郝鳳儀，張道龍

(1.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院精神科，重慶 400016；2.美國伊利諾伊大學精神醫(yī)學系，芝加哥 IL 60612

雙相及相關障礙的核心特征與治療

郝鳳儀1，張道龍2*

(1.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院精神科，重慶 400016；2.美國伊利諾伊大學精神醫(yī)學系，芝加哥 IL 60612

《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第5版)》(DSM-5)將雙相及相關障礙從心境障礙中獨立出來，與抑郁障礙分為兩章。雙相障礙是一類受遺傳因素影響較大的精神障礙，其代表性疾病是雙相I型障礙、雙相Ⅱ型障礙和環(huán)性心境障礙。躁狂發(fā)作是雙相I型障礙診斷的必要條件，且不再要求個體必須有重性抑郁發(fā)作史。雙相Ⅱ型障礙需有輕躁狂發(fā)作和重性抑郁發(fā)作史。環(huán)性心境障礙從開始發(fā)病，至少有半數(shù)時間經(jīng)歷多次輕躁狂期和抑郁期，但未符合輕躁狂發(fā)作或重性抑郁發(fā)作的診斷標準。雙相及相關障礙的治療方法包括心境穩(wěn)定劑治療、心理咨詢、電休克治療等。

雙相及相關障礙；雙相I型障礙；雙相Ⅱ型障礙；環(huán)性心境障礙；臨床表現(xiàn)；治療建議

雙相障礙屬于過去的心境障礙，在DSM-5中，將雙相障礙與抑郁障礙分開列為獨立且相鄰的兩章。雙相障礙受遺傳影響大，患病率與精神分裂癥相當(0.5%～1%)，女性患者多于男性，超過半數(shù)的雙相障礙患者伴有物質使用障礙。

1 雙相I型障礙[1-2]

1.1 核心特征

至少有一次躁狂發(fā)作，是診斷雙相I型障礙的必要條件，無論是否存在抑郁。躁狂發(fā)作是指有3項(若心境僅僅是易激惹，則需4項)或更多的下述癥狀，且持續(xù)至少7天：①自我膨脹或夸大；②睡覺需求減少，如每日睡眠3小時以內(nèi)；③比平時說話速度更快，且難以停止；④思維奔逸；⑤注意力隨境轉移；⑥同時做多件事情，但每件都做得不夠好；⑦經(jīng)常從事不計后果的危險行為。此障礙引起有臨床意義的痛苦或嚴重的功能損害。

1.2 風險因素

家族史是雙相障礙最強的風險因素，需了解個體的一級親屬中是否有此類障礙。雙相I型障礙和雙相II型障礙患者成年親屬的患病風險約比普通人群高10倍。

1.3 治療

1.3.1 藥物治療

心境穩(wěn)定劑是雙相障礙的首選治療，包括鋰鹽、抗癲癇藥物，如丙戊酸鈉、卡馬西平、拉莫三嗪。根據(jù)患者的具體情況確定藥物的優(yōu)選方案。

1.3.2 心理咨詢

雙相障礙患者難以處理家庭、戀愛、婚姻以及職場中的人際關系，當經(jīng)歷生活應激事件時容易復發(fā)。個體咨詢的內(nèi)容包括但不限于：運用人際關系療法(Interpersonal psychotherapy, IPT)教授患者應對人際關系問題和生活壓力的技能，從而預防雙相障礙的復發(fā)。家庭治療可以從精神衛(wèi)生教育的角度，幫助患者及其家人，將家庭變成良好的支持系統(tǒng)。認知行為療法(Cognitive behavioral therapy，CBT)可以幫助患者調整對生活的認知，建立新的、適度的生活目標，這些目標不宜經(jīng)常變化，以免增加患者的壓力。

值得注意的是，躁狂發(fā)作期間心理咨詢效果有限，需要先借助藥物去除癥狀之后再進行。

1.3.3 電休克治療(Electroconvulsive therapy，ECT)

通常每周2～3次，一般6～12次為一個療程，觀察患者的治療反應。ECT必須在患者接受藥物治療無效的情況下進行，且經(jīng)ECT癥狀消失后，還需使用藥物進行維持治療。

2 雙相II型障礙[1-2]

2.1 核心特征

至少有一次輕躁狂發(fā)作和一次重性抑郁障礙。

輕躁狂發(fā)作的癥狀表現(xiàn)與躁狂發(fā)作相同，但持續(xù)至少4天，且程度相對較輕，對功能有一定程度的損害但不像躁狂那樣嚴重。輕躁狂一般不需要住院治療，患者也很少主動求醫(yī)。

重性抑郁發(fā)作是指持續(xù)至少2周，有5項或更多的下述癥狀，至少其中1項是抑郁心境或興趣喪失：①抑郁心境；②喪失興趣或愉悅感；③體重減輕或增加；④失眠或睡眠過多；⑤精神運動性激越或遲滯；⑥精力不足；⑦無價值感；⑧注意力不能集中；⑨有自殺觀念。

2.2 風險因素

參見雙相I型障礙的風險因素。

此外，產(chǎn)后容易出現(xiàn)雙相II型障礙，懷孕生產(chǎn)只是誘發(fā)因素，但產(chǎn)后需要積極跟進患者的病情。

2.3 治療

與雙相I型障礙的治療基本相同，不同之處是：由于患者有重性抑郁發(fā)作，因此，需要增加抗抑郁治療。值得注意的是，重性抑郁發(fā)作期間心理咨詢效果欠佳，需要先借助藥物去除癥狀之后再進行。

3 環(huán)性心境障礙[1-2]

3.1 核心特征

環(huán)性心境障礙實際上就是輕度形式的雙相障礙或“小雙相障礙”，是指在至少2年(兒童和青少年為至少1年)的大部分時間內(nèi)，上限達不到躁狂的程度，下限達不到重性抑郁的程度，即癥狀在輕躁狂和抑郁之間變來變?nèi)?，且個體不能連續(xù)2個月沒有癥狀。若不及時治療，半數(shù)以上的患者會發(fā)展為雙相I型障礙或雙相II型障礙。

3.2 風險因素

參見雙相I型障礙的風險因素。

3.3 治療

參見雙相I型障礙和雙相II障礙的治療。由于環(huán)性心境障礙是慢性疾病，因而藥物治療的起效以及癥狀穩(wěn)定較慢，通常需要3～4個月。

對于環(huán)性心境障礙的心理咨詢重在預防，在輕躁狂期間應該勸說患者不要從事過多行為，在抑郁期間應該鼓勵患者積極服藥、配合治療。

4 問 答[1,3]

Q1：如何鑒別特定的、其他特定的與未特定的雙相及相關障礙？

A1：當患者表現(xiàn)符合雙相及相關障礙中任一種特定障礙的診斷標準，可以進行診斷；當醫(yī)生高度懷疑患者是雙相障礙，但不能完全符合雙相及相關障礙中任一種障礙的診斷標準(如條目不夠多或病程不夠長)，可給予其他特定的雙相及相關障礙診斷；當醫(yī)生沒有足夠的證據(jù)去確定患者屬于哪一種雙相障礙，或者在急診室里沒有足夠的時間收集更多的信息，此時，先給予未特定的雙相及相關障礙的診斷，轉到病房后或在其他情況下再行判斷。

此外，在鑒別診斷時還需要警惕的是，患者使用藥物或某種物質之后出現(xiàn)躁狂，如果停用后躁狂消失，那么此患者并非雙相障礙，而是物質/藥物所致的雙相障礙。如果停用后躁狂仍然存在，那么則為雙相障礙。

Q2：與DSM-Ⅳ相比，DSM-5中躁狂發(fā)作的診斷標準A出現(xiàn)了一個明顯的變化，強調異常的、持續(xù)的活動增多或精力旺盛，這一診斷條目該如何理解？

A2：這一診斷條目指的仍然是活動增多，與之前版本相比，并沒有絕對的差別。DSM-Ⅳ和DSM-5最大的區(qū)別在于雙相Ⅱ型障礙，過去認為雙相Ⅱ型障礙基本沒有功能損害，而在DSM-5中增加了功能損害的診斷條目?？梢?，所有的精神障礙都有功能損害，只是損害的程度不同。

Q3：為了全面地理解和解決患者的問題，ICD-10強調概括臨床診斷時需要多少診斷就給予多少診斷。DSM-5在診斷中遵循的原則與ICD-10是否有區(qū)別？

A3：第一，ICD-10相當于DSM-Ⅳ，而ICD-11則相當于現(xiàn)在使用的DSM-5。第二，這種觀點實際上是對ICD-10的誤解。如果患者確實是共病，那么符合多少種疾病就給予多少個診斷，ICD-10、ICD-11、DSM-Ⅳ和DSM-5都是遵循這樣的原則。然而，診斷疾病還有一個衡量權重的原則。例如，患者不能在被診斷為品行障礙的同時又被診斷為反社會型人格障礙，因為反社會型人格障礙比品行障礙更嚴重。但是，這個權重原則不能簡單地、機械地理解為只診斷較重的疾病，不診斷較輕的疾病。例如，患者可以同時被診斷為持續(xù)性抑郁障礙和重性抑郁障礙，這兩者可以共病。因為持續(xù)性抑郁障礙指的是慢性的持續(xù)存在的癥狀，期間有數(shù)次達到了重性抑郁發(fā)作的程度，臨床工作者可以同時記錄這兩種診斷。

Q4：對于多發(fā)性硬化癥所致的雙相障礙，除了治療軀體疾病以外還需要治療雙相障礙嗎？

A4：正確！多發(fā)性硬化癥所致的雙相障礙比較少見，它引起的抑郁障礙和神經(jīng)認知障礙較多。此時，當然需要治療基礎疾病，即多發(fā)性硬化癥，同時治療引起的相應疾病，如雙相障礙、抑郁障礙等。

Q5：雙相障礙與物質相關及成癮障礙會共病，焦慮障礙也容易與物質相關及成癮障礙共病，患者使用物質是為了減少煩燥嗎？

A5：是的。雙相障礙是心境不穩(wěn)定；焦慮障礙是整天緊張、擔心，如東方人社交焦慮較多，常借助酒精使自己更加外向健談。這兩類患者都樂于飲酒，因為酒精能夠起到暫時的放松或麻木作用，在短時間內(nèi)緩解痛苦的情緒。但長期大量酗酒不利于情緒的穩(wěn)定與健康。

Q6：DSM-5里寫到雙相Ⅰ型障礙的患者社會功能嚴重受損的達30%，雙相Ⅱ型障礙的患者中15%存在持續(xù)性的失調，1/3雙相Ⅱ型障礙患者有自殺企圖。究竟是雙相Ⅰ型障礙嚴重，還是雙相Ⅱ型障礙嚴重呢？

A6：一般來講，躁狂的發(fā)作及治療周期短，發(fā)作期間自我感覺良好，自殺企圖少，對整體功能損害較??；而在抑郁狀態(tài)下則有明顯的活動或興趣減退、反復的自殺企圖，功能更易受損、更容易覺察，如夸大妄想、不計后果的投資、賭博在雙相I型躁狂發(fā)作中更為常見，也是功能受損的表現(xiàn)。但雙相I型患者在抑郁狀態(tài)下同樣也有較高的自殺風險。而雙相Ⅱ型患者可能不會將輕躁狂發(fā)作視為病態(tài)或不利，功能損害主要來自重性抑郁發(fā)作。該障礙的重性抑郁發(fā)作更頻繁，且持續(xù)時間更長，自殺企圖更顯著。

Q7：焦慮障礙常被誤診為雙相障礙。兩種障礙的情緒煩躁、激越，該如何區(qū)分呢？

A7：躁狂是結論，是病名。激越是一組癥狀，表現(xiàn)為言語動作增多、坐立不安，缺乏目的性，它不是疾病名稱。診斷精神障礙要先看概貌，再看癥狀。焦慮也可伴隨激越癥狀，但焦慮患者的坐立不安常有心理原因，例如擔心家庭狀況、擔心個人前途、擔心重大疾病等，同時有情緒上的緊張煩躁。雙相障礙背景下的激越，往往是沖動、不計后果的，如瘋狂購物、危險駕駛、濫交等；雙相障礙的心境可在短時間內(nèi)發(fā)生快速變化，如在欣快、煩悶和易激惹之間變化。

[1] 美國精神醫(yī)學學會. 精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊[M]. 5版. 張道龍, 劉春宇, 張小梅, 等譯. 北京: 北京大學出版社, 2015: 119-137, 137-148.

[2] 邁克爾·弗斯特. DSM-5鑒別診斷手冊[M]. 張小梅, 張道龍, 譯. 北京: 北京大學出版社, 2015: 136-140.

[3] 美國精神醫(yī)學學會. 理解DSM-5精神障礙[M]. 夏雅俐, 張道龍, 譯. 北京: 北京大學出版社, 2016: 40-52.

(本文編輯：陳 霞)

Core symptoms and treatments of bipolar and related disorders

HaoFengyi1,ZhangDaolong2*

(1.DepartmentofPsychiatry,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China; 2.DepartmentofPsychiatry,UniversityofIllinoisatChicago,Chicago,IL60612,USA*Correspondingauthor:ZhangDaolong,E-mail:dzhang64@yahoo.com)

Bipolar and related disorders are considered separate from the mood disorders in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition (DSM-5). The genetic factors have a big influence on bipolar disease and its representative illnesses are bipolar I disorder, bipolar II disorder and cyclothymic disorder. Bipolar I disorder requires at least one manic episode, and a history of major depressive episodes is no longer necessary. Bipolar II disorder requires the patient experience at least one episode of major depression and hypomania. Cyclothymic disorder is diagnosed in adults who experience both hypomanic and depressive periods for at least two years without ever meeting the criteria for an episode of hypomania, or major depression, with these periods present at least half the time. Psychotherapy, electroconvulsive therapy and psychotropic medication are methods for treating bipolar and related disorders.

Bipolar and related disorders; Bipolar I disorder; Bipolar II disorder; Cyclothymic disorder; Clinical presentation; Treatment recommendations

R395.5

B

10.11886/j.issn.1007-3256.2017.03.022

2017-05-16)

*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com)