劉艷民，曾 靜，范建高

2017亞太地區(qū)非酒精性脂肪性肝病指南簡介

劉艷民，曾 靜，范建高

非酒精性脂肪性肝??；診斷；治療；指南

自2007年亞太地區(qū)非酒精性脂肪肝?。∟AFLD）工作組出版NAFLD評估與管理指南[1]以來，人們對NAFLD臨床特征和自然史的了解不斷加深，NAFLD的診斷、評估和治療措施也進(jìn)展迅速。因此有必要根據(jù)新的證據(jù)及時更新原版指南。在胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志基金會的支持下，亞太地區(qū)NAFLD工作組成員對特定的興趣領(lǐng)域內(nèi)的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，從而為NAFLD患者的臨床評估和管理的諸多方面提出專家推薦意見。然后通過面對面的會議和電子郵件通信對其內(nèi)容進(jìn)行充分討論。本刊執(zhí)行總編輯范建高教授作為大陸惟一專家應(yīng)邀參與了2007年版指南的制定和解讀，并且參與了2017年版指南部分章節(jié)的編寫。

新版指南遵循GRADE方法，證據(jù)和建議的最終評級由各位專家投票決定。新版指南涵蓋了NAFLD管理的各個方面，包括診斷、篩查、評估和治療[2，3]。雖然大多數(shù)證據(jù)來自被鑒定為有代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn)并排除了其他肝臟疾病的成年人的研究，新版指南涉及兒童青少年以及慢性病毒性肝炎等特殊人群NAFLD的診斷與治療。與10年前的指南相比，新版指南內(nèi)容極其豐富，乃至胃腸病學(xué)肝臟病學(xué)雜志將其分成兩篇文章發(fā)表。為了方便讀者，本文將其40條推薦意見翻譯如下?？紤]到中英文表述的差異，我們根據(jù)文獻(xiàn)解讀對推薦意見進(jìn)行了一點(diǎn)潤色和修改。感興趣的讀者還可參考本刊節(jié)譯的其他相關(guān)指南和亞太地區(qū)NAFLD臨床研究的最新研究進(jìn)展，以便更好地開展臨床實(shí)踐[4-7]。

1 工作定義

1.1 NAFLD是由于遺傳易感和營養(yǎng)過剩及其并發(fā)癥（體重超重、腹型肥胖、胰島素抵抗、糖脂代謝紊亂、高血壓等）導(dǎo)致的一種常見的脂肪性肝病。對于NAFLD的嚴(yán)格定義，必須排除過量飲酒史和其他可以導(dǎo)致脂肪肝的疾病。然而，需要認(rèn)識到營養(yǎng)過剩相關(guān)NAFLD與丙型肝炎、乙型肝炎、酒精性肝病和血色病等常見肝病之間的相互作用。（A1）

1.2 NAFLD相關(guān)肝細(xì)胞癌（HCC）在亞洲的患病率正逐漸增加。（B1）

作者單位：200092上海市 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科

2 流行病學(xué)

2.1 NAFLD相關(guān)HCC與肝纖維化的程度直接相關(guān)，但是HCC可以發(fā)生在無肝硬化的NAFLD患者。（C1）

2.2 對于肥胖癥、2型糖尿病等高危人群應(yīng)該篩查NAFLD。（B2）

3 篩查

3.1 B型超聲是篩查NAFLD的有效工具，但是難以發(fā)現(xiàn)輕度肝脂肪變病例。（B1）

3.2 肝臟瞬時彈性成像技術(shù)（FibroScan）也可用于NAFLD的篩查。（B2）

3.3 篩查發(fā)現(xiàn)的NAFLD患者應(yīng)接受生活方式干預(yù)措施的建議和幫助，以降低2型糖尿?。═2DM）和心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。（A1）

3.4 篩查發(fā)現(xiàn)的NAFLD患者應(yīng)評估包括T2DM、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征組分并進(jìn)行相應(yīng)處理。（A1）

3.5 篩查發(fā)現(xiàn)的NAFLD患者應(yīng)評估肝臟疾病的嚴(yán)重程度。（B1）

3.6 對于診斷不明確的NAFLD患者以及可疑并存慢性肝病的NAFLD患者，需要進(jìn)行肝活檢協(xié)助診斷。（B1）

4 評估

4.1 NAFLD活動性評分（NAS）被設(shè)計(jì)用于記錄臨床研究中隨時間發(fā)生的組織學(xué)改變，而不應(yīng)用做診斷工具。相反，歐洲脂肪肝協(xié)作組（FLIP）推薦的肝脂肪變炎癥纖維化積分（SAF）則被設(shè)計(jì)用于診斷NASH。然而至今鮮見NAS和SAF在亞洲NAFLD患者中的研究資料。（B2）

4.2 基于FibroScan的受控衰減參數(shù)（CAP）或基于磁共振的脂肪定量（MRI-PDFF）可以敏感診斷肝脂肪變，可以替代腹部超聲用于脂肪肝的診斷。（B1）

4.3 結(jié)合病史、人體學(xué)和血液化生指標(biāo)等計(jì)算的NAFLD的預(yù)測模型可用于流行病學(xué)研究，但不宜用于NAFLD的臨床診斷。NASH的生物標(biāo)志物仍不能代替肝活檢用于NASH的診斷。（B2）

4.4 NASH的生物標(biāo)志物有高敏感性的臨界值，可被用于減少對肝活檢的需求。當(dāng)前需發(fā)展更好的生物標(biāo)志物或診斷模型。（B2）

4.5 無創(chuàng)性血清學(xué)和影像學(xué)檢查有助于判斷NAFLD患者肝纖維化負(fù)擔(dān)。（A2）

4.6 當(dāng)前亟需找到肝纖維化無創(chuàng)診斷方法的適當(dāng)臨界值，用于區(qū)分肝病并發(fā)癥的危險(xiǎn)度分層。此外，需要進(jìn)一步研究肝纖維化無創(chuàng)診斷方法對于預(yù)后的判斷價值。（C2）

4.7 當(dāng)無創(chuàng)檢查不能確定是否存在肝纖維化時，應(yīng)當(dāng)考慮肝活檢。（B1）

4.8 合并NASH肝硬化的NAFLD患者HCC的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高，應(yīng)每6個月檢查一次B超。（A1）

4.9 血清甲胎蛋白（AFP）在NASH相關(guān)HCC中的診斷價值尚需評估。（C2）

4.10 盡管HCC也可以發(fā)生在非肝硬化的NASH患者中，但其HCC的總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低，單純性非酒精性脂肪肝患者并發(fā)HCC的風(fēng)險(xiǎn)更低。目前對此類人群是否篩查HCC尚無推薦意見。（B2）

4.11 NAFLD患者心血管疾病、慢性腎臟疾病和結(jié)直腸腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高，并與睡眠呼吸暫停綜合征和骨質(zhì)疏松癥有關(guān)。然而至今沒有足夠的前瞻性研究數(shù)據(jù)支持對這些患者進(jìn)行篩查，對此類患者的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評估應(yīng)個體化。（B1）

4.12 亞洲NAFLD患者是發(fā)生代謝并發(fā)癥的高危人群，對他們來說，干預(yù)治療的成本效益是可以測試的。（C1）

5 治療

5.1 成功的生活方式干預(yù)可以減少肝臟脂肪含量，逆轉(zhuǎn)NASH的組織學(xué)改變，甚至改善肝纖維化的程度。（A1）

5.2 在干預(yù)生活方式的過程中，為確保患者的積極和持續(xù)參與，一個多學(xué)科的管理團(tuán)隊(duì)非常重要。（B2）

5.3 維生素E（α生育酚，每天800 IU口服）可以改善不伴有糖尿病和無肝硬化的NASH患者血清轉(zhuǎn)氨酶和肝臟組織學(xué)表現(xiàn)，但是在確定推薦該藥用于NASH之前仍需要作進(jìn)一步的研究（注：長期使用該藥有可能增加全因死亡率、增加出血性腦卒中和前列腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)）。（A2）

5.4 吡格列酮目前還不能常規(guī)推薦用于治療NASH，但是可以考慮短期用于合并糖尿病前期或T2DM的NASH患者。使用前需仔細(xì)評估可能的副作用，因?yàn)楣琴|(zhì)疏松、心臟功能衰竭等不良反應(yīng)可能會影響患者的順從性。（B2）

5.5 至今尚末闡明肝硬化患者使用吡格列酮的安全性。因此，肝硬化患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用吡格列酮。（C2）

5.6 不推薦使用己酮可可堿治療NAFLD/NASH。（B2）

5.7 雖然二甲雙胍不能改善NASH患者的肝臟組織學(xué)病變，但其對于NAFLD患者的其他益處很明確。因此，二甲雙胍仍然是T2DM患者一線的抗糖尿病藥物。（A1）

5.8 利拉魯肽（注：人胰高糖素樣肽-1類似物）能減少T2DM患者心血管并發(fā)癥發(fā)病率，并可能改善NASH。在合并T2DM的NAFLD/NASH患者中可考慮使用該藥。然而，在獲得更明確的數(shù)據(jù)之前，不推薦它在無糖尿病的患者中應(yīng)用。（B2)

5.9 至今無足夠證據(jù)支持應(yīng)用二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4抑制劑）治療NASH。（C2）

5.10 奧貝膽酸可以改善NASH和肝纖維化，但在日本人群中觀察到的奧貝膽酸的治療結(jié)果并不一致。該藥可導(dǎo)致皮膚瘙癢，并引起血液低密度脂蛋白膽固醇增高和高密度脂蛋白膽固醇下降等副作用。除非3期臨床試驗(yàn)有進(jìn)一步的證據(jù)支持，否則不推薦將奧貝膽酸用于合并原發(fā)性膽汁性膽管炎（該藥惟一的適應(yīng)證）以外的NASH患者。（B2）

5.11 n-3多元不飽和脂肪酸可改善血脂并可能減少肝臟脂肪含量，但對NASH的肝臟組織學(xué)改變并無效果。（B2）

5.12 他汀類藥物可以安全用于血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高（注：小于3倍正常值上限）或者肝硬化代償期的NAFLD患者心血管疾病的預(yù)防和治療。（A1）

5.13 推薦針對胃的前腸減肥手術(shù)用于II級肥胖癥患者（亞洲人體質(zhì)量指數(shù)BMI＞32.5 kg/m2），可以改善NASH患者的肝臟組織學(xué)病變并減少遠(yuǎn)期死亡率。雖然減肥手術(shù)在改善肝臟相關(guān)的并發(fā)癥方面的作用尚未得到證實(shí)，但可能通過降低心血管疾病死亡率從而降低全因死亡率。（B1）

5.14 NASH相關(guān)的終末期肝病患者可以進(jìn)行肝臟移植手術(shù)，但在肝移植手術(shù)前后應(yīng)提供生活方式干預(yù)的管理措施，以減少代謝和心血管并發(fā)癥。（B2）

6 特殊人群的管理

6.1 在通過臨床試驗(yàn)獲得更多證據(jù)之前，現(xiàn)階段沒有任何藥物可以推薦用于兒童青少年NAFLD和NASH的治療，目前主要推薦生活方式干預(yù)治療此類特殊人群。（B2）

6.2 慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染患者肝脂肪變常見，后者與其肝外的一些臨床表現(xiàn)（注：糖尿病和代謝綜合征）相關(guān)。并存的肝脂肪變可以促進(jìn)慢性丙型肝炎患者肝纖維化進(jìn)展和HCC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至可能降低干擾素的抗病毒治療效果。（B2）

6.3 慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染患者NAFLD的患病率低于普通人群，并存的代謝綜合癥可能會加速慢性HBV感染患者的肝病的進(jìn)展。（B1）

[1]范建高.亞太地區(qū)非酒精性脂肪性肝病診斷與治療共識簡介.中華肝臟病雜志，2007，15（7）:552-553.

[2]Wong VW，Chan WK，Chitturi S，et al.The Asia-Pacific Working Party on Nonalcoholic Fatty Liver Disease Guidelines 2017 Part 1:Definition，risk factors and assessment.J Gastroenterol Hepatol，2017，Jul 3【ahead of print】.

[3]Chitturi S，Wong VW，Chan WK，et al.The Asia-Pacific Work-ing Party on Nonalcoholic Fatty Liver Disease Guidelines 2017 Part 2:Management and special groups.J Gastroenterol Hepatol，2017 Jul 10[ahead of print].

[4]丁雯瑾，范建高.世界胃腸病組織非酒精性脂肪性肝病診療指南簡介. 實(shí)用肝臟病雜志，2014，17（5）:I-V.

[5]丁雯瑾，范建高.澳大利亞全科醫(yī)生脂肪性肝病實(shí)踐指南簡介.實(shí)用肝臟病雜志，2013，16（6）:568-570.

[6]信豐智，范建高.歐洲非酒精性脂肪性肝病診療指南簡介.實(shí)用肝臟病雜志，2016，19（4）:VII-VIII.

（收稿：2017-08-07）

（本文編輯：范建高）

Brief introduction of The Asia-Pacific Working Party on nonalcoholic fatty liver disease guidelines 2017

Liu Yiming,ZengJing，F(xiàn)an Jiangao.Department of Gastroenterology，XinHua Hospital，JiaoTong University School of Medicine，Shanghai 200092，China.

Nonalcoholic fatty liver disease；Diagnosis；Treatment；Guidelines

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.05.046

劉艷民，女，28歲,醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師。主要從事脂肪肝研究（作者現(xiàn)在鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染病科工作）。E-mail:lym5271986@163.com

范建高，E-mail:fanjiangao@xinhuamed.com.cn