角妊娠后，經(jīng)腹壁在妊娠的宮角肌層注射縮宮素20U，待宮角肌肉收縮發(fā)白，在妊娠宮角處沿輸卵管縱軸方向用PK刀電凝出一個(gè)梭形凝固帶，單極電凝鉤切開(kāi)宮角膨大處，取石鉗迅速取出宮角內(nèi)妊娠組織，用吸引器以40cmH2O的壓力沖洗并吸引切開(kāi)的宮角，鈍性分離殘留組織，當(dāng)宮角切開(kāi)處出血明顯減少，則可認(rèn)為達(dá)到完全流產(chǎn)，修整切除部分宮角組織，雙極電凝處理宮角切口周圍組織，充分止血后，用2-0可吸收線連續(xù)縫合宮角部的肌層及漿膜層，縫線收緊后可壓迫止血。術(shù)中盡量避免在切口出血處的盲目電凝、縫合宮角和反復(fù)操作損傷患側(cè)輸卵管，同時(shí)減少電凝在卵巢附近的操作，并于患側(cè)宮角表面涂抹透明質(zhì)酸鈉5ml以減少術(shù)后粘連。手術(shù)結(jié)束后置入取物袋，將妊娠組織和宮角組織放入取物袋內(nèi)，自臍孔取出。經(jīng)病理檢查確診為妊娠組織。出院后門診回訪，檢查血βHCG一次/周，均在術(shù)后4周內(nèi)降至正常。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察腹腔鏡下的手術(shù)時(shí)間和出血量情況。

2 結(jié) 果

腹腔鏡下的手術(shù)時(shí)間60～110min，平均手術(shù)時(shí)間為76min；出血量為100～150ml，平均出血量為110ml，均未輸血。

3 討 論

宮角妊娠臨床罕見(jiàn)，在未破裂前可無(wú)癥狀，妊娠可維持至8～12周，且妊娠種植部位特殊，一旦破裂，可致大量出血，且早期確診困難。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)宮角妊娠的診斷仍依據(jù)1981年Jansen等的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①腹痛伴子宮不對(duì)稱增大；②術(shù)中直視下發(fā)現(xiàn)一側(cè)子宮角增大伴圓韌帶外側(cè)移位；③胎盤滯留在子宮角部。

宮角妊娠術(shù)前診斷除臨床表現(xiàn)和婦科檢查外，主要依靠超聲檢查、MRI、宮腔鏡檢查，其中超聲檢查以其無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、安全、可靠的優(yōu)勢(shì)，是診斷宮角妊娠首選的輔助檢查，但文獻(xiàn)報(bào)道宮角妊娠超聲檢出率為68.2～86.2%[4]，王海波等[5]也報(bào)道其中未破裂型宮角妊娠，超聲診斷符合率達(dá)78.8%。本研究中我院術(shù)前未破裂型宮角妊娠全部是經(jīng)超聲診斷，并同時(shí)還需和輸卵管間質(zhì)部妊娠、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等相鑒別[4]。其超聲檢查主要表現(xiàn)為：a.孕囊或包塊偏向一側(cè)宮角且部分與宮腔相通；b.一側(cè)宮角向外上方突出；c.孕囊或包塊周圍有完整的肌層包繞；d.測(cè)量包繞孕囊或包塊的子宮肌層最薄處厚度在3～7mm。

2012年以前，我院對(duì)于宮角妊娠的手術(shù)治療方法，一般為經(jīng)腹行患側(cè)子宮角楔形切除及同側(cè)輸卵管切除術(shù)，手術(shù)后育齡婦女再次受孕率降低，尤其是現(xiàn)在二孩政策開(kāi)放后，部分育齡婦女仍有再次生育要求，故切除子宮角和同側(cè)輸卵管對(duì)于患者及家屬難以接受。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，腹腔鏡下子宮切開(kāi)和止血縫合、打結(jié)技術(shù)逐步成熟，腹腔鏡技術(shù)在婦產(chǎn)科得到廣泛應(yīng)用。腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)不但但成為檢查手段，而且是確診宮角妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)[6]，更是宮角妊娠手術(shù)治療的主流技術(shù)。如今，我院經(jīng)腹宮角妊娠手術(shù)治療只有在宮角破裂大出血為搶救生命時(shí)緊急使用。

宮角妊娠是一類特殊的異位妊娠。腹腔鏡技術(shù)的術(shù)中能直接觀察子宮大小及包塊位置、形狀、性質(zhì)及是否破裂出血，并能夠徹底清除妊娠病灶，及減少術(shù)后持續(xù)異位妊娠的發(fā)生率[7]。同時(shí)，本研究表明：應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行未破裂型宮角妊娠的治療，主要對(duì)宮角部的處理對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高。文獻(xiàn)也表明[8]：腹腔鏡下宮角妊娠處理對(duì)術(shù)者縫合技術(shù)要求較高，且可最大限度保留患者生育功能。

本研究中采用預(yù)先在宮角肌層注射縮宮素的方法，能夠促進(jìn)子宮肌層和血管的收縮，減少宮角切開(kāi)后創(chuàng)面出血，縮短手術(shù)時(shí)間。

本研究中筆者還體會(huì)到：術(shù)中電凝止血較縫合止血更易損傷卵巢儲(chǔ)備功能，電凝止血的熱損傷對(duì)卵巢及輸卵管間質(zhì)組織造成損害，導(dǎo)致正常卵巢組織過(guò)度凝固或長(zhǎng)時(shí)間電凝止血增加組織損傷范圍和程度而影響到卵巢正常生理功能[9-10]。

至于對(duì)患者術(shù)后生育功能的影響方面，由于本研究中樣本數(shù)量少，尚需要大樣本，多中心的臨床研究和較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪才能得到更好的驗(yàn)證，但本技術(shù)能最大程度保留宮腔形態(tài)和術(shù)后生育能力的趨勢(shì)是肯定的。

綜上所述，腹腔鏡行未破裂型宮角妊娠成為首選方式，其創(chuàng)傷小，出血少，安全可靠，可最大程度保留宮腔形態(tài)和術(shù)后生育能力，減少術(shù)后粘連，降低不孕癥發(fā)生率。

[1] 歐 俊,吳效科,周珊英.異位妊娠的治療現(xiàn)狀[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(5):309-312.

[2] 李玉香.23例宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠腹腔鏡診治體會(huì)[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2014,34(7):63-64.

[3] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:1336.

[4] 官 勇,李勝利,陳琮瑛,等.子宮角妊娠的超聲特征與誤診分析[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2012,9(6):539-543.

[5] 王海波,逮彩虹,李秀娟,等.腹腔鏡治療未破裂型宮角妊娠18例臨床分析[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2010,18(9):549-550.

[6] 朱瑩瑩、范盈盈.腹腔鏡下宮角妊娠部位楔形切除修補(bǔ)術(shù)在宮角妊娠中的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2014,26(9):1137-1139.

[7] 劉 萍、侯小賽,王 輝.腹腔鏡治療宮角妊娠28例臨床療效觀察[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2011,17(10):1075-1076,1079.

[8] 王丹丹,王光偉,楊 清.52例未破裂宮角妊娠的臨床治療和分析[J].中華腔鏡外科雜志(電子版),2015,8(1):39-42.

[9] 馬建婷,邵華江,蘇曉敏,等.腹腔鏡下巧克力囊腫剔除術(shù)不同止血法對(duì)卵巢功能的影響[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2012,18(1):1-5.

[10] Litta P,D/Agostino G,Conte L,et al.Anti-Mullerian hormone trend after laparoscopic surgery in women with ovarian endometrioma[J].Gynecol Endocrinol ,2013,29(5):452-454.

The application of laparoscopy in the diagnosis and treatment of non exception cornual pregnancy

Gu wei-hua,Wang sai-li,Chen jun-min,Tian Bin-bin*
(Taizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine of Jiangsu Province)

Objective To investigate the application of laparoscopy in the diagnosis and treatment of non ruptured cornual pregnancy.MethodsWe selected fi ve cases of non ruptured cornual pregnancy in our hospital as the research objects, and they were treated with laparoscopic surgery.The time of operation and the amount of bleeding were observed.ResultsThe time of operation under laparoscope was 60 to 110 minutes, the average operation time was 76 minutes, the amount of bleeding was 100 to 150ml, and the average bleeding volume was 110 ml.ConclusionApplication of laparoscopy in the diagnosis and treatment of unruptured cornual pregnancy type,its small trauma, less bleeding, safe and reliable, can retain the greatest degree of fertility and morphology of uterine cavity after operation, reduce postoperative adhesions, reduce the incidence of infertility.

Gynecology; Laparoscopy; Non-ruptured type; Cornual pregnancy

R714.2

B

ISSN.2095-8803.2017.23.003.02

田斌斌，副主任醫(yī)師，江蘇省泰州市中醫(yī)院麻醉科，研究方向：麻醉與疼痛診療，E-mail：459120178@qq.com