楊 慧，呂榮德

慢性乙型肝炎肝衰竭并發(fā)急性橫紋肌溶解綜合征患者1例護(hù)理體會(huì)

楊 慧，呂榮德

慢性肝衰竭；橫紋肌溶解綜合征；護(hù)理

橫紋肌溶解綜合征（rhabdomyolysis，RM）是指由多種原因?qū)е聫V泛橫紋肌肌纖維壞死，細(xì)胞膜受損，短時(shí)間內(nèi)釋放大量的肌酸激酶（CK）、肌紅蛋白（Mb）和乳酸脫氫酶（LDH）等代謝產(chǎn)物進(jìn)入血循環(huán)的一組臨床綜合征[1~3]。我科于2016年6月收治1例慢性乙型肝炎肝衰竭并發(fā)RM患者，雖經(jīng)122天的內(nèi)科綜合治療和護(hù)理，患者仍因ARF而死亡。現(xiàn)將對(duì)該患者的治療和護(hù)理要點(diǎn)分析、報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，48歲。因”反復(fù)乏力、納差15年，加重伴腹脹、尿黃半月”于2016年6月22日收住我科。發(fā)現(xiàn)有慢性HBV攜帶15年，肝硬化4年。本次發(fā)病后在外院住院診斷“慢性肝衰竭，乙型肝炎肝硬化”，給予護(hù)肝、降酶、利尿治療7天轉(zhuǎn)入我院。2013年夏患“急性心肌梗塞”，好轉(zhuǎn)后一直口服阿司匹林和辛伐他汀。體檢：皮膚鞏膜重度黃染，心肺聽診無異常發(fā)現(xiàn)，脾肋下3 cm，質(zhì)中等，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢水腫。輔助檢查：HBsAg陽性，INR 1.86，總膽紅素（TBIL）372 mol/L，直接膽紅素（DBIL）293 mol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）2013 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）1142 U/L，白蛋白（ALB） 26 g/L。腹部CT平掃提示肝硬化、脾腫大、門靜脈高壓、腹腔積液。診斷“慢性乙型肝炎肝衰竭”，給予抗感染、輸血制品、抗病毒等治療。6月23日，患者訴乏力較前明顯加重，雙下肢疼痛明顯，解紅棕色尿。查體：四肢肌肉壓痛，雙上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力2級(jí)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。查血肌紅蛋白200000 ng/ml，肌酸激酶 3776 U/L，肌酸激酶同工酶為26 U/L，肌鈣蛋白 0.03 ng/ml，血鉀 3.8 mmol/L，肌酐153 μmol/L。尿隱血強(qiáng)陽性，尿蛋白2+，尿素17.04 mmol/L。結(jié)合入院前一直口服辛伐他汀，診斷“急性橫紋肌溶解綜合征，急性腎功能不全”，立即停服辛伐他汀，給予大量補(bǔ)液、堿化尿液、糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥治療，同時(shí)給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、記錄出入量等一級(jí)護(hù)理措施。多次給予血液透析和血漿置換治療，7月25日，給予臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞輸注。病情稍好轉(zhuǎn)，10月15日，肌痛消失，復(fù)查肌酸激酶同工酶 34.0U/L、肌紅蛋白 320 ng/ml、肌鈣蛋白 0.04 ng/ml，尿素 27.18 mmol/L、肌酐 362 μmol/L，TBIL 223.9 μmol/L、DBIL 143.3 μmol/L、ALB 28.8 g/L、ALT 240.5 U/L、AST 118.7 U/L，患者上下肢肌力恢復(fù)至4級(jí)。但患者腎功能仍進(jìn)行性下降，并進(jìn)展為腎功能衰竭。家屬放棄治療、出院，電話隨訪，患者出院后3天死亡。

作者單位：230031合肥市 解放軍第105醫(yī)院感染病科

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 急性腎功能衰竭的護(hù)理 橫紋肌細(xì)胞溶解后，釋放大量肌紅蛋白和多種酶類進(jìn)入外周血液，在腎臟代謝時(shí)形成管型，堵塞腎小管，造成急性腎功能衰竭。

2.1.1 水化療法和堿化尿液的護(hù)理 因出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，引起低血容量血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒，應(yīng)進(jìn)行足量水化療法[13]，可補(bǔ)充血容量、沖刷腎小管，糾正酸中毒及高鉀血癥。由于水化治療輸液量大，輸液時(shí)間久，在為患者穿刺時(shí)，我們選擇了較粗的貴要靜脈留置安全留置針，專人護(hù)理，液體流速控制為400 ml/h。嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，注意患者是否有呼吸困難、咳嗽、咳泡沫痰等急性肺水腫癥狀。在用5%碳酸氫鈉堿化尿液的同時(shí)，每隔2小時(shí)留尿查常規(guī)，保證尿液pH在7.0～8.0之間，防止堿化過度[4，5]。水化治療的同時(shí)詳細(xì)記錄尿液的顏色及量，每小時(shí)清空集尿袋，并與前一次尿液作對(duì)比，若發(fā)現(xiàn)顏色加深，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.2.2 血液濾過的護(hù)理 血液濾過可以清除血液中肌紅蛋白、尿素氮、肌酐等中小分子物質(zhì)，同時(shí)補(bǔ)充與細(xì)胞外成分相似的細(xì)胞外液來實(shí)現(xiàn)重吸收[15]。該患者經(jīng)股靜脈穿刺，置雙腔管行床旁連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）模式，置換液為科室自配，即生理鹽水3000ml加5%葡萄糖500ml、10%葡萄糖酸鈣 40 ml、25%硫酸鎂 3.2 ml、10%氯化鉀 12 ml、5%碳酸氫鈉125 ml，在無菌技術(shù)下注入靜脈營(yíng)養(yǎng)袋。開始治療前，用生理鹽水1000ml加肝素鈉6250 U充分預(yù)沖管路20～30分鐘，再用生理鹽水1000ml沖凈肝素鹽水，排凈氣泡。在血濾過程中要注意：（1）初始血液流速宜慢，從50 ml/min開始，速度漸增，15～20 分鐘后調(diào)至 200 ml/min；（2）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征以及動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓的變化；（3）注意觀察過濾器顏色上下是否均勻，靜脈壺內(nèi)有無血凝塊形成，顏色是否加深。根據(jù)醫(yī)囑，調(diào)整血泵轉(zhuǎn)速及抗凝劑用量，為防止濾器凝血，每隔1小時(shí)，用生理鹽水150ml沖洗濾器；（4）由于患者PT延長(zhǎng)，血小板低，極易發(fā)生出血，在血濾過程中注意觀察患者是否出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，牙齦出血，糞便變黑，股靜脈穿刺點(diǎn)處滲血滲液等表現(xiàn)，以便及時(shí)給予處理。

2.2 血漿置換護(hù)理 血漿置換可以清除與血漿蛋白結(jié)合的親脂性大分子物質(zhì)，如膽紅素、膽汁酸，同時(shí)補(bǔ)充凝血因子、血漿蛋白等必需物質(zhì)，是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的人工肝血液凈化方法。血漿置換一般血漿用量為2000～2500 ml，時(shí)間約需2～3小時(shí)。可能會(huì)出現(xiàn)過敏反應(yīng)、低鈣血癥、低鉀血癥等并發(fā)癥，治療開始前常規(guī)給予5%葡萄糖100ml加10%葡萄糖酸鈣10 ml緩慢靜脈滴注。該患者在結(jié)束治療后，抽血化驗(yàn)提示：血清鈣1.1 mmol/L，而患者無不適，但仍立即給予5%葡萄糖10 ml加10%葡萄糖酸鈣10 ml靜脈注射。在推注過程中速度緩慢，推注時(shí)間控制在至少10分鐘，避免出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀。

2.3 干細(xì)胞移植的護(hù)理 取經(jīng)我院細(xì)胞中心實(shí)驗(yàn)室分離、提純、擴(kuò)增、培養(yǎng)、鑒定獲得的干細(xì)胞，經(jīng)外周靜脈輸注。護(hù)理方面注意：（1）監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓；（2）密切觀測(cè)患者是否出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔血、黑便、性格改變和行為異常等癥狀。由于肝衰竭患者凝血功能差且毛細(xì)血管脆性大，遇發(fā)熱需物理降溫時(shí)，禁用酒精擦浴，以免血管過度擴(kuò)張，加重皮膚黏膜出血，溫水擦浴時(shí)動(dòng)作要輕柔，不宜用力；（3）觀察穿刺處敷料是否清潔干燥、有無滲血滲液。如有，應(yīng)及時(shí)處理。

2.4 感染的預(yù)防和控制 由于患者肝腎功能障礙，細(xì)胞和體液免疫功能差，白細(xì)胞數(shù)降低，極易發(fā)生呼吸道、胃腸道、泌尿道、腹腔、皮膚黏膜等部位的感染。做好感染防控至關(guān)重要。病房每日用紫外線燈照射2次，每次半小時(shí)，物表用500 mg/L有效氯擦拭，每日一次，地面用1000 mg/L有效氯濕拖，早晚各一次。增加翻身拍背次數(shù)，減少肺部感染。每天仔細(xì)詢問患者排便情況。若連續(xù)兩天無排便，應(yīng)給予乳果糖口服或生理鹽水灌腸，避免便秘，誘導(dǎo)細(xì)菌移位，導(dǎo)致腹膜炎及肝性腦病的發(fā)生。

2.5 導(dǎo)管護(hù)理 血液濾過結(jié)束后用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗管腔，再用低分子肝素鈉2ml加生理鹽水0.6 ml注入動(dòng)靜脈端各1.3 ml封管（下次治療前將肝素生理鹽水抽出）。在股靜脈置管期間，每天觀察足部皮膚溫度、色澤，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，對(duì)比雙下肢肢體是否對(duì)稱，防止靜脈血栓形成。在不治療期間，隔天更換貼膜并用碘伏棉球消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，在結(jié)束血漿置換治療后，及時(shí)拔除導(dǎo)管。

2.6 基礎(chǔ)護(hù)理 在RM急性期，囑患者絕對(duì)臥床休息，由護(hù)士及家屬協(xié)助進(jìn)食、洗漱、排便等一切生活護(hù)理，避免肢體活動(dòng)，避免按摩，以減少肌細(xì)胞繼續(xù)損傷及肌肉疼痛。在RM緩解后，由于患者肝功能差，黃疸仍較高，不建議下床活動(dòng)，鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)四肢以減少靜脈血栓的形成。

2.7 心理護(hù)理 慢性肝衰竭患者病程長(zhǎng)，病情遷延反復(fù)，橫紋肌溶解癥發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，兩者合并存在，直接威脅患者生命。加之患者缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，往往極度焦慮、恐懼，甚至喪失信心，此時(shí)護(hù)士應(yīng)積極主動(dòng)和患者溝通，爭(zhēng)取患者配合并列舉一些治療成功患者的病例，增強(qiáng)他們的信心。

3 討論

RM是由多種原因?qū)е碌募膊?，其中最常見的為酒精和藥物濫用，占80%，感染占2.0%～7.1%，他汀類藥僅占0.08。一項(xiàng)研究顯示，應(yīng)用辛伐他汀20 mg、40 mg和80 mg發(fā)生RM 的概率分別為0.02%、0.08%和 0.53%。另一項(xiàng)包含 4 個(gè)大型臨床研究的薈萃分析表明應(yīng)用他汀類藥物常規(guī)劑量治療合并腎臟或肝臟等疾病的患者，發(fā)生RM的風(fēng)險(xiǎn)是其他疾病患者的10倍。他汀類藥物主要在肝臟代謝，肝功能不全時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥或減量應(yīng)用，以免發(fā)生藥物蓄積中毒，或加重肝臟負(fù)擔(dān)，不利肝臟疾病恢復(fù)。本例患者口服辛伐他汀多年，一直未出現(xiàn)RM，此次在發(fā)生慢性肝衰竭后未及時(shí)停藥，造成RM的發(fā)生，應(yīng)引起注意。

橫紋肌溶解的救治關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早處理。因此，在護(hù)理工作中，應(yīng)注意觀察患者是否出現(xiàn)進(jìn)行性肌力下降，肌肉疼痛，排棕色尿等癥狀，是否有血和尿肌紅蛋白、肌酸激酶升高。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)第一時(shí)間給予救治和護(hù)理。慢性肝衰竭也是臨床危重癥，常規(guī)內(nèi)科治療效果差，血漿置換聯(lián)合間充質(zhì)干細(xì)胞移植成為目前治療肝衰竭的重要方法[7]。各類型肝衰竭合并橫紋肌溶解癥相關(guān)報(bào)道很罕見，一旦發(fā)生，病情兇險(xiǎn)，生存機(jī)會(huì)小。

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（收稿：2016-11-01）

（本文編輯：陳宗炳）

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.05.042

楊慧，女，32歲，大學(xué)本科，護(hù)師。從事傳染病臨床護(hù)理工作。E-mail:443277062@qq.com

呂榮德，E-mail:2965132875@qq.com