古 川，徐小元

肝硬化上消化道出血處理研究進(jìn)展*

古 川，徐小元

肝硬化；上消化道出血；治療

食管胃靜脈曲張（gastroesophageal varices，GOV）是肝硬化常見并發(fā)癥，約見于50%肝硬化患者。食管胃靜脈曲張出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）的年發(fā)生率為5%～15%，即便應(yīng)用了當(dāng)前推薦的治療，患者6周內(nèi)病死率仍高達(dá)15%～20%。在急性EVB最初5天內(nèi)，死亡原因主要是失血性休克，在接下來的6周，死亡原因則主要是多器官功能障礙[1]。

1 藥物治療

急性EVB的早期治療主要為糾正低血容量性休克、防止胃腸道出血等相關(guān)并發(fā)癥、控制局部出血。對于出血量小者可在普通病房觀察，而對于出血量大者，在有條件的情況下可入住重癥監(jiān)護(hù)室。在補(bǔ)充血容量時(shí)，應(yīng)避免僅用鹽溶液，以避免引起腹水加重或血管外液體蓄積。在輸血時(shí)，應(yīng)使用限制性輸血策略，將血紅蛋白維持在60～70 g/L以上即可。過度輸注紅細(xì)胞可導(dǎo)致肝靜脈壓力梯度（HVPG）增高，并使Child-Pugh A/B級患者再出血率升高[2，3]。此外，應(yīng)將患者收縮壓維持在100 mmHg左右，收縮壓過低將導(dǎo)致急性腎損傷等并發(fā)癥，而過高則會增加門靜脈壓力，導(dǎo)致再出血風(fēng)險(xiǎn)增加。有效血容量補(bǔ)足的指征：（1）收縮壓 90～120 mmHg；（2）脈搏＜100 次 /分；（3）尿量＞17 ml/h；（4）臨床表現(xiàn)為神志清楚/好轉(zhuǎn)，無脫水貌[3]。

作者單位：100034北京市 北京大學(xué)第一醫(yī)院（古川，徐小元）；2.葛蘭素史克（中國）投資有限公司（古川）

在急性出血期間，不應(yīng)使用非選擇性β受體阻滯劑，而應(yīng)盡早使用其他降低門靜脈壓力的藥物，包括血管加壓素及其類似物或生長抑素及其類似物。特利加壓素是血管加壓素類似物，通過直接作用于腸系膜血管V1受體發(fā)揮作用，相比于血管加壓素，其半衰期更長，無需持續(xù)給藥，5天內(nèi)控制出血率為67%，在多個(gè)指南中均推薦作為一線用藥[3]。由于垂體后葉素作用有限、副作用多，其應(yīng)用有減少趨勢。生長抑素及其類似物也可作為首選，其控制出血的作用與特利加壓素類似。若單用一類藥物控制出血失敗，可將特利加壓素與生長抑素或它們的類似物聯(lián)合應(yīng)用。

通常，由于EVB患者基礎(chǔ)狀況較差，且存在胃食管黏膜水腫、屏障功能下降，約20%左右的患者在48小時(shí)內(nèi)發(fā)生感染，未控制的感染與早期再出血率和病死率升高均相關(guān)。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示，預(yù)防性使用抗生素可減少21%總體病死率和47%再出血率，并減少平均住院時(shí)間1.91天[4]。因此，多個(gè)指南均建議短期內(nèi)預(yù)防性使用抗生素治療，如頭孢類或喹諾酮類藥物，療程通常為5～7天。

目前，尚無證據(jù)表明質(zhì)子泵抑制劑可降低急性EVB患者的病死率或再出血發(fā)生率，但對于行內(nèi)鏡下套扎（endoscopic variceal ligation，EVL）治療的患者，質(zhì)子泵抑制劑可能通過加速潰瘍面愈合而減少再出血的發(fā)生。對于局部應(yīng)用凝血酶、去甲腎上腺素8 mg/冰鹽水100 ml、云南白藥及靜脈應(yīng)用血凝酶、凝血酶原復(fù)合物、維生素K1等藥物亦缺乏足夠的證據(jù)表明值得應(yīng)用，因此應(yīng)避免濫用[3]。

2 內(nèi)鏡治療

內(nèi)鏡治療是止血的有效措施，有條件者應(yīng)盡快進(jìn)行EVL或硬化劑注射治療（endoscopic injection sclerotherapy，EIS），而自膨式食管支架置入術(shù)則尚需更多經(jīng)驗(yàn)。通常，在行EVL時(shí)使用六環(huán)套扎器，在首次套扎后間隔2～4周可行第2次套扎或EIS治療，直至靜脈曲張消失或基本消失。在行EIS治療時(shí)，使用聚桂醇、5%魚肝油酸鈉，在首次EIS后間隔1～2周進(jìn)行下一次EIS，直至靜脈曲張消失或基本消失。在內(nèi)鏡治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)使用血管活性藥物治療可進(jìn)一步提高止血率、降低再出血率。對于大量嘔血的患者，有條件時(shí)應(yīng)考慮氣管插管以保護(hù)氣道、防止誤吸，并及時(shí)入住ICU。

3 三腔二囊管壓迫止血

三腔二囊管壓迫能使80%～90%患者出血得到控制，但其痛苦較大，且再出血率高達(dá)50%以上，因此通常作為藥物治療無效、且無條件行內(nèi)鏡治療的挽救治療，或作為藥物治療失敗、擬進(jìn)一步行內(nèi)鏡治療或TIPS治療前的過渡治療。

4 TIPS/外科手術(shù)

TIPS的止血率可高達(dá)90%～95%，但由于肝性腦病的發(fā)生，其病死率較高，因此僅作為二線治療。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，在血管活性藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療的基礎(chǔ)上，早期（72小時(shí)內(nèi)）聯(lián)合TIPS治療可進(jìn)一步降低再出血率和病死率，且并未顯著增加嚴(yán)重不良事件[5]。因此，對于Child B級或評分＜12分的Child C級患者，在啟動(dòng)內(nèi)鏡或藥物治療72小時(shí)內(nèi)（最好24小時(shí)內(nèi)）可考慮行早期TIPS治療[6]。如上述治療均無效，對于Child-Pugh A/B級患者可根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院綜合水平考慮外科手術(shù)，對于Child-Pugh C級患者應(yīng)優(yōu)先進(jìn)入肝移植等待名單[7]。

隨著對疾病理解的加深和新治療方法的開發(fā)應(yīng)用，急性EVB患者的預(yù)后較過去改善，但其再出血率和病死率仍然居高不下。急性EVB患者往往情況緊急、病情復(fù)雜，如何根據(jù)患者特征盡可能個(gè)體化地選擇治療方法仍然值得探討。一系列的預(yù)防措施可顯著減少EVB的發(fā)生，因此一級預(yù)防、二級預(yù)防和原發(fā)病的治療也十分重要。

[1]Fortune B，Garcia-Tsao G.Current management strategies for acute esophagealvariceal hemorrhage.Curr Hepatol Rep，2014，13:35-42.

[2]Villanueva C，Colomo A，Bosch A，et al.Transfusion strategies foracute uppergastrointestinalbleeding.N EnglJMed，2013，368（1）:11-21.

[3]中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、消化病學(xué)分會、內(nèi)鏡學(xué)分會.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南.實(shí)用肝臟病雜志，2016，19（5）：Ⅰ-ⅩⅤⅠ.

[4]Chavez-Tapia NC，Barrientos-Gutierrez T，Tellez-Avila F，et al.Meta-analysis:antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with uppergastrointestinalbleedingan updated Cochranereview.Aliment Pharmacol Ther，2011，34:509-518.

[5]Garci’a-Paga’n JC，Caca K，Bureau C，et al.Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding.N Engl J Med，2010，362:2370-2379.

[6]deFranchisR，BavenoVI，F(xiàn)aculty.Expandingconsensusin portal hypertension:report of the Baveno VI Consensus Workshop:stratifying risk and individualizing care for portal hypertension.J Hepatol，2015，63:743-752.

[7]李敏然，徐小元.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治研究. 中華肝臟病雜志，2015，23（4）:247-249.

（收稿：2017-02-05）

（本文編輯：陳從新）

Management of upper gastrointestinal hemorrhage in liver cirrhosis

Gu Chuan，Xu Xiaoyuan.Department of Infectious Disease.First Hospital.Peking University，Beijing，100000

Liver cirrhosis；Upper gastrointestinal hemorrhage；Management

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.05.005

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（編號：81373056）；北京市科技計(jì)劃課題任務(wù)書（課題編號：D161100002716003）

古川，男，27歲，醫(yī)學(xué)碩士。主要從事肝病方面研究工作。E-mail：aswindcc@126.com

徐小元，E-mail：xiaoyuanxu6@163.com