葉金陽

（河南省固始縣人民醫(yī)院外一科 固始465200）

腹腔鏡輔助進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的臨床研究（附12例報(bào)告）

葉金陽

（河南省固始縣人民醫(yī)院外一科 固始465200）

進(jìn)展期胃癌；胃癌D2根治術(shù)；腹腔鏡

胃癌是臨床常見惡性腫瘤之一，據(jù)國(guó)際癌癥研究中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球每年新發(fā)胃癌患者100萬例，占全部新發(fā)癌癥的8.6%，位居第四，僅次于肺癌、乳腺癌和腸癌。每年因胃癌死亡人數(shù)高達(dá)70萬，居因癌癥相關(guān)疾病死亡第三[1]。其中，近2/3胃癌病例發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，中國(guó)占42%。另據(jù)報(bào)道，我國(guó)初診時(shí)已處于進(jìn)展期胃癌患者的比例高達(dá)90%。目前，進(jìn)展期胃癌的治療多以傳統(tǒng)根治性開腹手術(shù)（標(biāo)準(zhǔn)胃癌D2根治術(shù)）為主，但該手術(shù)治療存在創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率高等一系列不足。國(guó)內(nèi)外研究顯示，腹腔鏡輔助早期胃癌根治術(shù)在遠(yuǎn)期療效和安全性上與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相似，但對(duì)腹腔鏡輔助進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的安全性和可行性仍存在爭(zhēng)議。本文對(duì)近3年我院收治的12例進(jìn)展期胃癌患者行腹腔鏡輔助進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的臨床效果進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究對(duì)象為2014年8月～2016年12月我院收治的12例進(jìn)展期胃癌患者。其中男8例，女4例；年齡46～68歲，平均年齡51.8歲。12例患者均符合進(jìn)展期胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前病理學(xué)活檢確診為胃癌，術(shù)后TNM分期為進(jìn)展期。其中胃竇部癌6例，胃體部瘤4例，賁門及胃底部瘤1例，皮革胃1例。

1.2 手術(shù)方法 由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組2007年制定的《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南》[2]執(zhí)行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。具體根據(jù)腫瘤所在部位和范圍執(zhí)行：（1）腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)；（2）腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)；（3）腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù)；（4）腹腔鏡胃切除合并鄰近臟器切除術(shù)。胃周淋巴結(jié)清掃按照日本胃癌協(xié)會(huì)《胃癌治療指南》[3]執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；術(shù)后腸鳴恢復(fù)時(shí)間、排氣恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等。

1.4 隨訪 術(shù)后第3個(gè)月開始，每3～6個(gè)月回訪一次；2年后，每6～12個(gè)月回訪一次。隨訪方式以門診檢查、住院、電話及其他即時(shí)通訊軟件詢問等。隨訪內(nèi)容包括體格檢查、問診、實(shí)驗(yàn)室檢查（包括血常規(guī)、肝腎功能檢驗(yàn)等）、影像學(xué)檢查（胸部X線、胸部CT檢查）及胃鏡檢查等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)實(shí)施情況 全部12例研究對(duì)象中，9例在腹腔鏡下成功完成D2或D2+根治手術(shù)，3例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。其中9例腹腔鏡輔助術(shù)中：遠(yuǎn)端胃切除術(shù)6例，近端胃切除術(shù)2例，全胃切除術(shù)1例。3例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)中：2例因術(shù)中不可控出血中轉(zhuǎn)；1例因胃體癌侵及周圍臟器，淋巴結(jié)廊清時(shí)解剖困難，無法在腹腔鏡下繼續(xù)操作中轉(zhuǎn)。

2.2 手術(shù)相關(guān)系數(shù) （1）手術(shù)時(shí)間：9例在腹腔鏡下成功完成D2/D2+根治手術(shù)者用時(shí)最長(zhǎng)370 min，最短210 min，平均用時(shí)268 min。其中，1例全胃切除用時(shí)370 min；2例近端胃切除分別用時(shí)320 min、290 min；6例遠(yuǎn)端胃切除最長(zhǎng)用時(shí)300 min，最短210 min。（2）淋巴結(jié)清掃數(shù)：淋巴結(jié)清掃最多者36枚，最少15枚，平均22.5枚。（3）遠(yuǎn)、近端腫瘤切緣：最長(zhǎng)10 cm，最短3.8 cm，平均5.8 cm。（4）手術(shù)切口長(zhǎng)度：切口最長(zhǎng)12.8 cm，最短6.5 cm，平均9 cm。（5）術(shù)中出血量：出血最多 460 ml，最少 280 ml，平均345 ml。

2.3 術(shù)后相關(guān)系數(shù) （1）術(shù)后腸鳴恢復(fù)時(shí)間：最長(zhǎng)67 h，最短 38 h，平均 50.8 h；（2）術(shù)后排氣恢復(fù)時(shí)間：最長(zhǎng) 89 h，最短 61 h，平均 72.2 h；（3）術(shù)后進(jìn)流食時(shí)間：最長(zhǎng) 120 h，最短 68 h，平均 81 h；（4）術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間：最長(zhǎng) 96 h，最短 48 h，平均 78 h；（5）術(shù)后住院時(shí)間：最長(zhǎng) 18 d，最短 10 d，平均 13.5 d；（6）術(shù)后隨訪：術(shù)后隨訪最長(zhǎng)時(shí)間32個(gè)月，最短3個(gè)月，其中1例Ⅳ期胃竇癌于術(shù)后15個(gè)月復(fù)查出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移和腹腔播散，其他患者隨訪暫無復(fù)發(fā)。

3 討論

在我國(guó)，胃癌的發(fā)病率和死亡率一直居高不下，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。臨床上對(duì)進(jìn)展期胃癌多以傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療為主，即標(biāo)準(zhǔn)胃癌D2根治術(shù)，但該術(shù)存在手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后恢復(fù)慢等不足。隨著腹腔鏡技術(shù)及設(shè)備的不斷發(fā)展，臨床對(duì)腹腔鏡的應(yīng)用也已認(rèn)可和普及，且與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡輔助手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、切口短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)。但腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)發(fā)展整體相對(duì)緩慢。目前研究認(rèn)為，腹腔鏡輔助早期胃癌根治術(shù)的近遠(yuǎn)期療效和安全性可達(dá)到與開腹手術(shù)相似效果，已獲國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)。但對(duì)腹腔鏡輔助進(jìn)展期胃癌治療的可行性和安全性醫(yī)學(xué)界仍存在一定爭(zhēng)議。

筆者對(duì)近年公開發(fā)表的論文進(jìn)行大致總結(jié)，發(fā)現(xiàn)目前對(duì)腹腔鏡輔助進(jìn)展期胃癌根治術(shù)主要存在以下四點(diǎn)疑問：（1）腹腔鏡輔助進(jìn)展期胃癌根治術(shù)是否安全?能否達(dá)到與開放性手術(shù)相一致的中遠(yuǎn)期療效?（2）腹腔鏡輔助進(jìn)展期胃癌根治術(shù)是否會(huì)增加手術(shù)難度？（3）腹腔鏡輔助進(jìn)展期胃癌根治術(shù)是否會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率?（4）腹腔鏡輔助進(jìn)展期胃癌根治術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)費(fèi)用等高成本、多資源因素，是否值得普及?董劍宏等[4]研究表示，與開腹手術(shù)一樣，腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)同樣可完成腫瘤學(xué)根治效果和R0切除，兩種手術(shù)5年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但腹腔鏡輔助手術(shù)具有出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，且研究結(jié)果認(rèn)為：腹腔鏡輔助進(jìn)展期胃癌根治術(shù)完全可以取得與開腹手術(shù)相同的遠(yuǎn)期效果，并可取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，成為進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。華瑾等[5]通過采用腹腔鏡輔助與開腹手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌對(duì)比研究，顯示兩組5年無病生存率分別為47.6%和42.8%，同時(shí)腹腔鏡根治術(shù)并發(fā)癥為7.5%，開腹根治術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，兩項(xiàng)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果提示：腹腔鏡輔助進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)是安全、可行的治療進(jìn)展期胃癌的手術(shù)方式。本研究對(duì)9例腹腔鏡輔助手術(shù)患者進(jìn)行隨訪，1例Ⅳ期胃竇癌患者于術(shù)后15個(gè)月復(fù)查出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移和腹腔播散，其他暫無復(fù)發(fā)。目前多數(shù)研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)難度主要表現(xiàn)在：（1）進(jìn)展期胃癌多有胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，增加術(shù)中淋巴結(jié)清掃難度，如對(duì)大網(wǎng)膜、結(jié)腸系膜前葉及第 6、7、8、9、11p、12 組淋巴結(jié)清掃困難；（2） 胃體血供豐富、解剖層次較多，在進(jìn)行胃體游離、標(biāo)本切除及胃腸道重建時(shí)，操作步驟和操作平面較多，手術(shù)復(fù)雜，因而增加了手術(shù)難度。本次9例腹腔鏡輔助手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均要略高于相關(guān)研究，筆者認(rèn)為可能與手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)及學(xué)習(xí)曲線有較大關(guān)系。史志濤等[6]研究認(rèn)為，隨著腹腔鏡胃癌手術(shù)的理論知識(shí)、操作技巧等經(jīng)驗(yàn)不斷積累，加上手術(shù)團(tuán)隊(duì)的有效配合，D2淋巴結(jié)清掃的準(zhǔn)確性、安全性是可以肯定的，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率都將明顯下降。楊宏等[7]通過對(duì)比Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率及中轉(zhuǎn)開腹率發(fā)現(xiàn)，三期患者各項(xiàng)數(shù)據(jù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其結(jié)果認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌不會(huì)顯著增加手術(shù)難度。胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃是手術(shù)的關(guān)鍵，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南建議的清掃數(shù)目應(yīng)不少于15枚。本研究中，淋巴結(jié)清掃最多的36枚，最少15枚，平均22.5枚，按上述指南標(biāo)準(zhǔn)，腹腔鏡輔助手術(shù)效果是可以肯定的。術(shù)后并發(fā)癥是衡量手術(shù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)，很大程度上決定了手術(shù)成功與否，并決定著術(shù)后住院時(shí)間及治療費(fèi)用。本研究雖未對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，但據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)腹腔鏡胃癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為10.4%，韓國(guó)為11.6%，日本在其第7、8、9次全國(guó)內(nèi)視鏡會(huì)議統(tǒng)計(jì)的分別是14.3%、9.0%、8.2%。我國(guó)CLASS-01RCT研究認(rèn)為腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.2%，開放組略低（12.9%），但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。藍(lán)炘等[8]對(duì)比開放、腹腔鏡及機(jī)器人胃癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.6%﹑10.8%及13.2%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.556），但腹腔鏡組和機(jī)器人組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率要明顯高于開放組，分析認(rèn)為可能與操作口過小、視野受限，影響吻合加固效果有關(guān)。他們建議微創(chuàng)手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師完成或許能降低該并發(fā)癥發(fā)生率。住院時(shí)間和治療費(fèi)用往往決定著患者術(shù)后治療及康復(fù)治療的依從性，住院時(shí)間越長(zhǎng)、治療費(fèi)用越高，患者依從性越差。本研究因考慮時(shí)間跨度，未對(duì)治療費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，但住院時(shí)間平均 13.5 d（10～18 d），雖多于盧欽榮等[9]研究的（9.2±1.4）d，但少于楊宏等[7]統(tǒng)計(jì)的Ⅱ期住院（17±8）d、Ⅲ期住院（17±7）d。盧欽榮等[9]對(duì)比腹腔鏡組和開腹組的住院時(shí)間、住院費(fèi)用等項(xiàng)目，結(jié)果顯示：腹腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間（9.2±1.4）d要顯著少于開腹組（14.1±1.5）d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而住院費(fèi)用腹腔鏡組（35 948±760）元雖略高于開腹組（34 375±580）元，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。曾毅克等[10]對(duì)腹腔鏡和開腹手術(shù)的手術(shù)費(fèi)和總體住院費(fèi)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組手術(shù)費(fèi)用（7 206.88±1 031.52）雖然要顯著高于開放組（5 134.64±1 559.15）（P＜0.05），但兩組總住院費(fèi)用[（49 675.84±8 478.43）vs（40 536.98±11 855.24）]差異卻無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.21，P＞0.05）。他們認(rèn)為腹腔鏡組手術(shù)費(fèi)用高主要是由手術(shù)設(shè)備、耗材等導(dǎo)致的，但因術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等在一定程度上抵消了手術(shù)增加的費(fèi)用，從而整體住院費(fèi)用兩組并無明顯差別（P＞0.05）。

綜上所述，腹腔鏡輔助進(jìn)展期胃癌根治術(shù)是安全、可行的，能達(dá)到與開放手術(shù)相一致的近、遠(yuǎn)期療效。隨著手術(shù)理論知識(shí)、操作經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，手術(shù)難度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等都將得以改善。腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)手術(shù)費(fèi)用較開腹手術(shù)雖有增加，但整體治療費(fèi)用并無顯著增加。綜合考慮腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)患者康復(fù)的優(yōu)勢(shì)明顯，能顯著縮短患者住院時(shí)間，建議加大相關(guān)研究力度，以明確腹腔鏡輔助進(jìn)展期胃癌根治術(shù)在胃癌治療中的價(jià)值。

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