羅 紅，徐 麗

(四川醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610072)

腦卒中后肩手綜合征康復(fù)治療研究新進(jìn)展

羅 紅，徐 麗

(四川醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610072)

肩手綜合征也稱為“反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征”，是腦卒中后常見的并發(fā)癥，以肩關(guān)節(jié)及手部腫脹、疼痛、活動(dòng)受限或伴有皮色改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和生活質(zhì)量，為進(jìn)一步加強(qiáng)治療效果，現(xiàn)對其新治療方法進(jìn)行歸納整理，探討腦卒中后肩手綜合征康復(fù)治療研究新進(jìn)展。

腦卒中；肩手綜合征；康復(fù)治療；新進(jìn)展

肩手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良(reflex sympathetic dystrophy，RSD)，又有外國學(xué)者稱其為復(fù)雜性局部疼痛綜合征(complex regional pain syndrome，CRPS)Ⅰ型[1]，是指由腦卒中、心肌梗死、頸椎病等疾病引起的患者肩關(guān)節(jié)疼痛、手指疼痛浮腫及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的一種綜合征。它通常影響一個(gè)肢體，也可影響多個(gè)肢體或身體的任何部分，因疼痛較重并發(fā)攣縮，是引起殘疾的主要原因，僅有1/5的患者能夠完全恢復(fù)到患病前的活動(dòng)，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)及生活質(zhì)量，故臨床治療相當(dāng)重要，另一方面，該病生理機(jī)制復(fù)雜，目前尚不完全明確。中樞及外周敏化、自主神經(jīng)功能改變、大腦感覺運(yùn)動(dòng)皮層重塑、表皮神經(jīng)分步改變、遺傳易感性及精神心理因素均可能參與致病[2～4]。已普及的治療方法中，作業(yè)治療、冰療、水療、向心性纏繞等都取得了一定的治療效果，但效果不明顯且持續(xù)時(shí)間短，現(xiàn)就腦卒中后肩手綜合征的臨床治療新手段進(jìn)展逐一進(jìn)行探討，概況總結(jié)如下。

1 無創(chuàng)性治療

1.1高壓氧高壓氧治療是在超過一個(gè)大氣壓的環(huán)境中呼吸純氧氣，通過提高氧分壓、增加血氧和組織氧含量，提高氧的彌撒率和有效彌撒距離，改善腦組織微循環(huán)，有效地糾正病損區(qū)缺氧，加速病損區(qū)腦組織功能恢復(fù)。在高壓氧下，組織的有氧代謝旺盛，無氧酵解減少，新陳代謝增強(qiáng)，可加速酸性代謝產(chǎn)物及致痛物質(zhì)的排除，減少酸性物質(zhì)對神經(jīng)末梢的刺激，減輕疼痛。基于此，許多學(xué)者將高壓氧治療應(yīng)用于肩手綜合征的治療中。

劉敏等[5]將63例腦卒中后肩手綜合征患者隨機(jī)分為兩組，對照組采用常規(guī)藥物和康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加YC2040型6人空氣加壓艙高壓氧進(jìn)行治療，研究結(jié)果表明兩組患者在疼痛、水腫、上肢FMA評分、BI及關(guān)節(jié)活動(dòng)度VAS評分均明顯優(yōu)于治療前，治療后觀察組評分均優(yōu)于對照組；朱希芳等[6]將68例Ⅰ期肩手綜合征患者隨機(jī)分為兩組，對照組采用常規(guī)藥物加一般健康宣教和對癥護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上加用高壓氧治療，也得出了與劉敏等相似的結(jié)論。在改用其他治療方法做為對照組方面，王亞明[7]研究顯示單用電針穴位刺激有效率為61.2%，實(shí)驗(yàn)組結(jié)合高壓氧治療后有效率提高到83.0%，且不良反應(yīng)輕微；再次說明高壓氧配合康復(fù)治療可有效改善腦卒中后肩手綜合征癥狀。

1.2肌內(nèi)效貼布(kinesiotape，KT) KT起源于日本，在歐美、中國臺(tái)灣等地區(qū)應(yīng)用極為普遍，國內(nèi)稱之為肌內(nèi)效貼，它具有良好的伸縮性、透氣性、低致敏性，臨床上主要應(yīng)用于消腫、止痛，改善感覺輸入及促進(jìn)軟組織功能活動(dòng)等效用，它可以在支撐及穩(wěn)定肌肉與關(guān)節(jié)的同時(shí)不妨礙身體正?；顒?dòng)[8～11]。這使其在綜合征的治療中展現(xiàn)出較好的應(yīng)用前景。

秦宏等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在康復(fù)治療的基礎(chǔ)上運(yùn)用KT貼扎策略能夠在短時(shí)間內(nèi)快速減輕患側(cè)肩部的疼痛，且疼痛評分隨時(shí)間變化呈下降趨勢，療效優(yōu)勢十分明顯。同樣，運(yùn)用肌內(nèi)效貼布貼扎策略的治療組能夠在治療周后手部腫脹明顯改善與單純康復(fù)治療相比較療效更顯著，起效更迅速。郭新年等[13]將穴位注射與肌內(nèi)效貼結(jié)合觀察發(fā)現(xiàn)肌內(nèi)效貼療法通過支持關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，減輕疼痛，并提供本體感覺的反饋來實(shí)現(xiàn)和維持期望的身體對線，對緩解肩手綜合征癥狀提供全方面的輔助。Pillastrini 等[14]在實(shí)驗(yàn)組休息和功能運(yùn)動(dòng)時(shí)接受肌內(nèi)效貼和常規(guī)康復(fù)物理治療，干預(yù)結(jié)束時(shí)實(shí)驗(yàn)組患者肩痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯優(yōu)于對照組，建議康復(fù)治療師針對緩解肩手綜合征患者肩痛和關(guān)節(jié)活度問題可納入考慮。

1.3鏡像療法鏡像神經(jīng)元(mirror neuron，MN)是指個(gè)體在執(zhí)行某一行為及觀察其他個(gè)體執(zhí)行同一行為時(shí)都發(fā)送沖動(dòng)的神經(jīng)元[15]?；贛N理論的動(dòng)作觀察，通過鏡像錯(cuò)覺提供視覺反饋輸入影響人體中的MN系統(tǒng)，重塑病理狀態(tài)下已經(jīng)形成的腦皮質(zhì)模式，從而減輕患者的疼痛。

我國唐朝正等[16]直接將鏡像療法用于肩手綜合征患者的臨床治療。他們在對照組的常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上加入30分鐘動(dòng)作觀察訓(xùn)練，得到了肩手綜合征患者的疼痛和運(yùn)動(dòng)都明顯改善的結(jié)論。近年來國外學(xué)者主要致力于研究鏡像療法對復(fù)雜性區(qū)域性疼痛的療效，Cacchio等[17]研究表明，鏡像療法能顯著減輕Ⅰ型復(fù)雜性區(qū)域性疼痛，增加運(yùn)動(dòng)功能，由此可見鏡像療法可作為治療肩手綜合征患者疼痛治療的研究新方向。

1.4體外沖擊波沖擊波是一種通過物理介質(zhì)傳導(dǎo)的機(jī)械性脈沖壓強(qiáng)波，它是壓力急劇變化的產(chǎn)物，可以在短短幾納秒內(nèi)產(chǎn)生很高的壓力，其作用是通過改善患處的化學(xué)環(huán)境，使組織產(chǎn)生并釋放出抑制疼痛的化學(xué)物質(zhì)，破壞疼痛受體的細(xì)胞膜，促進(jìn)血管擴(kuò)張，增加血液循環(huán)和促進(jìn)組織再生以減輕患處疼痛。鑒于其緩解疼痛的效果顯著，逐漸運(yùn)用于肩手綜合征的治療中。

王剛等[18]將體外沖擊波結(jié)合作業(yè)療法選用放散狀沖擊波，治療后Fugl-Meyer評分、VAS評分均較治療前有改善，但實(shí)驗(yàn)組總有效率為85.71%，明顯優(yōu)于對照組的總有效率61.90%的治療效果；在用其他機(jī)械波治療作為對比方面，李進(jìn)福等[19]在兩組均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，對照組加用體外沖擊波，對照組加用超聲波治療，治療4周后2組Fugl-Meyer評分明顯上升且觀察組高于對照組，證明相較于其他機(jī)械波物理治療方法，體外沖擊波對肩手綜合征患者的治療效果更為顯著。

2 有創(chuàng)性治療

2.1靶向超聲藥物導(dǎo)入靶向超聲藥物導(dǎo)入是指在超聲波治療的同時(shí)利用超聲作用直接將治療藥物穿過完整的皮膚進(jìn)入體內(nèi)而產(chǎn)生局部和全身療效的治療方法。許多專家考慮用超聲導(dǎo)入適當(dāng)?shù)乃幬镏委熂缡志C合征引起的肩部及手部的疼痛。

司徒杏仙等[20]聯(lián)合雙氯芬酸二乙銨乳膠劑與正紅花油作為導(dǎo)入藥物對患側(cè)上肢前臂伸肌群與三角肌處進(jìn)行靶向超聲藥物治療，治療組疼痛的有效率高達(dá)83.3%，明顯高于對照組治療率63.8%，黃紹棟等[21]在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲導(dǎo)入雙氯芬酸，經(jīng)治療后治療組的治療效果明顯優(yōu)于觀察組(P< 0.05)。張園園等[22]學(xué)者研究也得出相似結(jié)論，證明超聲結(jié)合藥物導(dǎo)入治療明顯優(yōu)于單純超聲或藥物外用治療。

2.2穴位注射穴位注射是將藥物注入穴位以防治疾病的一種治療方法，它可將針刺刺激和藥物的性能及其對穴位的滲透作用相結(jié)合，發(fā)揮其綜合效應(yīng)。選穴原則同針刺法，常結(jié)合經(jīng)絡(luò)、穴位按診法以選取陽性反應(yīng)點(diǎn)。

中醫(yī)認(rèn)為肩手綜合征屬于“偏枯”“血痹”“痹癥”等范疇，主要是腦卒中后血瘀、氣滯、脈絡(luò)空虛致使寒邪入侵而導(dǎo)致的經(jīng)絡(luò)、筋脈失去濡養(yǎng)而引發(fā)[23]。因此從脈絡(luò)，穴位著手將對患者肩手綜合征起到明顯治療效果。李強(qiáng)敏[24]選取肩貞、肩髎等穴位注射2 ml紅花注射液，外關(guān)、曲池注射1 ml紅花注射液。經(jīng)治療后，實(shí)驗(yàn)組患者的疼痛、水腫評分，上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力均較對照組獲得更明顯改善。姚磊等[25]也研究證實(shí)中醫(yī)穴位注射治療配合康復(fù)訓(xùn)練能減少肩手綜合征患者肢體疼痛等癥狀，提高其運(yùn)動(dòng)功能。

2.3脊髓電刺激(spinalcordstimulation，SCS) SCS是目前臨床上非常重要的一種侵襲性治療[26]手段，其本質(zhì)屬于神經(jīng)調(diào)控。在臨床應(yīng)用上，主要有經(jīng)皮穿刺電極和外科電極兩種，由于神經(jīng)根進(jìn)入脊髓的位置比神經(jīng)進(jìn)入脊柱的位置要向頭側(cè)高幾個(gè)節(jié)段，因此理想刺激位置要比疼痛所對應(yīng)的脊柱節(jié)段要比疼痛所對應(yīng)的脊柱節(jié)段高。對于上肢的有效刺激需要通過刺激頸段脊髓獲得。SCS這項(xiàng)技術(shù)主要包括，將電極植入到胸段或者頸段脊髓硬膜外的后方與疼痛部位同側(cè)的空間，并且植入位置要能能激發(fā)出感覺異常(通常為酥麻感)，這是治療成功與否的先決條件。Geurts等[27]在一項(xiàng)CRPS-Ⅰ型患者接受SCS治療的回顧性分析指出，在隨訪中，患者得到了的疼痛緩解，與長期隨訪結(jié)果有相關(guān)性。Visnjevac等[28]通過實(shí)驗(yàn)得出結(jié)果，SCS能緩解感知疼痛，明顯改善患者生活質(zhì)量和滿意度評分。

2.4臂叢神經(jīng)阻滯臂叢神經(jīng)阻滯是指將局部麻醉藥注入臂叢神經(jīng)干周圍使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的麻醉方法稱為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。用低濃度利多卡因(0.5%)阻滯患肢的臂叢神經(jīng)可以阻滯其感覺神經(jīng)及交感纖維而不影響運(yùn)動(dòng)纖維，同時(shí)可以阻斷患肢的交感神經(jīng)反射，緩解患肢手臂血管痙攣和血液循環(huán)，促進(jìn)康復(fù)，臂叢神經(jīng)阻滯后患肢止痛時(shí)間一般為2～3天，通常需要阻滯3～5次。謝向東[29]在用低濃度利多卡因(0.5%)作患側(cè)臂叢神經(jīng)阻滯，實(shí)驗(yàn)組VAS結(jié)果較低(P< 0.05)，取得有效改善，且病程短，特別是病程在1個(gè)月呢的患者治療效果好。Nouri等[30]將其應(yīng)用于在一項(xiàng)對SHS患者的回顧性研究中，治療后64%患者疼痛得到明顯改善，48%的患者得到了肩關(guān)節(jié)功能的完全恢復(fù)。

3 總結(jié)與展望

肩手綜合征常見于腦卒中后1～3個(gè)月，發(fā)生率達(dá)到12.5%～70%，從目前的研究來看，通過早期適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療，配合高壓氧治療、肌內(nèi)效貼布、鏡像療法、體外沖擊波、靶向超聲藥物導(dǎo)入、穴位注射、脊髓電刺激、臂叢神經(jīng)阻滯等特殊治療手段可以提高肩手綜合征的治療效果。

在未來的研究中，關(guān)于如何降低腦卒中后肩手綜合征的發(fā)病率、如何預(yù)防等方面值得我們更廣泛、更深入的研究，在臨床方面，從發(fā)病的早期入手、綜合智能地應(yīng)用各種康復(fù)治療措施來達(dá)到更好的治療效果，同時(shí)對新出現(xiàn)的治療方法保持高度關(guān)注，將其應(yīng)用于肩手綜合征的治療中。

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