吳 江，范建高

關(guān)注肝病患者肌少癥

吳 江，范建高

肝病；肌少癥；少肌性肥胖；肌肉丟失；營養(yǎng)不良

作者單位：200092上海市 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院消化科

肝病與營養(yǎng)一直是臨床熱點問題。近年來，人們對營養(yǎng)狀況的關(guān)注已不再局限于傳統(tǒng)的評判指標，逐漸重視人體成分組成及其功能在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的變化和不良影響。肌少癥（sarcopenia）與肝病的關(guān)系引人注目。肌少癥亦稱為肌肉衰減綜合征，是指以骨骼肌質(zhì)量減少、肌力下降和肌功能減退為特征的綜合征。該名詞由美國Irwin Rosenberg教授于1988年首先命名，其希臘語的詞根“sarx”意為肌肉，而“penia”意為丟失或減少[1]，原指與年齡增長和老齡化相關(guān)的去脂體質(zhì)量減輕，但也繼發(fā)于包括肝病在內(nèi)的疾病人群，并影響患者的生活質(zhì)量和臨床結(jié)局。

1 肝病與肌少癥

眾所周知，肝病患者是營養(yǎng)不良的高發(fā)人群，常表現(xiàn)為乏力和消瘦，提示存在骨骼肌減少和功能減退。依據(jù)文獻報道，約30%～70%肝硬化患者存在肌少癥[2，3]，合并肌少癥者的生存率顯著低于無肌少癥的肝硬化患者[4，5]。另一個值得關(guān)注的現(xiàn)象是肌肉量減少而脂肪組織增多，即少肌性肥胖（sarcopenic obesity），同樣也是肝硬化不良結(jié)局的預(yù)測因子[4]。還有研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥是肝硬化患者顯性和輕微型肝性腦?。℉E）的獨立危險因素，提示肌少癥可能在肝硬化疾病進展中發(fā)揮一定的作用[6]。此外，肝細胞癌（HCC）患者也有較高的肌少癥發(fā)生率（22%～70%），并且肌少癥顯著增加肝移植等待期及移植后患者的病死率[7]。

肝硬化和終末期肝病患者發(fā)生肌少癥的確切機制至今尚不明確，多種危險因素可能共同參與其中，最終導(dǎo)致骨骼肌合成與分解的失衡。肌少癥可能的原因包括：（1）肌肉合成底物不足。慢性肝病患者往往存在食欲下降，腹水引起的腹內(nèi)壓升高或醫(yī)源性不合理處方低蛋白飲食等，都可以造成膳食能量和蛋白質(zhì)的攝入不足；胃腸動力不足、小腸細菌過生長以及腸道菌群組成的改變等也會干擾膳食營養(yǎng)素的吸收和利用[8]。此外，肝硬化患者存在能量底物的代謝異常，肝糖原供能減少而糖異生增加，導(dǎo)致蛋白質(zhì)異常消耗[9]；（2）骨骼肌生長受抑制。肌肉生長抑素（myostatin）可抑制肌衛(wèi)星細胞分化增殖及骨骼肌生長。有研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者血清和骨骼肌肌肉生長抑素水平顯著高于對照組[10，11]，發(fā)生機制可能與血氨濃度升高和/或睪酮濃度降低有關(guān)。此外，慢性肝病患者常處于“促炎”狀態(tài)，而炎癥因子如TNF-α和IL-6等與肌少癥的發(fā)生密切相關(guān)[12]。

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是慢性肝病的重要病因，肌少癥與NAFLD的高發(fā)密切相關(guān)[13]。一項橫斷面研究對韓國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查（2008-2011）進行的數(shù)據(jù)分析，1 5132例平均年齡為50.6歲的成年人被納入該項研究，其中肥胖人群（n=4653）肌少癥發(fā)生率高達52.7%；在對年齡、性別、胰島素抵抗（HOMA-IR）、肥胖等因素進行校正后的多元回歸分析顯示，肌少癥與NAFLD發(fā)生獨立相關(guān)[14]。同一研究團隊還發(fā)現(xiàn)NAFLD合并肌少癥者肝纖維化的發(fā)生率顯著增加[14，15]。已知肌少癥與NAFLD存在一些共同的病理生理基礎(chǔ)，如胰島素抵抗、系統(tǒng)性低度炎癥反應(yīng)以及維生素D缺乏等，但依據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果，兩者孰因孰果尚不足以給出確切的結(jié)論。

2 肌少癥的評估

目前，關(guān)于肌少癥尚無國際統(tǒng)一的診斷標準。自2010年以來，歐洲老年肌少癥工作組（European Working Group on Sarcopenia in OlderPeople，EWGSOP）、國際肌少癥工作組和亞洲肌少癥工作組 （Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS）先后發(fā)布了關(guān)于肌少癥的專家共識[16-18]，明確指出對肌少癥的診斷應(yīng)當包括對肌量和肌肉功能的評估[16-18]。EWGSOP和AWGS均認為診斷肌少癥應(yīng)在肌量減少的基礎(chǔ)上，伴有肌力下降和（或）日?；顒庸δ軠p退。

2.1 肌量的評估 估計骨骼肌含量的常用方法包括電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、雙能X線吸收儀（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）和生物電阻抗測量分析（bioelectrical impedance analysis，BIA）等[16，19]。CT 和 MRI可對肌量、肌肉密度及肌肉內(nèi)脂肪組織進行較準確的測量，但測試分析的結(jié)果相對復(fù)雜，僅適用于臨床研究。DXA和BIA的精確度不及前兩種方法，但其操作方便且費用較低，被推薦用于日常臨床實踐[16，18]。患者如存在腹水或水腫時，往往會影響DXA和BIA測量值的準確性。目前，CT和DXA是文獻中研究肝病肌少癥最常用的兩種方法。

肌量減少的判定標準一般為測定值低于正常參考人群2個標準差，如AWGS采用四肢肌量身高指數(shù)（四肢肌量/身高2），對DXA檢測值的評估標準為7.0 kg/m2（男性）和5.4 kg/m2（女性）[18]。CT評估通常對第三腰椎（L3）水平的骨骼肌量進行測量并換算成骨骼肌指數(shù)（骨骼肌量/身高2），肝病相關(guān)研究中常采用的標準為男性小于52.4 cm/m2，女性小于38.5 cm/m2[20]。

2.2 肌力的評估 肌力的評估方法主要包括握力測試、膝蓋彎曲/伸展檢測和最大呼氣流量測定等[19]，其中以握力測試最為常用。握力可以反映手部和前臂的力量。研究顯示手部握力與下肢肌肉力量相關(guān)，而且低握力比低肌量能更好地預(yù)測患者的臨床不良結(jié)局[21]。在測試時，受試者用優(yōu)勢手自然下垂握住握力器用最大力氣握兩次，取平均值。AWGS共識中定義的男性和女性的手部握力閾值分別為26 kg和 18 kg[18]。

2.3 日?；顒庸δ艿脑u估 日?；顒庸δ茉u估方法包括日常步速評估、6 min步行試驗、站立步行試驗和簡易機體功能評估法（short physical performance battery，SPPB）等[16，18，19]。6 米日常步速評估是科學研究和臨床實踐常用的檢測項目，要求受試者以平素正常步速行走6米的直線距離，連續(xù)3次取平均值。EWGSOP和AWGS均以步速低于0.8 m/s作為評價日?；顒幽芰p退的閾值[16，18]。

3 肌少癥的干預(yù)策略

肌少癥與患者的不良結(jié)局相關(guān)，而增加肌肉含量則可能有助于降低肝病患者的死亡率[22]。肌少癥的有效干預(yù)依賴于綜合性治療措施，主要包括去除病因和誘因、營養(yǎng)支持、增加運動以及藥物治療等方法。

2015年發(fā)布的《肌肉衰減綜合征營養(yǎng)與運動干預(yù)中國專家共識》提議，對于肌少癥患者應(yīng)保證足量的膳食蛋白質(zhì)（1.2～1.5 g·kg-1，其中優(yōu)質(zhì)蛋白占50%）、增加富含支鏈氨基酸（BCAA）、n-3多不飽和脂肪酸、維生素D和抗氧化營養(yǎng)素的食物攝入[23]。歐洲營養(yǎng)與代謝學會（ESPEN）在其肝病指南中明確推薦，酒精性肝炎、肝硬化、肝移植和圍手術(shù)期肝病患者每日能量攝入應(yīng)達35～40 kcal·kg-1，蛋白質(zhì)為1.2～1.5 g·kg-1[24]。肝硬化患者往往存在能量和蛋白質(zhì)的攝入不足，可以通過改進飲食方案、增加口服或腸內(nèi)營養(yǎng)以及腸外營養(yǎng)來進行調(diào)整。有薈萃分析顯示口服營養(yǎng)補充可降低肝硬化患者的死亡率[25]。營養(yǎng)成分中的BCAA不僅是肌肉的能量來源，還可以通過激活mTOR通路刺激肌肉蛋白合成，因此最為引人關(guān)注。一項小樣本的臨床試驗研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者骨骼肌mTOR通路受損、自噬增加，口服富含亮氨酸的BCAA制劑后可逆轉(zhuǎn)上述改變，并減輕肌肉分解[11]。還有研究者考慮通過加餐來減輕饑餓導(dǎo)致的蛋白質(zhì)分解，結(jié)果顯示夜間加餐（late evening snack）可改善肝硬化患者的氮平衡[26]。另一項在接受射頻消融治療的肝細胞癌患者中開展的研究發(fā)現(xiàn)，同樣是補充含BCAA的制劑，夜間加餐比起晨間加餐可以更好地改善患者的肝功能指標和Child-Pugh評分[27]。由此可見，肝病肌少癥患者的營養(yǎng)干預(yù)需要綜合考慮膳食的質(zhì)和量以及給予的時機。

抗阻運動和有氧運動都可增加患者骨骼肌的質(zhì)量和功能，結(jié)合營養(yǎng)支持治療則效果更佳。《肌肉衰減綜合征營養(yǎng)與運動干預(yù)中國專家共識》推薦，每天進行累計40～60 min的中-高強度運動，其中抗阻運動20～30 min，每周大于3天[23]。這一方案主要針對一般的肌少癥人群，在肝病患者中的適用性仍有待商榷。研究顯示，飲食聯(lián)合運動干預(yù)有助于改善超體質(zhì)量的NAFLD患者的糖脂代謝指標[28]。Child-Pugh A級肝硬化患者在接受中等強度運動訓(xùn)練聯(lián)合補充亮氨酸口服12周后，6 min步行距離、大腿圍及生活質(zhì)量評分均有顯著提高[29]。值得注意的是，對于肝硬化和終末期肝病患者而言，運動不足和能量-蛋白質(zhì)攝入不足往往同時存在[30-32]，而中高強度的運動可能引起這些患者門靜脈壓力升高，并增加能量消耗，從而進一步加重蛋白質(zhì)的分解代謝。因此，在制定干預(yù)計劃之前，應(yīng)對患者進行營養(yǎng)指標和運動能力的綜合評估。睪酮、生長激素或降氨藥物治療等的療效都不確切，另有一些分子靶向治療的藥物如mysotatin拮抗劑等還處于臨床前期。因此，藥物治療的安全性和有效性還有待更多設(shè)計良好的臨床研究來驗證。

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（收稿：2017-06-30）

（本文編輯：陳從新）

Sarcopenia:a new focus in liver disease

Wu Jiang，F(xiàn)an Jiangao. Department of Clinical Nutrition，Department ofGastroenterology，Xinhua HospitalAffiliated to ShanghaiJiaoTong University SchoolofMedicine，Shanghai 200092，China

Liver disease；Sarcopenia；Muscle loss；Sarcopenic obesity；Malnutrition

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.05.002

吳江，女，40歲，醫(yī)學博士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。E-mail:wujiang@xinhuamed.com.cn

范建高,E-mail:fattyliver2004@126.com